趙偉新，馬婕妤，李保林，呂東東

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合無(wú)痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的效果觀察

趙偉新，馬婕妤，李保林，呂東東

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的：探討米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合無(wú)痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的效果。方法：選擇2015年1月－2017年1月在我院治療的稽留流產(chǎn)患者234例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各117例。對(duì)照組給予戊酸雌二醇片（2 mg，tid）聯(lián)合無(wú)痛清宮術(shù)治療，研究組給予米非司酮（100 mg，qd）配伍米索前列醇（600 μg，qd）聯(lián)合無(wú)痛清宮術(shù)治療。觀察兩組宮頸擴(kuò)張效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時(shí)間、丙泊酚用量、1次清宮成功率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時(shí)間、丙泊酚用量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），1次清宮成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組宮頸擴(kuò)張有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合無(wú)痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

稽留流產(chǎn)；無(wú)痛清宮術(shù)；米非司酮；米索前列醇

稽留流產(chǎn)是特殊的流產(chǎn)類型，指在妊娠期間因?yàn)楦鞣N原因胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)死亡仍殘留于宮腔內(nèi)未能及時(shí)排出體外，胎膜組織可能發(fā)生肌化，與子宮壁粘連，纖維組織水腫變性，難以剝離，保守治療效果欠佳[1]。稽留流產(chǎn)治療的原則為早期、有效、完全清除宮腔內(nèi)殘留胚胎組織，清宮術(shù)是常用的治療方式，近年來(lái)為減輕患者的疼痛應(yīng)激，提高患者滿意度，無(wú)痛清宮術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[2]。傳統(tǒng)的治療方法是口服雌激素后行刮宮治療，但一次清宮成功率低，術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。本研究探討米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合無(wú)痛清宮術(shù)對(duì)稽留流產(chǎn)的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月－2017年1月在我院治療的稽留流產(chǎn)患者234例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有不同程度腹痛，B超顯示胚胎停止發(fā)育，符合稽留流產(chǎn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病、心血管疾病者；凝血機(jī)制障礙，具有出血傾向；精神疾病或意識(shí)障礙者等。按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對(duì)照組，各117例。研究組年齡21～34歲，平均年齡（28.35±3.87）歲；孕史：初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦56例；孕周8～12周，平均孕周（9.54±1.28）周。對(duì)照組年齡21～36歲，平均年齡（28.73±4.17）歲；孕史：初產(chǎn)婦63例，經(jīng)產(chǎn)婦54例；孕周7～12周，平均孕周（9.73±1.42）周。兩組患者年齡、孕史、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均常規(guī)完善實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查、心電圖檢查等檢查項(xiàng)目。對(duì)照組給予戊酸雌二醇片2 mg，tid，3 d后行無(wú)痛清宮術(shù)。研究組給予米非司酮口服100 mg，qd，連服2 d，第3 d服用米索前列醇600 μg，在患者出現(xiàn)胚胎組織排出或陰道流血后，行無(wú)痛清宮術(shù)。無(wú)痛清宮術(shù)：建立靜脈通道，面罩給氧，氧流量6 L/min，多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度等指標(biāo)，采用0.2 mg/kg羥考酮，2 mg/kg丙泊酚緩慢靜推，待患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)且睫毛反射消失時(shí)，行人工清宮手術(shù)，術(shù)中如出現(xiàn)痛苦呻吟可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。術(shù)后觀察30 min出室。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組宮頸擴(kuò)張效果[5]，顯效：6號(hào)宮頸擴(kuò)張器可無(wú)任何阻力通過(guò)；有效：6號(hào)宮頸擴(kuò)張器通過(guò)宮頸時(shí)感覺(jué)稍有阻力，但仍能通過(guò)；無(wú)效：6號(hào)宮頸擴(kuò)張器無(wú)法通過(guò)。

有效率＝顯效率＋有效率。

②觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時(shí)間、丙泊酚用量、1次清宮成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時(shí)間、丙泊酚用量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），1次清宮成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組宮頸擴(kuò)張效果比較

研究組宮頸擴(kuò)張有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組宮頸擴(kuò)張效果比較

3 討論

稽留流產(chǎn)的病因包括染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌異常、吸煙、免疫功能不全等因素，為臨床較難處理的流產(chǎn)類型[6]?；袅鳟a(chǎn)如未得到及時(shí)有效治療可導(dǎo)致子宮穿孔、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床多采用清宮術(shù)或鉗刮術(shù)，但術(shù)中操作困難，并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。影響稽留流產(chǎn)清宮術(shù)操作的主要原因?yàn)榕咛ソM織與子宮壁緊密粘連，加上纖維組織水腫，導(dǎo)致剝離及刮宮困難，增加了手術(shù)時(shí)間，易導(dǎo)致子宮穿孔[8]。目前臨床治療稽留流產(chǎn)主要采取二聯(lián)和三聯(lián)方案，二聯(lián)方案為首先采用雌激素提高子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，然后行清宮術(shù)治療，三聯(lián)方案為米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合清宮術(shù)，軟化宮頸的同時(shí)可加強(qiáng)宮縮，促使機(jī)體將妊娠組織排出體外[9]。

米非司酮為抗孕酮類藥物，具有較強(qiáng)抗孕酮作用，可促進(jìn)妊娠絨毛組織與蛻膜的變性及壞死，還可促使前列腺素的釋放，增加子宮組織對(duì)前列腺素的敏感性，促進(jìn)胎膜剝離及宮內(nèi)組織排出[10]。米索前列醇為前列腺索E類似藥，可刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶軟化宮頸，使之易于機(jī)械性控制，同時(shí)可興奮子宮平滑肌，使收縮，促使稽留流產(chǎn)的機(jī)化的胚胎組織易于從宮腔剝離[11]。研究顯示，米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)子宮收縮能力和宮頸口擴(kuò)張效果，增加1次清宮成功率[12]。李鳳英等[13]對(duì)稽留流產(chǎn)患者分別采用戊酸雌二醇片聯(lián)合清宮術(shù)的二聯(lián)方案及米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合清宮術(shù)的三聯(lián)方案，結(jié)果顯示米非司酮聯(lián)合米索前列醇組宮頸軟化和擴(kuò)張有效率為100%，而戊酸雌二醇組僅45.8%。

無(wú)痛清宮術(shù)是清宮術(shù)的一種，為通過(guò)麻醉技術(shù)，使清宮術(shù)可以在無(wú)痛的情況下實(shí)施。因?yàn)榍鍖m術(shù)為婦科日間短小手術(shù)，理想的麻醉應(yīng)該具有操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛滿意、蘇醒迅速、無(wú)并發(fā)癥、離院時(shí)清醒及無(wú)麻藥殘留等特點(diǎn)，丙泊酚是常用麻醉誘導(dǎo)和維持藥物，具有起效迅速，可控制性強(qiáng)，作用時(shí)間短，清醒迅速完全等特點(diǎn)，常用于無(wú)痛流產(chǎn)手術(shù)[14]。羥考酮屬阿片受體激動(dòng)藥，可與μ和κ受體特異性結(jié)合，起效快，對(duì)內(nèi)臟痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛清宮術(shù)麻醉，效果優(yōu)良，安全可靠[15]。本研究中無(wú)痛方案采用羥考酮復(fù)合丙泊酚方案。

目前三聯(lián)方案在稽留流產(chǎn)中應(yīng)用效果已得到眾多研究證實(shí)，但二聯(lián)和三聯(lián)方案在無(wú)痛流產(chǎn)中的應(yīng)用效果研究較少，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方式觀察了二聯(lián)和三聯(lián)方案聯(lián)合無(wú)痛清宮術(shù)的效果。結(jié)果顯示，研究組宮頸擴(kuò)張有效率顯著高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時(shí)間、丙泊酚用量均顯著低于對(duì)照組，1次清宮成功率顯著高于對(duì)照組。其原因?yàn)椋孩倜追撬就?lián)合米索前列醇，使宮頸軟化效果增強(qiáng)，有利于手術(shù)操作，降低了手術(shù)時(shí)間和出血量；②宮頸軟化效果增加同時(shí)減少了對(duì)患者疼痛刺激，降低了術(shù)中丙泊酚用量；③二者聯(lián)合子宮收縮能力增加妊娠物易于與宮腔壁剝離，從而縮短了妊娠物排除時(shí)間和增加了1次清宮成功率。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合無(wú)痛清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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Effect Observation of Mifepristone and Misoprostol Combined with Painless Curettage in the Treatment of Missed Abortion

Zhao Wei-xin, Ma Jie-yu, Li Bao-lin, Lv Dong-dong
(Zhengzhou Central Hospital Af fi liated to Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450000,China)

Objective：To investigate the effect of mifepristone and misoprostol combined with painless curettage in the treatment of missed abortion. Methods：234 cases of missed abortion were selected from January 2015 to January 2017 in our hospital as the research object, and the patients were randomly divided into control group and study group, 117 cases in each group. Control group was given estradiol valerate tablets (2 mg, tid) combined with painless curettage, study group was given mifepristone (100 mg, qd) and misoprostol (600 μg, qd) combined with painless curettage. The effect of cervix dilatation, operation time, intraoperative bleeding volume, the ef fl ux time of pregnancy thing, dosage of propofol and the success rate of curettage in 1 time were observed.Results：The operation time, intraoperative bleeding volume, the ef fl ux time of pregnancy thing and the dosage of propofol were signi fi cantly lower than those of control group (P＜0.05), the success rate of curettage in 1 time was signi fi cantly higher than that of the control group (P＜0.05). The effective rate of cervical dilatation of study group was signi fi cantly higher than that of the control group (P＜0.05).Conclusion：Mifepristone and misoprostol combined with painless curettage in the treatment of missed abortion has obvious advantages, it is worthy of popularization and application.

Missed Abortion; Painless Curettage; Mifepristone; Misoprostol

R714.21

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.11.010

2017 - 05 - 25

2015年鄭州市軟科學(xué)研究項(xiàng)目，無(wú)痛醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)探索，項(xiàng)目編號(hào)：20150648

趙偉新，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：疼痛治療。E-mail：495279904@qq.com

馬婕妤，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉與疼痛研究。E-mail：576834548@qq.com

魯守琴