陽芳 胡錦濤 鄭利雄 姚勇豐 宋彪 孫兆軍 石翠萍 房思寧

518020深圳，暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院皮膚病與性病科（陽芳、鄭利雄、姚勇豐、宋彪、孫兆軍、石翠萍、房思寧），病理科（胡錦濤）

Costello綜合征合并皮膚松弛癥一例基因突變檢測

陽芳 胡錦濤 鄭利雄 姚勇豐 宋彪 孫兆軍 石翠萍 房思寧

518020深圳，暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院皮膚病與性病科（陽芳、鄭利雄、姚勇豐、宋彪、孫兆軍、石翠萍、房思寧），病理科（胡錦濤）

目的報告1例并發(fā)皮膚松弛癥的Costello綜合征患者，并進行分子遺傳學診斷。方法收集1例合并有皮膚松弛癥的Costello綜合征患者臨床資料，提取該患者皮膚組織和其父母及150例無關健康對照的外周血基因組DNA，對HRAS基因所有外顯子和側翼序列測序。結果患兒女，13月齡，生長發(fā)育遲緩，重度營養(yǎng)不良，面容粗糙，四肢皮膚嚴重松弛，皮下脂肪減少甚至消失?；純篐RAS基因第2外顯子出現(xiàn)突變c.34G＞T（p.Gly12Cys），但其父母及健康對照均未檢測到該位點突變。結論HRAS基因第2外顯子c.34G＞T（p.Gly12Cys）突變可能為該例Costello綜合征的致病原因。

染色體障礙；皮膚松弛癥；皮膚表現(xiàn)；DNA突變分析;Costello綜合征；基因，HRAS

Costello綜合征（Costello syndrome）是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾?。∣MIM 218040），臨床特征為粗糙面容、皮膚和肌肉骨骼、心血管系統(tǒng)異常，體格與智力發(fā)育遲滯，易并發(fā)腫瘤；皮膚異常通常表現(xiàn)為皺縮、變軟和增厚，常出現(xiàn)頸部、手足部皮膚松弛。該病由HRAS基因雜合錯義突變引起［1］。我們對1例Costello綜合征進行基因突變分析。

一、病歷資料

患兒女，13月齡。喂養(yǎng)困難、體重不增、皮膚松弛11個月。其母訴患兒出生后體重輕微增高后降至出生時體重，喂養(yǎng)極度困難，體重不增。出生時全身皮膚粗糙，四肢皮膚明顯松弛。曾就診多家醫(yī)院，診斷不明。既往史：孕37周出生，出生體重2.7 kg，身高45 cm，低于正常同齡新生兒，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，極度喂養(yǎng)困難，4個月大時診斷心律不齊，心房顫動，胃食管返流，心功能Ⅰ級，胃扭轉，重度蛋白質-能量營養(yǎng)不良，先天性腎上腺皮質功能異常，肝大，13月齡時死亡。父母非近親結婚，家族中無遺傳病史或類似病史。

體檢：消瘦面容，面色蒼白；身高60 cm，體重2.8 kg（出生時體重2.7 kg）?；純侯^發(fā)稀少，手足粗大，皮下脂肪缺少，腸蠕動型明顯可見。四肢皮膚明顯松弛、粗糙，可見色素加深（圖1）；股部、下肢及足部可見邊界清楚紅斑，邊緣有鱗屑。實驗室檢查：8個月時血常規(guī)示血小板547×109/L，血肌酐 40 μmol/L（參考值 44 ～ 133 μmol/L），血糖 2.8 mmol/L（3.6～6.1 mmol/L），β羥丁酸1.71 mmol/L（0.03～0.3 mmol/L），丙酮酸130 μmol/L（30 ～ 100 μmol/L），尿常規(guī)、乳酸、電解質正常，染色體：46，xx，染色體核型分析未見異常。

出生時超聲心動圖示動脈導管未閉，卵圓孔未閉。頭顱MRI正常。腹部B超示腸管脹氣。5個月大時出現(xiàn)竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，短陣性房性心動過速。1歲時誘發(fā)電位檢查示雙側聽覺傳導通路損傷。在征得患兒父母知情同意并簽署知情同意書后，于患兒死亡后1 h取其腘窩皮膚做病理檢查，示表皮角化過度。

圖1 Costello綜合征患兒臨床表現(xiàn) 1A：面容消瘦，頭發(fā)稀少，生長發(fā)育遲滯，重度營養(yǎng)不良，腹部膨??；1B：下肢皮膚松弛、粗糙，膚色加深；1C：患兒手部皮膚皺褶多，手指粗大

二、HRAS基因突變檢測

1.DNA提?。喝』純耗N窩皮膚組織，抽取患兒父母和150例無關健康人外周靜脈血3～5 ml，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，用天根生化科技（北京）有限公司基因組DNA提取試劑盒（DP318?03，DP304）提取DNA，按照試劑盒說明書操作，-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

2.HRAS基因序列分析：引物序列參見文獻［2］，擴增HRAS基因所有外顯子及側翼序列，PCR反應體系50 μl：模板（50 mg/L）2 μl，dNTPs 8 μl，正向引物和反向引物（10 μmol/L）各2 μl，5 U/μl Taq DNA聚合酶0.5 μl，DNA聚合酶緩沖液25 μl，滅菌去離子水10.5 μl。PCR反應條件：95 ℃變性5 min，94℃變性30 s，59.5℃退火30 s，72℃延伸45 s，共35個循環(huán)，72℃延伸10 min。PCR產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳鑒定后酶切測序，發(fā)現(xiàn)的堿基序列改變均進行DNA雙向測序證實。

三、結果

患兒HRAS基因第2外顯子區(qū)存在雜合突變c.34G＞T（圖2），該錯義突變導致密碼子編碼的蛋白質由甘氨酸突變?yōu)榘腚装彼幔╬.Gly12Cys）?；純焊改负?50例健康對照均未檢測到堿基改變。

圖2 測序結果 患兒HRAS基因2號外顯子c.34G＞T（p.Gly12Cys）雜合點突變，患兒父母及健康對照均未見相應突變

四、討論

目前，Costello綜合征全球報道約300例，國內偶有報道［3］。關于該病的診斷目前形成了專家共識［1］?；颊叱]有單一的特點，可累及多臟器，臨床上出現(xiàn)喂養(yǎng)嚴重困難，出生后生長遲滯，心臟畸形，骨骼肌肉異常，皮膚粗糙，特征性面容（如頭顱大、毛發(fā)卷曲稀少、耳廓位置低下、耳垂及耳輪增厚、鼻梁短小低平、唇厚）?；颊呷菀壮霈F(xiàn)惡性腫瘤如兒童期橫紋肌肉瘤和神經(jīng)母細胞瘤，良性腫瘤主要為皮膚乳頭狀瘤［1，4?5］。本例患兒有多種上述表型，如嚴重營養(yǎng)不良、面容消瘦、耳廓位置低下、心臟病變等。

有研究總結46例Costello綜合征患者的皮膚表現(xiàn)［6］，發(fā)現(xiàn)患者常出現(xiàn)手背及足背部皮膚松弛，掌跖部皮紋深大，毛發(fā)卷曲，甲發(fā)育不良，黑棘皮病，四肢尤其手足部局灶性角化過度，還可在鼻周或肛周出現(xiàn)乳頭瘤，其中乳頭瘤和黑棘皮病是最常見的皮膚表現(xiàn)。該患兒出生后數(shù)周出現(xiàn)一些典型的表型，同時具有嚴重表型及特殊的臨床表現(xiàn)，13個月齡時在家猝死，四肢關節(jié)、手足背皮膚明顯松弛、粗糙，伴褐色色素沉著，與既往報道的該位點突變患兒有相似的皮膚表現(xiàn)［7］?；颊叱霈F(xiàn)皮膚松弛的病理機制目前不完全清楚，雖未發(fā)現(xiàn)彈性纖維基因突變，但已有研究顯示，Costello綜合征患者來源成纖維細胞中含硫酸軟骨素的蛋白多糖異常增加，使彈性蛋白結合蛋白和其伴侶分子間的正常結合受到破壞，彈性蛋白結合蛋白脫落，功能缺陷，影響彈性纖維組裝［8］。硫酸軟骨素降解后能恢復Costello綜合征患者正常的彈性纖維組裝，提示彈性蛋白結合蛋白在Costello綜合征致病中發(fā)揮重要作用［9］，患兒皮膚松弛可能與彈性纖維合成功能異常有關。

Costello綜合征由原癌基因HRAS雜合突變導致。81%的患者由HRAS p.Gly12Ser突變所致，該突變引起的是經(jīng)典臨床表現(xiàn)［10］。一些少見的突變如HRAS基因p.Gly12Asp、p.Gly12Cys和p.Gly12Glu突變型與導致嬰幼兒死亡的嚴重表型相關［7，11］。多數(shù)患者的突變?yōu)樾掳l(fā)突變，父母均不是患者，再次娩出患兒風險極低，患者通常不能生育［1］。本例HRAS基因發(fā)生c.34G＞T突變，造成氨基酸由甘氨酸突變?yōu)榘腚装彼幔╬.Gly12Cys），該突變少見，患兒均表現(xiàn)為嚴重致死性表型，如嚴重的肥厚性心肌病、肺高壓和呼吸衰竭，多在嬰兒期死亡［7，12］。

Costello綜合征屬于RAS相關疾?。≧ASopathies），由編碼RAS/MAPK通路成分的基因發(fā)生突變引起［13］，這類疾病均有特殊的臨床表現(xiàn)，如顱面變形、心臟畸形、皮膚和肌肉骨骼異常以及不同程度的神經(jīng)認知功能損害，不同RAS相關疾病的臨床特征可以交叉。Costello綜合征與其他RAS相關疾病如心面皮膚綜合征（cardiofaciocutanous syndrome）和經(jīng)典的Noonan綜合征在嬰兒期及幼年時難以從臨床表現(xiàn)上區(qū)分，到青春期時較容易區(qū)分。Costello綜合征和心面皮膚綜合征比Noonan綜合征在嬰兒期更常出現(xiàn)喂養(yǎng)問題和存活困難。雞胸和漏斗胸是Noonan綜合征的特點，Costello綜合征特征性表現(xiàn)有腕尺偏位、明顯的小關節(jié)松弛、手掌皮膚松弛、乳頭瘤和手部胼胝，3種疾病都可以有相似的心臟畸形。由于3種疾病局部臨床癥狀可有交叉重疊，基因檢測非常必要［14］。

Costello綜合征的治療是對癥治療，患者預后主要與心臟和腫瘤并發(fā)癥相關，但是HRAS基因p.Gly12Asp、p.Gly12Cys和p.Gly12Glu突變型與嚴重表型相關，患者更易出現(xiàn)致死性表型，預后差，常在嬰兒期死亡［12］。

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Mutation detection in a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa

Yang Fang,Hu Jintao,Zheng Lixiong,Yao Yongfeng,Song Biao,Sun Zhaojun,Shi Cuiping,Fang Sining
Department of Dermatology and Venereology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China（Yang F,Zheng LX,Yao YF,Song B,Sun ZJ,Shi CP,Fang SN）;Department of Pathology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China（Hu JT）

Fang Sining,Email:452290276@qq.com

ObjectiveTo report a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa,and to make a molecular genetic diagnosis.MethodsClinical data were collected from a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa.Skin tissues were resected from the patient,and peripheral blood samples were obtained from the patient′s parents and 150 unrelated healthy controls.Genomic DNA was extracted from these samples,and all the exons and their flanking sequences of the HRAS gene were analyzed by DNA sequencing.ResultsThe 13?month?old female patient presented with growth retardation,severe malnutrition,coarse facial appearance,severely loose skin over the limbs,and decrease or disappearance of subcutaneous fat.A heterozygous mutation c.34G ＞ T（p.Gly12Cys）was detected in exon 2 of the HRAS gene in the patient,but not in her parents or 150 unrelated healthy controls.ConclusionThe c.34G ＞ T（p.Gly12Cys）mutation in exon 2 of the HRAS gene may be responsible for Costello syndrome in the patient.

Chromosome disorders;Cutis laxa;Skin manifestations;DNA mutational analysis;Costello syndrome;Gene,HRAS

房思寧，Email：452290276@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.016

志謝深圳大學醫(yī)學部劉寶華教授

2016?10?11）

尚淑賢）