張文顯 高陽 薛磊 楊伊帆 杜雅 劉琪 張?zhí)N珍

DSA 引導(dǎo)下半導(dǎo)體激光聯(lián)合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形的臨床觀察

張文顯 高陽 薛磊 楊伊帆 杜雅 劉琪 張?zhí)N珍

目的 評價在DSA引導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用940 nm半導(dǎo)體激光和聚多卡醇治療兒童靜脈畸形的有效性與安全性。方法 2016年8月至2017年5月，采用940 nm半導(dǎo)體激光聯(lián)合聚多卡醇治療靜脈畸形患兒57例。所有患兒均在DSA影像引導(dǎo)下接受至少1次的聯(lián)合治療。術(shù)后3個月MRI復(fù)查，依據(jù)病灶的消退情況評價療效。結(jié)果 57例靜脈畸形患兒共進行了89次的聯(lián)合硬化治療（平均為1.56±0.12次）。治愈12例，有效42例，無效3例。治愈率為21.05%，總有效率為94.74%。24例患兒在治療后出現(xiàn)治療部位腫脹，未給予特殊處理，術(shù)后2周內(nèi)自行消退。17例患兒出現(xiàn)治療部位疼痛感，術(shù)后24 h內(nèi)消失。3例患兒治療后局部出現(xiàn)水泡，2例在2周內(nèi)吸收，1例出現(xiàn)局部破潰，局部換藥2周后愈合，遺留局部淺表瘢痕。結(jié)論 DSA引導(dǎo)下半導(dǎo)體激光聯(lián)合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形是安全有效的治療方式。特別對于具有引流靜脈的病灶，通過半導(dǎo)體激光精確阻斷，使其轉(zhuǎn)換為局限型病灶后，再行進一步的聯(lián)合治療，能夠增強單次治療效果，減少治療次數(shù)。

半導(dǎo)體激光 聚多卡醇 聯(lián)合治療 靜脈畸形

靜脈畸形（Venous Malformations，VM）是兒童最常見的先天性脈管性疾病之一，主要由胚胎發(fā)育過程中血管的發(fā)育缺陷導(dǎo)致。多在出生時就已經(jīng)存在，隨著患兒的生長發(fā)育，病灶逐漸增大，無自發(fā)消退可能[1]。VM的持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致各類并發(fā)癥，嚴重威脅患兒的身體健康。因此，早期及時治療具有重要的臨床意義。VM治療方法較多，硬化治療是目前的一線方法[2-5]。泡沫硬化劑是目前最廣泛使用的硬化劑，具有較高的安全性和有效性，但常需多次治療。由于兒童耐受性差，局麻下治療易形成心理恐懼，因此多選擇全麻下進行，而連續(xù)多次的全麻會給患兒和家長帶來沉重的身體和心理負擔(dān)。因此，在安全有效的前提下減少治療次數(shù)，是臨床亟待解決的問題。我科應(yīng)用半導(dǎo)體激光聯(lián)合聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合治療兒童VM，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2016年8月至2017年5月期間，我科在DSA引導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用940 nm半導(dǎo)體激光和聚多卡醇泡沫硬化劑治療VM患兒57例。其中，女性36例，男性21例，年齡6個月至14歲。所有患兒治療前均經(jīng)臨床評估和MRI檢查，明確診斷為VM?；純号R床表現(xiàn)為局部腫脹、皮下血管擴張和患處疼痛感。排除手術(shù)禁忌后，于全麻下經(jīng)DSA引導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用半導(dǎo)體激光和聚多卡醇泡沫對病灶進行硬化治療。

1.2 手術(shù)步驟

氣管插管全麻后，常規(guī)消毒擬行介入硬化部位。46 G頭皮針多點穿刺病灶處，注入造影劑，DSA動態(tài)成像顯示病灶范圍及回流靜脈情況。明確病灶范圍后，于病灶邊緣外側(cè)區(qū)域采用16 G套管針朝向病灶穿刺，沿套管針導(dǎo)入940 nm半導(dǎo)體激光光纖（多尼爾公司，直徑0.76 mm，能量設(shè)定10 J/cm2）。對有引流靜脈病灶，選擇引流靜脈近病灶一端，套管針穿刺后導(dǎo)入激光光纖并釋放能量，阻斷引流靜脈。再次造影顯示引流靜脈已完全阻斷后，依據(jù)Tessari法將聚多卡醇與空氣以1∶4比例進行充分混合，制備成聚多卡醇泡沫。沿造影時使用的穿刺針向病灶內(nèi)緩慢注入聚多卡醇泡沫，當(dāng)觸及皮膚有一定張力后停止注射。攝片顯示病灶內(nèi)均勻彌散泡沫硬化劑后，于病灶內(nèi)導(dǎo)入激光光纖，釋放能量。對于無引流靜脈病灶，首先于病灶內(nèi)注入聚多卡醇泡沫，攝片顯示病灶內(nèi)均勻彌散泡沫硬化劑后引入半導(dǎo)體激光光纖，釋放能量。光纖導(dǎo)入病灶后進行多角度、多層次穿刺并釋放能量，在釋放能量時以冰鹽水于病灶處外敷使得局部溫度降低，預(yù)防皮膚發(fā)生熱損傷。操作完成后，拔除氣管插管，壓迫穿刺點3～5 min無出血后，以無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 典型病例1：左足部靜脈畸形Fig.1 Typical case 1:VM of left foot

1.3 療效評價

術(shù)后3個月行MRI復(fù)查，依據(jù)病灶消退情況評價療效。

2 結(jié)果

本組中28例有引流靜脈，29例無引流靜脈。所有引流靜脈均成功阻斷。本組共進行了89次DSA引導(dǎo)下聯(lián)合硬化治療，平均為（1.56±0.12）次/人。治愈12例，有效42例，無效3例。治愈率21.05%，有效率73.68%，總有效率94.74%。24例治療后局部明顯腫脹，未特殊處理，1～2周后腫脹自行消退。17例患兒在治療完成后出現(xiàn)局部疼痛，1例患兒給予布洛芬口服，余未行處理，術(shù)后24 h自行緩解。3例患兒出現(xiàn)水泡，其中2例患兒在經(jīng)過局部保護后2周，水泡自行消退，無瘢痕殘留；1例患兒水泡發(fā)生破損，出現(xiàn)局部破潰，經(jīng)換藥，局部外用紅霉素2周后創(chuàng)面愈合，局部殘留淺表瘢痕。本組均未出現(xiàn)重要器官栓塞、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥（圖1-2）。

圖2 典型病例2：左側(cè)眉弓靜脈畸形Fig.2 Typical case 2:VM of left superciliary arch

3 討論

VM是兒童最常見的一類先天性血管畸形，其治療方式同成人基本相同。但兒童的生理和心理發(fā)育尚不完善，治療有其特點。首先，就疾病本身而言，兒童時期VM尚處在早期發(fā)展階段，臨床癥狀不明顯，病灶范圍小，分布散在，導(dǎo)致了部分VM患兒的治療更加復(fù)雜；其次，在治療藥物和治療方式的選擇上，安全性應(yīng)當(dāng)被放在第一位，尤其在硬化劑的選擇上；再次，兒童心理發(fā)育不健全，對疼痛耐受力較差，疼痛會導(dǎo)致患兒對治療產(chǎn)生恐懼心理，不利于患兒的心理發(fā)育。因此，在治療兒童VM時選擇合理的治療藥物和治療方法非常重要。

VM的治療方法很多，包括手術(shù)、硬化治療、激光治療等[6-14]，其中硬化治療是目前的首選方法。硬化治療是指將硬化劑注入畸形血管內(nèi)，通過破壞血管內(nèi)皮及與血液作用促進局部血栓形成，血栓形成后與管壁黏連進而破壞異常血管，起到治療疾病的目的。常用的硬化劑包括十二烷基硫酸鈉（STS）、無水乙醇、聚多卡醇、博來霉素等[1]。國內(nèi)廣泛使用的是聚多卡醇、無水乙醇兩類硬化劑。無水乙醇具有非常強的血管破壞能力，能夠有效控制病情，但同時也伴隨著嚴重的并發(fā)癥。因此，無水乙醇多用于成人患者，而在VM患兒的治療中應(yīng)用受限。以聚多卡醇為代表的泡沫硬化劑具有良好的有效性和安全性，是目前治療兒童VM的首選藥物。本研究中，所有入選的患兒均采用聚多卡醇進行治療，療效滿意

半導(dǎo)體激光是一類將外接的激光光纖通過套管針穿刺導(dǎo)入到病灶血管內(nèi)釋放能量發(fā)揮作用的激光器。在靜脈曲張的治療中已有多年的應(yīng)用歷史，并顯示出了良好的治療效果[15-17]。但其應(yīng)用于VM的治療則未見報道。鑒于其對靜脈血管精準的破壞特性，我們將其應(yīng)用于VM的治療。但靜脈曲張多為直線型血管，而VM則表現(xiàn)為畸形的靜脈團，如果單獨依靠激光燒灼作用無法完整破壞病灶，而且大范圍使用可能導(dǎo)致局部正常組織的破壞。泡沫硬化劑則可沿畸形血管走形完整均勻地彌散分布于病灶內(nèi)。因此，我們將半導(dǎo)體激光和聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合應(yīng)用，取長補短。

在VM的治療中，病灶是否具有引流靜脈是影響療效的重要因素之一。我們根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果中病灶是否具有引流靜脈，將所有病灶分為有引流靜脈的病灶和無引流靜脈的病灶，并以此為依據(jù)制定了相應(yīng)的治療方案。在具有引流靜脈的VM中，我們首選半導(dǎo)體激光阻斷引流的靜脈，使病灶轉(zhuǎn)換為局限型，有效避免了硬化劑注入后隨回流靜脈流失。一方面使硬化劑存留在病灶內(nèi)充分地與血管內(nèi)壁接觸進而更有效破壞病灶，提高了單次治療的治療效率，另一方面也避免了硬化劑及形成的血栓流走后可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低治療的風(fēng)險。如病例1所示，患兒為左側(cè)足部靜脈畸形，DSA造影后顯示多條引流靜脈存在，首先引入激光光纖精確阻斷引流靜脈再進行聚多卡醇泡沫的注射，攝片顯示泡沫硬化劑于病灶內(nèi)均勻彌散后，再次使用半導(dǎo)體激光光纖對病灶進行多層次穿刺，并同時釋放能量，進一步破壞病灶。而對于局限型的VM病灶（無引流靜脈），我們制定的手術(shù)方案是先在病灶內(nèi)注入聚多卡醇泡沫，攝片顯示硬化劑均勻彌散后，再導(dǎo)入半導(dǎo)體激光光纖到病灶內(nèi)，通過釋放能量將病灶區(qū)分為眾多的獨立間隔，使藥物在各個間隔內(nèi)與病灶充分接觸發(fā)揮作用。一方面，激光光纖在進行分割時已經(jīng)破壞了大部分病灶，同時在殘留的細小病灶內(nèi)，前期注入的聚多卡醇泡沫可以繼續(xù)發(fā)揮破壞作用。通過二者的聯(lián)合能夠?qū)M病灶在單次治療中進行充分有效的破壞，從而達到高效的治療效果。

本組病例中治愈和有效病例的比例達到了94.74%，表現(xiàn)出了良好的有效性。而平均的治療次數(shù)為（1.56±0.12）次，低于目前文獻報道的單一使用聚多卡醇的治療次數(shù)[18]。如病例2所示的患兒，在應(yīng)用半導(dǎo)體激光阻斷引流靜脈后通過1～2次治療即可實現(xiàn)治愈，表現(xiàn)出了較高的治療效率。

本方法臨床應(yīng)用的時間尚短，在治療過程中也遇到了一些問題，如在早期治療階段部分較為淺在的病灶，在激光治療后出現(xiàn)了治療區(qū)域的水泡，1例患兒甚至出現(xiàn)了局部破潰，雖然經(jīng)過連續(xù)2周的換藥后創(chuàng)面得以愈合，但殘留了局部瘢痕，需要后期的處理。在認識到此類問題后，我們在進行激光治療時，同時采用冰鹽水進行皮膚的外敷冷卻，有效避免了水泡的出現(xiàn)。本研究中，我們并未設(shè)定單純使用聚多卡醇硬化治療作為對照組，我們對聯(lián)合治療的評估來源于以往的臨床經(jīng)驗，以及文獻中的相關(guān)數(shù)據(jù)，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，在DSA引導(dǎo)下半導(dǎo)體激光聯(lián)合聚多卡醇治療兒童靜脈畸形是安全、有效的治療方式。特別對于具有引流靜脈的病灶，通過半導(dǎo)體激光精確阻斷，使其轉(zhuǎn)換為局限型病灶后，再行進一步的聯(lián)合治療，能夠增強單次治療效果，有效減少治療次數(shù)。

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Application of Semiconductor Laser Combined with Polidocanol under the Digital Subtraction Angiography for the Treatment of Venous Malformations in Children

ZHANG Wenxian,GAO Yang,XUE Lei,YANG Yifan,DU Ya,LIU Qi,ZHANG Yunzhen．Department of Plastic Surgery,Children's Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050030,China.Corresponding author:GAO Yang(E-mail:doctorgaoyang@163.com).

Objective To evaluate the effectiveness and safety of combined application of semiconductor laser and polidocanol under the digital subtraction angiography (DSA)for the treatment of venous malformations in children.Methods From August 2016 to May 2017,totally 57 patients of VMs were treated by semiconductor laser combined with polidocanol.All patients diagnosed as VM according to MRI examination and evaluation by 2 experienced physicians.All patients accepted at least once combined therapy and all the treatment were finished under the DSA.Three months after the therapy,all patients got MRI re-examination.The effectiveness is evaluated by the improvement of the lesions.Results Totally 89 times combined therapy were performed,average 1.56±0.12 times per child.Twelve patients were cured and 42 children got improvement of the lesion or their clinical symptoms.Three patients did not achieve any improvement.The cure rate was 21.04%and the total efficiency rate was 94.74%.The main side effects were swelling,pain and bubble.Twenty-four children appeared a local swelling of the lesion region after treatment,and improved spontaneously.Seventeen patients felt painful after the treatment and regressed in 24 hours after the treatment finished.Three children appeared a bubble at the therapy location,2 patients regressed after 2 weeks without any special treatment,but one child appeared a secondary ulcer after the bubble was ruptured.Although the ulceration was healed after 2 weeks’wound nursing,but the scar was left inevitably.Conclusion The combined application of semiconductor laser and polidocanol under the DSA for the treatment of venous malformations in children is safe and effective.Especially in those children who have draining veins in their lesions,the therapy is helpful in improving the therapy efficiency and reduce the treatment times.

Semiconductor laser;Polidocanol; Combined therapy; Venous malformation

050030 河北省石家莊市 河北省兒童醫(yī)院整形外科。

高陽（E-mail：doctorgaoyang@163.com）。

R732.2 血管腫瘤

A

1673－0364（2017）05－0248－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.003