朱偉 田曉菲 陳偉

并趾分離術后發(fā)生瘢痕疙瘩相關因素的回顧性研究

朱偉 田曉菲 陳偉

目的 分析術前并連足趾形態(tài)、并連程度、手術方式、術后切口愈合等情況與術后瘢痕疙瘩發(fā)生的相關性，以探討并趾分離術后發(fā)生瘢痕疙瘩的可能原因。方法 回顧性分析2011年1月至2016年1月在我科行并趾分離術的253例患兒的臨床資料，調查患兒術前足趾形態(tài)、并連程度、手術方式、術后切口愈合情況和術后瘢痕情況，分析這些情況與術后瘢痕疙瘩發(fā)生的相關性。結果 術后發(fā)生瘢痕疙瘩共8例，均為并連足趾肥大且完全性并趾者，術中均有植皮。并連足趾肥大的患兒術后瘢痕疙瘩的發(fā)生率顯著高于并趾但足趾形態(tài)正常的患兒，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；完全性并趾術后瘢痕疙瘩的發(fā)生率高于不完全性并趾患兒，差異顯著（P＜0.05）；術中植皮的患兒瘢痕疙瘩發(fā)生率明顯高于未植皮患兒，亦存在顯著差異（P＜0.05）；切口一期愈合與延遲愈合的患兒間，瘢痕疙瘩發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。結論 并趾分離術后瘢痕疙瘩的發(fā)生，與術前并連足趾肥大存在高度相關性，與完全性并趾和術中植皮亦有相關性，并連足趾肥大可能是導致術后發(fā)生瘢痕疙瘩的主要原因。

并趾 瘢痕疙瘩 足趾肥大 回顧性研究

并趾是一種常見的先天性畸形，主要表現(xiàn)為相鄰兩趾或兩趾以上及其相關成分的先天性病理性融合，病因尚不明確[1]。并趾的治療為手術分離并連足趾，通常效果較好，但極個別患兒術后會發(fā)生瘢痕疙瘩[2-5]，表現(xiàn)為紫紅色腫塊，超出切口邊緣浸潤性生長、持續(xù)性增生，高出正常皮膚，質地硬，彈性差，伴痛癢，嚴重者影響穿鞋行走，但發(fā)生原因不清楚。我們觀察到術后發(fā)生瘢痕疙瘩的患兒存在并連足趾肥大的現(xiàn)象。為分析術前并連足趾肥大與術后足趾瘢痕疙瘩發(fā)生的相關性，同時也分析其他可能的因素，因此回顧性分析了我科近5年來的并趾患兒資料，探討并趾分離術后瘢痕疙瘩的發(fā)生與足趾形態(tài)即有無肥大、并連程度、手術方式以及傷口愈合等情況的相關性，尋找并趾術后瘢痕疙瘩發(fā)生的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：2011年1月至2016年1月于我科行并趾分離手術的并趾患兒；排除標準：巨趾、裂足畸形、環(huán)束帶綜合征、Apert綜合征等畸形。符合納入標準的共253例（638趾），其中2趾并連230例（46例為雙側2趾并連），3趾并連23例（13例為雙側3趾并趾，雙側中10例僅行2趾分離；10例為單側3趾并趾，單側中2例僅行2趾分離），154例并趾伴多趾（15例為雙側）；男 145 例（369 趾），女 108 例（269 趾）；年齡 0.5～10 歲。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

調查并趾患兒術前足趾形態(tài) （是否有足趾肥大）、并連程度（完全性、不完全性）、手術方式（是否植皮、切口類型、切口張力）、術后切口愈合情況（一期愈合、延遲愈合）和瘢痕情況（供皮區(qū)與植皮區(qū)有無瘢痕疙瘩）。利用SPSS 22.0軟件，采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗法，分析術前足趾形態(tài)、并連程度、手術方式、術后切口愈合情況與術后瘢痕疙瘩發(fā)生的相關性，并由此討論并趾分離術后發(fā)生瘢痕疙瘩的可能原因。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 足趾形態(tài)即有無足趾肥大的判斷方法

以雙側同一足趾的圖像資料進行比較 （圖1）。包括①趾寬：足趾末節(jié)最寬距離；②趾長：跖趾橫紋至趾尖距離；③趾甲寬度：甲板最寬處。

圖1 與健側對比Fig.1 Comparison with the normal side by preoperative photo

以雙側足X線片進行比較（圖2）。包括①趾寬：足趾末節(jié)脛腓側軟組織影之間的直線距離；②趾長：跖骨遠端至趾尖軟組織影頂端的距離。

圖2 與健側X線片對比Fig.2 Comparison with the normal side by preoperative X-ray film

只要上述測量指標中有一項患側大于健側，即為足趾肥大畸形。

僅有單側足部圖像資料患兒，可與鄰近足趾比較（圖3）。從脛側到腓側，若腓側趾大于相鄰脛側趾診斷為足趾肥大，例如第3趾足趾長、寬或趾甲寬度大于第2趾視為足趾肥大。

圖3 與相鄰足趾比較Fig.3 Comparison with the adjacent digit

2 結果

8例術前并連足趾肥大，245例術前足趾形態(tài)正常；120例為完全性并趾，133例為不完全性并趾；82例有植皮，供皮區(qū)均無瘢痕疙瘩發(fā)生，171例未植皮，其中154例為并趾伴多趾；所有病例手術均為非直線切口，無張力縫合；4例術后愈合過程中出現(xiàn)切口感染，植皮淺表壞死，傷口延期愈合。

術后發(fā)生瘢痕疙瘩的共8例，均為且僅為伴有術前足趾肥大畸形者，均完全性并趾，術中均予植皮。統(tǒng)計表明：①并趾肥大的患兒術后瘢痕疙瘩的發(fā)生率（100%），顯著高于（P＜0.05）足趾未肥大患兒（0%）；②完全性并趾患兒術后瘢痕疙瘩的發(fā)生率（6.7%），高于不完全性患兒（0%），差異明顯（P＜0.05）；③術中植皮的患兒，其瘢痕疙瘩發(fā)生率（9.8%）明顯高于未植皮患兒（0%），組間差異明顯（P＜0.05）；④切口一期愈合與延遲愈合之間無顯著差異（P＞0.05）。

3 典型病例

患者，女，6月齡。術前左足2、3趾完全并連伴足趾肥大，手術分離并趾，采用雙翼皮瓣成形趾璞，同時關閉足趾側方創(chuàng)面，第3趾植皮，第2趾未植皮，傷口一期愈合。術后1個月時出現(xiàn)瘢痕疙瘩，未處理，術后3個月時，瘢痕疙瘩趨于嚴重。給予確炎舒松注射治療2次，彈力繃帶持續(xù)加壓治療。術后5個月時，瘢痕疙瘩好轉（圖4）。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

患者，男，6月齡。術前右足2、3、4趾完全并連，伴末節(jié)骨并連，足趾明顯肥大，行2、3趾并趾分離術，兩趾均植皮，傷口一期愈合。術后1個月開始出現(xiàn)瘢痕疙瘩，未處理；術后7月時，瘢痕疙瘩嚴重，行右足2、3趾瘢痕切除并全厚植皮和右足3、4趾并趾分離并全厚植皮術。第2次術后1月時，于外院行4次放射性同位素敷貼治療及抗瘢痕藥物治療。第2次術后2年時，第2趾瘢痕疙瘩已萎縮，第3、4趾仍有瘢痕疙瘩（圖5）。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

4 討論

瘢痕疙瘩是繼發(fā)于皮膚損傷后，以膠原過度沉積、超出最初損傷邊緣呈浸潤性生長、具有持續(xù)性強大增生力為特點的真皮纖維化疾病。與增生性瘢痕相比，瘢痕疙瘩隆起程度更重，其病變范圍會超過原切口、原形態(tài)，呈腫瘤樣侵犯。瘢痕疙瘩的發(fā)病機制尚不明確，或與遺傳機制、成纖維細胞功能、生物活性因子、膠原代謝、瘢痕體質、切口張力等相關[6-8]。

瘢痕疙瘩常見于前胸、肩部、耳垂、上臂、面頰等部位，而并趾分離術后發(fā)生的瘢痕疙瘩則較罕見[9-13]。Muzaffar等[11]對681例先天性并指（趾）分離術的患者進行了回顧性分析，其中8例在分離術后于切口處發(fā)生瘢痕疙瘩，其中有7例伴不同程度的指（趾）肥大畸形或其他導致指 （趾）肥大畸形的綜合征，1例不伴有指（趾）肥大畸形；另外，有2例伴有指（趾）肥大畸形的患者術后切口瘢痕正常，未發(fā)生瘢痕疙瘩。也有報道指出，并指（趾）分離術后未見切口發(fā)生瘢痕疙瘩[14-15]。因此，并指（趾）患者術后出現(xiàn)瘢痕疙瘩的機制仍不清楚，與指（趾）肥大畸形及一些伴有指（趾）肥大畸形的綜合征密切相關，而與巨指（趾）無關。

本研究發(fā)現(xiàn)，并趾分離術后發(fā)生的瘢痕疙瘩，與術前并連足趾的形態(tài)，即足趾肥大，存在高度相關性，與Muzaffar等[11]的研究結果一致。本組中，8例術后發(fā)生瘢痕疙瘩的患兒，均存在術前足趾肥大畸形，而術前足趾未見肥大者均未發(fā)生瘢痕疙瘩。本組中的足趾肥大表現(xiàn)輕微，有的僅表現(xiàn)為趾甲略寬于健側，或趾體較正常足趾略飽滿，加之并連在一起不易察覺，術前常被忽略，需結合術前圖片資料，仔細對比測量才能判斷，但分離后則較為明顯。但這種輕微肥大，尚不能被診斷為巨趾[14-16]。我院同期收治的3例真性巨趾伴并趾患兒，均表現(xiàn)為并連足趾顯著肥大、增長、上翹、足底增厚和足掌增寬。行并趾分離，趾體縮小或截趾矯形術，術后3個月時傷口有輕度瘢痕增生，未超過原切口，未予處理，術后半年瘢痕均能自行變白變軟，無瘢痕疙瘩的發(fā)生，提示真性巨趾伴并趾患者，其術后并不發(fā)生瘢痕疙瘩。這種容易導致術后發(fā)生瘢痕疙瘩的足趾肥大不同于巨趾的表現(xiàn)，但如何量化這種足趾肥大和巨趾之間的界限，尚無文獻報道，術前只能從足趾增大的嚴重程度上來區(qū)別。巨趾癥足趾增大程度重，趾腹側明顯，導致足趾上翹，通常足底增厚增寬，X線片可見趾骨甚至跖骨骨骼增粗增長，術中可發(fā)現(xiàn)皮下病理性脂肪增生或神經(jīng)增粗、脂肪浸潤；而足趾肥大，其程度很輕微，足趾不上翹，不會導致骨骼增粗，手術中也不見病理性脂肪增生或神經(jīng)增粗、脂肪浸潤現(xiàn)象。

對術后發(fā)生瘢痕疙瘩的8例患者資料進行分析發(fā)現(xiàn)，并趾術后發(fā)生的瘢痕疙瘩不僅與術前伴有的足趾肥大高度相關，且術前足趾肥大越明顯，術后瘢痕疙瘩發(fā)生的時間越早、程度越重。但因為總例數(shù)太少，尚不能明確兩者間是否存在正相關。同時，在出現(xiàn)瘢痕疙瘩的早期，采取瘢痕組織內藥物注射、彈力繃帶、彈力襪持續(xù)加壓等綜合抗瘢痕處理，能夠減輕瘢痕疙瘩的程度，長期持續(xù)加壓可使瘢痕疙瘩萎縮，但需要較長的時間，甚至數(shù)年后瘢痕疙瘩尚不能完全萎縮[17-18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，并趾分離術后瘢痕疙瘩的發(fā)生與并連程度、是否植皮存在相關性。完全性并趾、有植皮者，術后更易發(fā)生瘢痕疙瘩。發(fā)生瘢痕疙瘩的8例均為完全性并趾，有2例還伴有末節(jié)骨并連，不完全性并趾無一例術后發(fā)生瘢痕疙瘩。但120例完全性并趾中僅有8例術后發(fā)生瘢痕疙瘩，提示完全性并趾較不完全性并趾術后更易發(fā)生瘢痕疙瘩，但不是絕對出現(xiàn)。發(fā)生瘢痕疙瘩的8例并趾均有植皮，但共有82例并趾植皮，提示有植皮的并趾更易發(fā)生瘢痕疙瘩，但也不是絕對出現(xiàn)。值得一提的是，本組病例中，4、5趾并趾伴小趾多趾的病例，無論完全性還是不完全性并連，無論是否植皮，均無瘢痕疙瘩發(fā)生。且本組所有植皮病例，其供皮區(qū)（包括腹股溝、內踝、足心）均未出現(xiàn)瘢痕疙瘩，提示并趾分離術后出現(xiàn)的瘢痕疙瘩并非全身體質因素所致，而是患趾局部的異常造成，與瘢痕體質無關。

盡管統(tǒng)計學分析提示并趾分離術后瘢痕疙瘩的發(fā)生與植皮有相關性，但植皮后出現(xiàn)瘢痕疙瘩的病例均為并連緊張的完全性并趾，為關閉創(chuàng)面不得不植皮?；仡櫺苑治鲋校?例并趾術后發(fā)生瘢痕疙瘩的患兒，為多保留皮膚，采取一側趾不植皮另一側趾植皮的手術方式，而未植皮的足趾同樣瘢痕疙瘩明顯。因此，植皮與并趾術后瘢痕疙瘩發(fā)生的相關性并不確切，可能與此類伴足趾肥大的并趾均為完全性并趾而不得不植皮有關。

以往的研究還認為瘢痕疙瘩與切口類型、切口張力是有關聯(lián)的[7]。但本組病例中，所有并趾分離術均采取切口無張力、避免直線切口的手術方式，可以排除上述因素的影響。

綜上所述，本研究通過回顧性分析術前并連足趾形態(tài)、并連程度、手術方式、術后切口愈合等情況，與并趾術后瘢痕疙瘩發(fā)生的相關性，認為并趾分離術后瘢痕疙瘩的發(fā)生，與術前足趾肥大具有高度相關性，并連足趾肥大可能是導致術后發(fā)生瘢痕疙瘩的主要原因。此外，完全性并趾和術中植皮的患兒更易發(fā)生瘢痕疙瘩。而全身體質、切口愈合情況與瘢痕疙瘩的發(fā)生沒有明顯相關性。該結論并未進行遺傳機制、成纖維細胞功能、生物活性因子、膠原代謝、免疫等方面的研究，亦未找到并連足趾肥大導致術后瘢痕疙瘩發(fā)生的確切機制，尚需進一步研究。鑒于術前并連足趾肥大是并趾分離術后瘢痕疙瘩發(fā)生的高危因素，術前可通過評估并連足趾形態(tài)來預測術后發(fā)生瘢痕疙瘩的可能性。對于這類患兒，術前需要與家長進行充分溝通，使其明確瘢痕疙瘩發(fā)生的風險。但是，這種臨床預測尚不夠嚴謹，需進一步通過前瞻性實驗來加以驗證。

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A Retrospective Study on Keloid Formation after Syndactyly Release

ZHU Wei,TIAN Xiaofei,CHEN Wei.Department of Burns and Plastic Surgery,Children's Hospital of Chongqing Medical University,Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders,China International Science and Technology Cooperation Base Child Development and Critical Disorders,Chongqing Key Laboratory of Pediatrics,Chongqing 400014,China.Corresponding author:TIAN Xiaofei(E-mail:txf0702@sina.com).

Objective To explore the causes of keloid after syndactyly release by analyzing the correlation of preoperative toe forms,the degree of joining,surgical procedure,postoperative incision healing with postoperative keloid.Methods From January 2011 to January 2016,253 children with syndactyly release were retrospectively reviewed to investigate the preoperative toe forms,the degree of joining,surgical procedure,postoperative incision healing and postoperative keloid.SPSS 22.0 software was used for the statistical analysis of the relationship of preoperative toe forms,the degree of joining,surgical procedure,postoperative incision healing with postoperative keloid.Results Eight children occurred keloid after syndactyly release.These patients all had pachydactyly,complete syndactyly,and all of them

skin-grafting.After operation,the difference between groups was statistically significant in pachydactyly,the degree of joining and skin-grafting (P＜0.05).There was no statistical significant difference between groups in wound healing(P＞0.05).Conclusion There is highly correlation between pachydactyly and keloid formation after syndactyly release,pachydactyly may be the main cause of keloid formation after syndactyly release.Meanwhile,there are relevance on complete syndactyly and skin-grafting.

Syndactyly; Keloid;Pachydactyly; Retrospective study

R619+.6

A

1673－0364（2017）05－0259－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.006

400014 重慶市 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院燒傷整形科；兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室；兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地；兒科學重慶市重點實驗室。

田曉菲（E-mail：txf0702@sina.com）。

2017年8月29日；

2017年9月16日）