巴音達(dá)拉 陳凱 蘇洪德 魏童

1．新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽外科 （新疆 烏魯木齊，830001） 2．新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管介入科

不同手術(shù)方式治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的對(duì)照研究

巴音達(dá)拉1陳凱1蘇洪德1魏童2

1．新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽外科 （新疆 烏魯木齊，830001） 2．新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管介入科

目的：分析不同手術(shù)方式治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的臨床療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法：收集本院2012年1月至2015年12月收治的131例肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血患者，根據(jù)不同手術(shù)方式分為三組：A組43例患者給予經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療，B組41例患者給予經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)治療，C組47例患者給予經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療。比較三組患者手術(shù)情況、門靜脈、靜脈曲張程度、肝功能及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：C組患者手術(shù)時(shí)間均明顯高于A組和B組（P＜0．05）；C組患者肝性腦病、術(shù)后再出血發(fā)生率明顯低于A組和B組（P＜0．05）；術(shù)后三組患者門靜脈壓力、靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、腹水消除率及靜脈曲張程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后6個(gè)月，三組患者AST、ALT、總膽紅素及白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：三種術(shù)式均是治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的有效術(shù)式，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但可以減少術(shù)后肝性腦病及再出血的發(fā)生。

肝硬化；門靜脈高壓癥；上消化道出血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)；胃冠狀靜脈栓塞術(shù)

肝硬化門靜脈高壓癥為消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)、脾腫大以及消化道出血等并發(fā)癥，是引起患者死亡的主要原因［1］。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血，常規(guī)臨床治療方案包括藥物治療、內(nèi)鏡下止血治療、外科斷流術(shù)等，藥物保守治療效果短促，且作用有限；內(nèi)鏡下止血治療的復(fù)發(fā)率較高，且無法完全緩解門靜脈高壓；外科手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［2，3］。近幾年，隨著介入技術(shù)的發(fā)展與完善，經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)等介入術(shù)式成為治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的主要治療手段，且取得了顯著療效［4］?；诖耍狙芯繉?duì)上述不同三種術(shù)式治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的臨床療效進(jìn)行了對(duì)照分析，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2012年1月至2015年12月收治的131例肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血患者。131例患者中男74例，女57例；年齡31～76歲，平均（53．28±12．31）歲；術(shù)前腹水34例，既往肝性腦病27例。三組患者性別、年齡、肝功能Child分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈曲張程度為中度或重度；②經(jīng)肝穿刺活檢、影像學(xué)檢查、血液學(xué)檢驗(yàn)以及臨床表現(xiàn)確診，均符合病毒性肝炎防治方案和酒精性肝病診療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5，6］；③無介入手術(shù)治療禁忌癥者；④入組前6個(gè)月內(nèi)曾有食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生；⑤均與家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺等器官功能障礙；②存在明顯出血患者；

1．3 方法

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備 做好胃腸道準(zhǔn)備，以糾正胃擴(kuò)張；給予維生素K、冷沉淀物或者凝血酶原復(fù)合物等改善凝血功能；對(duì)于存在腹水患者，可給予輸注白蛋白、利尿以及護(hù)肝等措施以消除腹水。

1．3．2手術(shù)方法 A組患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療，取仰臥位，局部麻醉后，通過經(jīng)典Seldinger技術(shù)穿刺患者的右側(cè)頸內(nèi)靜脈，成功后于肝靜脈置入RUPS－100鞘管，根據(jù)患者的造影檢查及結(jié)果按照預(yù)定方向由肝靜脈右支行門靜脈穿刺，在穿刺成功之后于門靜脈插入Cobra導(dǎo)管，然后進(jìn)行門靜脈造影檢查，檢測(cè)患者的靜脈壓力。用直徑為8 mm的球囊擴(kuò)張肝靜脈與門靜脈之間的肝組織，以形成分流道，釋放支架之后再次進(jìn)行門靜脈造影，以觀察患者分流及斷流效果，擴(kuò)張5 min之后再次檢測(cè)患者的靜脈壓力。B組患者行經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)治療，取仰臥位，局部麻醉后經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，導(dǎo)管超選至患者胃冠狀靜脈，于X線直視下注射TH膠至胃冠狀靜脈的主干以及賁門、胃底交通支，如果患者存在胃后靜脈或者胃短靜脈，可采用相同方法進(jìn)行栓塞處理；退鞘過程當(dāng)中，可用明膠海綿對(duì)肝實(shí)質(zhì)穿刺道進(jìn)行栓塞處理，以防止穿刺道出血。C組患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療，在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)過程中，在球囊導(dǎo)管對(duì)分流道擴(kuò)張之前，先根據(jù)患者門靜脈造影的結(jié)果，于在X線直視下注射TH膠至胃冠狀靜脈的主干以及賁門、胃底交通支，如果患者存在胃后靜脈或者胃短靜脈，可采用相同方法進(jìn)行栓塞處理。然后再將球囊導(dǎo)管退至分流道，余方法同經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)操作。

1．3．3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)在500×109／L以上患者可給予低分子量肝素或者阿司匹林；如果患者存在急性出血，則不給予肝素；給予食醋及精氨酸灌腸以抗肝性腦??；術(shù)后1周給予潘生丁、阿司匹林口服6個(gè)月。

1．4 觀察指標(biāo) 比較三組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)前后門靜脈壓力變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪6個(gè)月，定期進(jìn)行胃鏡、多普勒彩色超聲、肝功能等復(fù)查，比較三組患者門靜脈流速、門靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張程度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白以及總膽紅素水平，記錄腹水消除、再出血、肝性腦病等發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17．0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組患者手術(shù)情況見表1。 A組、B組手術(shù)時(shí)間均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；三組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 3組患者手術(shù)情況比較 （±s）

表2 3組患者手術(shù)情況比較 （±s）

與 C組比較，*P＜0．05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）A組 43 2．31±0．76*4．27±1．09 B組 41 1．94±0．92* 4．46±0．98 C組47 3．56±1．07 4．23±1．34

2．2 3組患者手術(shù)前后門靜脈指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見表3。 術(shù)后3組患者門靜脈壓力、靜脈流速以及門靜脈內(nèi)徑均明顯低于術(shù)前（P＜0．05）；術(shù)后3組患者門靜脈壓力、靜脈流速以及門靜脈內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表3 3組患者手術(shù)前后門靜脈指標(biāo)比較 （±s）

表3 3組患者手術(shù)前后門靜脈指標(biāo)比較 （±s）

與術(shù)前比較，*P＜0．05

組別 n門靜脈壓力（cmH2O）術(shù)前 術(shù)后靜脈流速（cm／s ）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月門靜脈內(nèi)徑（cm）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月A組4346．83±5．72 19．07±4．68*8．13±2．97 20．78±3．59*57．06±0．09 24．21±0．25 B組4148．32±6．79 18．84±4．29*7．89±3．02 19．96±3．94*57．08±0．12 24．19±0．22 C組4747．36±4．91 17．41±5．89*8．06±2．93 21．15±2．73*57．09±0．08 24．16±0．17

2．3 3組患者病情改善情況見表4。 隨訪期間，C組肝性腦病、術(shù)后再出血發(fā)生率明顯低于A組和B組（P＜0．05）；三組患者腹水消除率及靜脈曲張程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表4 3組患者病情改善效果比較 ［n（%）］

2．4 3組患者手術(shù)前后肝功能及白蛋白水平見表5。 術(shù)后6個(gè)月，三組患者AST、ALT及總膽紅素均明顯低于術(shù)前，白蛋白均明顯高于術(shù)前（P＜0．05）；三組患者AST、ALT、總膽紅素及白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表5 3組患者手術(shù)前后肝功能及白蛋白水平比較 （±s）

表5 3組患者手術(shù)前后肝功能及白蛋白水平比較 （±s）

與術(shù)前比較，*P＜0．05

組別 ALT（U／L）AST（U／L）TBil（μmol／L）Alb（g／L）A組（n＝43）術(shù)前 85．17±12．63 64．59±5．83 42．91±11．06 28．93±2．54術(shù)后 67．34±8．06*57．26±3．96*26．95±7．46*34．71±1．26*B組（n＝41）術(shù)前 84．27±13．79 65．71±6．24 41．83±10．23 28．13±2．28術(shù)后 66．04±7．52*55．94±4．13*28．49±7．02*35．24±1．32*C組（n＝47）術(shù)前 86．04±12．38 63．86±6．47 42．35±11．62 29．16±3．03術(shù)后 64．56±7．28*56．73±4．87*27．34±6．41*35．84±1．42*

2．5 并發(fā)癥 三組患者均無脾破裂、腹痛、脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥以胸腔積液、發(fā)熱、胸骨后不適以及咳嗽咳痰為主；胸骨后不適未給予特殊處理，術(shù)后3～5d緩解，胸腔積液、發(fā)熱、咳嗽咳痰給予抗感染、補(bǔ)充白蛋白等處理后緩解。

3 討論

近年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)已經(jīng)成為治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的主要介入術(shù)式，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)只是進(jìn)行了門體分流，并未進(jìn)行胃冠狀靜脈栓塞治療；經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)雖然進(jìn)行了胃冠狀靜脈栓塞治療，但卻未進(jìn)行門體分流治療。相關(guān)研究指出［7］，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)存在術(shù)后再發(fā)肝性腦病、再出血以及支架堵塞等問題，對(duì)患者預(yù)后造成一定影響。通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)的手術(shù)操作可以看出，在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)之前首先經(jīng)門靜脈將導(dǎo)管置入胃冠狀靜脈以及附屬靜脈中，并進(jìn)行了栓塞，從理論上而言，其手術(shù)效果是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)的疊加。

國(guó)外研究指出［8］，門靜脈壓力梯度降低至基礎(chǔ)值的20%時(shí)，患者再出血風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)明顯降低，1～2年再出血發(fā)生率在10%以下，當(dāng)門靜脈壓力梯度降低至約16．3 cmH2O時(shí)，患者靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)極低。本研究中，三組患者術(shù)后門靜脈壓力均明顯降低，而且靜脈流速以及門靜脈內(nèi)徑亦明顯降低，提示三種術(shù)式均可起到有效分流的目的，進(jìn)而最大程度阻止了胃底食管靜脈曲張破裂出血。三種介入治療術(shù)式均屬于微創(chuàng)術(shù)式，相較與外科手術(shù)，均無須進(jìn)行開腹以及全麻的處置，對(duì)患者創(chuàng)傷輕，有利于及早康復(fù)。本研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)三組患者AST、ALT、總膽紅素以及白蛋白均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且組間亦無明顯差異，提示三種術(shù)式對(duì)患者肝功能損害均較輕，有利于肝功能好轉(zhuǎn)。不過部分學(xué)者認(rèn)為［9］，由于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)過程中會(huì)對(duì)患者的肝細(xì)胞造成一定損傷，而且在分流之后會(huì)使得門靜脈血流量降低，進(jìn)而減少了肝臟血流量，因而可能會(huì)加重患者的肝損害。這需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

由于手術(shù)操作緣故，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但是經(jīng)過6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后肝性腦病以及再出血發(fā)生率明顯降低。在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)中，TH膠液在注射之后會(huì)沿著胃支和胃冠狀靜脈食管分支逐漸向末梢運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而充填于患者胃底、賁門以及食管下端的曲張靜脈之中，起到了胃底、賁門以及食管下端曲張靜脈以及穿支靜脈等廣泛栓塞的作用，從而消除了血液供應(yīng)，進(jìn)而減少了術(shù)后再出血的發(fā)生［10］。不過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)所需器械昂貴，而且技術(shù)要求比較高，難以在基層推廣應(yīng)用，可作為藥物治療或者內(nèi)鏡治療失敗之后的一種備選方案。

綜上所述，三種術(shù)式均是治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的有效術(shù)式，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但減少術(shù)后肝性腦病及再出血的發(fā)生。不過本研究樣本量偏少，且隨訪時(shí)間較短，需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

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2017－03－29 編輯：陳盛鐸）