崔劍巍 張菁 成偉忠 陸敏 陳菊英 陰鵬鴿

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院中醫(yī)肝病科 （上海，200237）

·臨床研究·

慢性HBV感染者血清維生素D水平的臨床觀察*

崔劍巍 張菁△成偉忠 陸敏 陳菊英 陰鵬鴿

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院中醫(yī)肝病科 （上海，200237）

目的：觀察慢性HBV感染者血清維生素D水平的變化。方法：對152例正常人和451例慢性HBV感染者（慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌患者）進行血清25（OH）D濃度、肝功能、乙型肝炎病毒標記物、T淋巴細胞亞群的測定，觀察慢性HBV感染者血清25（OH）D的變化，并對25（OH）D與各觀察指標的相關性進行分析。結果：①慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌患者的血清25（OH）D水平均較正常人降低，肝硬化失代償期患者的水平最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；慢性HBV感染者中低濃度25（OH）D者的比例均高于正常人，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。②在25（OH）D高、中、低濃度組中，低濃度組患者ALT低于高濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；3組患者 HBsAg、HBV DNA、CD8＋、CD56＋水平的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。③在慢性乙型肝炎組、肝硬化失代償期組和肝癌組患者中，25（OH）D分別與ALT、HBsAg、HBV DNA呈顯著正相關；高濃度組患者中，25（OH）D與CD56＋呈顯著負相關。④不同HBeAg、HBV DNA狀態(tài)人群的25（OH）D水平無顯著差異。結論：慢性HBV感染者普遍存在維生素D不足，要進一步闡明維生素D在HBV感染發(fā)生發(fā)展過程中的作用，需更為科學規(guī)范的前瞻性研究。

維生素D水平；HBV感染者；臨床觀察

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界流行，全球有3．5億HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV相關的終末期肝硬化和肝癌，嚴重危害人民群眾的生命健康。HBV感染過程中，有效的免疫應答是清除病毒的關鍵，并與肝臟的炎癥和疾病的進展有關［1］。維生素D作為一種內(nèi)分泌－免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)激素對人體的固有免疫和細胞免疫具有重要的作用［2］，受到越來越多的關注。但有關慢性HBV感染者血清維生素D水平的臨床研究報道較少，且作用尚存在爭議。本研究旨在初步觀察慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等慢性HBV感染患者的血清維生素D水平變化，為進一步研究和治療HBV感染性疾病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 451例慢性HBV感染者均為我院中醫(yī)肝科2014年9月－2016年12月收治的患者，男268例，女183例，年齡（48．4±14．38）歲，其中慢性乙型肝炎（CHB）266例，肝硬化代償期104例，肝硬化失代償期23例，肝癌58例。對照組152例為同期我院體檢科的健康體檢者，男78例，女74例，年齡（43．52±16．39）歲。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1．2 病例選擇 納入標準：符合中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》中CHB、肝硬化的診斷標準［3］，及衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診治規(guī)范（2011版）》［4］的診斷標準。HBsAg或 HBV DNA陽性 ＞6個月，年齡＞18歲，性別不限。

排除標準：近6個月內(nèi)接受干擾素或核苷酸（苷）類藥物治療、使用免疫調(diào)節(jié)劑、合并酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、及其他病毒性肝炎、糖尿病、冠心病、腎臟疾病、風濕病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤，近期服用維生素補充劑者。

1．3 檢測指標和方法 依照國際標準，將半衰期較長的維生素D代謝產(chǎn)物25（OH）D濃度作為評價人體血清維生素D的主要指標［5］。25（OH）D濃度和乙肝表面抗原（HBsAg）定量采用羅氏cobas e411電化學發(fā)光儀及原裝試劑盒；HBV DNA采用熒光定量聚合酶鏈反應技術；T淋巴細胞亞群（）采用流式細胞檢測技術；肝功能丙氨酸氨基轉移酶（ALT）采用常規(guī)生化檢測方法。

1．4 分組方法 依據(jù)慢性HBV感染的自然病程分為CHB組、肝硬化代償期組、肝硬化失代償期組及肝癌組。并依據(jù)血清25（OH）D濃度分為：低濃度組269例（＜20ng／ml），健康體檢者為對照組，中濃度組124例（20－30ng／ml）和高濃度組58例（＞30ng／ml）。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，各組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（Oneway ANOVA）；率的比較用采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 各組人員血清25（OH）D水平檢測情況 見表1。

表1 各組人員血清25（OH）D水平比較 （±s）

表1 各組人員血清25（OH）D水平比較 （±s）

與對照組相比，*P＜0．05。

組別 n 血清25（OH）D表達水平（ng／ml ）對照組152 21．84±7．60 CHB組 266 19．21±8．67*代償期肝硬化組 104 19．30±9．92失代償期肝硬化組 23 14．25±6．68*肝癌組58 19．59±9．02

2．2 HBV DNA陽性／陰性、HBeAg陽性／陰性的 25（OH）D濃度及占比情況情況 見表2。

表2 不同HBeAg、HBV DNA狀態(tài)人群25（OH）D濃度及構成比情況比較（±s）

表2 不同HBeAg、HBV DNA狀態(tài)人群25（OH）D濃度及構成比情況比較（±s）

組別 n 25（OH）D（ng／ml）低濃度組［n（%）］中濃度組［n（%）］高濃度組［n（%）］人群 149 19．20±9．49 HBeAg陽性93（62．4）39（26．2）17（11．4）陰性人性 302 19．63±6．26 176（58．3）85（28．1）41（13．6）HBV DNA陽性人群 230 19．96±8．90 131（57．0）64（27．8）35（15．2）陰性人性 221 18．99±9．19 138（62．4）60（27．1）23（10．4）

2．3 不同濃度25（OH）D組人員的構成比情況 見表3。

2．4 不同濃度25（OH）D組的HBV感染者人群相關指標的比較情況 見表4。

2．5 各組人群25（OH）D與其他觀察指標的相關性分析 在對照組中，25（OH）D濃度與 CD8＋T淋巴細胞呈顯著負相關（r＝－0．2004）；在CHB、肝硬化失代償期和肝癌組則分別與 ALT、HB-sAg、HBV DNA呈顯著正相關（r＝0．1349、0．5015、0．2833）。高濃度組中，慢性HBV感染者的25（OH）D濃度與CD56＋呈顯著負相關（r＝－0．2119），而其他指標無顯著相關性；在中、低濃度組中，25（OH）D濃度與各觀察指標均沒有顯著相關性，見表5。

表3 不同濃度25（OH）D組中人群的占比情況的比較 ［n （%）］

表4 不同濃度25（OH）D組HBV感染者的ALT、HBsAg、HBV DNA、T淋巴細胞亞群水平比較 （±s）

表4 不同濃度25（OH）D組HBV感染者的ALT、HBsAg、HBV DNA、T淋巴細胞亞群水平比較 （±s）

與高濃度組比較，*P＜0．05。

組別 ALT（lgU／ml）HBsAg（lgIU／ml）HBV DNA（lg拷貝／ml）CD＋4（%）CD＋8（%）CD＋56（%）高濃度組（n＝58） 1．69±0．48 2．95±1．06 4．16±1．74 36．64±6．88 25．95±8．99 16．59±7．99中濃度組（n＝124） 1．59±0．41 3．22±0．87 4．15±1．65 36．09±7．72 25．55±7．00 18．33±7．91低濃度組（n＝269） 1．52±0．39* 3．44±0．97 4．44±1．81 36．14±8．17 28．67±7．61 14．53±6．76

表5 各組人群25（OH）D與ALT、HBsAg、HBV DNA、T淋巴細胞亞群的相關性分析

3 討論

我國HBV感染者約9300萬，其中乙型肝炎患者約2000萬［3］，每年約有30萬人死于HBV感染導致的晚期肝硬化和肝癌［6］。有效的免疫應答是清除HBV感染，延緩及阻斷疾病進展的關鍵，但目前各種免疫調(diào)節(jié)策略還處于研究階段，有待進一步優(yōu)化和評估［7］。近年來，維生素D作為一種免疫調(diào)節(jié)劑受到越來越多的重視，已有研究表明其具有抗炎、抗病毒、抗纖維化和免疫調(diào)節(jié)等多種作用，可能會成為治療病毒性肝炎、肝癌的潛在輔助治療藥物［8］。

維生素D是一種類固醇衍生物，是人體必需的脂溶性維生素之一。維生素D在肝臟經(jīng)微粒體25羥化酶的作用轉化為穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物25（OH）D3，再與維生素D結合蛋白（DBP）相結合，運輸至腎臟經(jīng)線粒體1α羥化酶的作用，轉化為主要活性形式1，25（OH）2D3。1，25（OH）D3與細胞核內(nèi)特異性的維生素D受體（VDR）結合，形成激素－受體復合物，進而調(diào)控人體免疫細胞（如巨噬細胞、T細胞、B細胞等）的表達，發(fā)揮相應的生物學功能。

對多種慢性肝病，如丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、酒精性和非酒精性脂肪性肝病以及膽汁淤積性肝病的研究表明，維生素D不足（＜20ng／m l）是一個常見問題，發(fā)病率約為64%～92%［9］，且與疾病嚴重程度相關［10］。有關慢性 HBV感染者血清維生素D的臨床研究報道較少，維生素D在HBV感染后對機體免疫功能的調(diào)節(jié)機制也還不明確。Farnik等以高加索人群為主要對象的研究表明，CHB患者血清維生素D低于20ng／m l的比例達80．8%（164／203）［11］。本研究顯示，對照組人群約37．5%存在維生素D不足，說明正常人群中維生素D不足現(xiàn)象較為普遍，可能與地區(qū)人群的飲食及生活方式有關。慢性HBV感染者中59．6%（269／451）的維生素 D水平低于20ng／ml，本研究結果提示維生素D不足是多種慢性肝病患者的共同問題，因此，建議慢性HBV感染者的血清維生素 D應維持20ng／m l以上。

本研究中，慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌人群的維生素D水平均低于對照組，尤以肝硬化失代償期人群的維生素D水平降低更為明顯（P＜0．05），體現(xiàn)了肝功能在維持正常維生素D含量中的重要性。Putz-Bankuti［12］和 Grunhage等［13］的研究均顯示維生素D和MELD積分、Child-Pugh積分以及肝硬度值呈負相關，也印證了我們的觀察結果。在肝臟炎癥反應和肝功能失代償?shù)臓顟B(tài)下，肝實質(zhì)細胞損傷嚴重，維生素D轉運蛋白和結合蛋白的合成大為減少，25－羥基化能力下降，可能是慢性肝病患者維生素D水平下降的主要機制。同時，嚴重肝硬化門靜脈高壓引起的腸道水腫，導致維生素D吸收減少也是可能的機制之一。

有研究顯示，高HBV DNA載量是低25（OH）D水平的強預測因素［11］。本研究中，不同HBV DNA狀態(tài)和HBeAg狀態(tài)人群的維生素D水平并無顯著差異。此外，慢性HBV感染者的維生素D水平與HBV DNA載量、HBsAg定量也沒有顯著的相關性，這與以往的報道存在一定的差異，需進一步的觀察分析。

張龍等［2］發(fā)現(xiàn)，維生素 D低、中、高濃度人群的 CD4＋、CD56＋呈顯著性下降，而CD8＋水平無統(tǒng)計學差異。本研究中，肝炎、肝硬化、肝癌患者及維生素D高、中、低濃度人員的CD4＋水平未見顯著差異，雖然低濃度組人員的CD8＋、中濃度組的CD56＋水平均較其他兩組更高，但差異無統(tǒng)計學意義；在各組人群中，維生素 D水平與T淋巴細胞（CD4＋、CD8＋、CD56＋）均未顯示出良好的相關性。以上結果提示，維生素D作為免疫調(diào)節(jié)劑，其調(diào)控T淋巴細胞亞群可能并非單純依靠數(shù)量調(diào)節(jié)的方式，還與效應細胞內(nèi)維生素D受體的數(shù)量和功能有關，需要進一步深入研究。

研究提示，CHB、肝硬化、肝癌等慢性HBV感染者普遍存在維生素D不足的問題，如要進一步闡明維生素D在HBV感染發(fā)生發(fā)展過程中的作用，需結合病毒基因型、不同采樣時間、VDR數(shù)量和功能等因素，設計更為科學規(guī)范的前瞻性研究。臨床實踐中，維生素D的補充要根據(jù)肝病的嚴重程度個體化給藥，保持在一定的合理范圍內(nèi)，減少并發(fā)癥的風險。

［1］王俊忠，朱華斌，楊東亮．急性乙型肝炎病毒感染的免疫應答［J］．中華微生物學和免疫學雜志，2013，10（12）：960－963．

［2］張龍，褚燕君，林姝，等．不同血清25羥維生素D水平慢性乙型病毒性肝炎患者外周血T淋巴細胞亞群的比較［J］．世界華人消化雜志，2015，23（2）：267－271．

［3］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南（2015版）［J］．實用肝臟病雜志，2016，19（3）：1－20．

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部．原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）［J］．中華肝臟病雜志，2012，20（6）：929－946．

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［6］邱華，譚華炳．慢性乙型肝炎病毒感染者健康知識普及研究［J］．臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（16）：3332－3334．

［7］楊東亮．慢性乙型肝炎的免疫調(diào)節(jié)治療研究進展［A］．第四屆全國病毒性肝炎慢性化、重癥化基礎與臨床研究進展學術會議論文匯編，2014．

［8］朱鳴，徐列明．維生素 D與慢性肝?。跩］．世界華人消化雜志，2013，21（18）：1714－1719．

［9］Arteh J，Narra S．Prevalence of vitamin D deficiency in chronic liver disease［J］．Dig Dis Sci，2010，55（9）：2624－2628．

［10］Malham M，Jorgensen SP，Ott P，et al，Dahlerup JF．Vitamin D deficiency in cirrhosis relates to liver dysfunction rather than aetiology［J］．World JGastroenterol，2011，17（7）：922－925．

［11］Harald Farnik，Jorg Bojunga，Annemarie Berger，et al．Low Vitamin D Serum Concentration Is Associated With High Levels of Hepatitis B Virus Replication in Chronically Infected Patients［J］．hepatology，2013，4（58）：1270－1276．

［12］Putz-Bankuti C，Pilz S，Stojakovic T，et al．Association of 25-hydroxyvitamin D levels with liver dysfunction and mortality in chronic liver disease［J］．Liver Int，2012，32（5）：845－851．

［13］Grunhage F，Hochrath K，Krawczyk M，et al．Common genetic variation in vitamin D metabolism is associated with liver stiffness［J］．Hepatology，2012，56（5）：1883－1891．

Clinical observation on the serum vitam in D level of the patientsw ith chronic hepatitis B infection

CUI Jian－wei，ZHANG Jing△，CHENGWei－zhong，etal．Dahua Hospital，Xuhui District of Shanghai（Shanghai，200237）China．

Objective：To observe the vitamin D level of the patients with chronic HBV infection．Methods：Fifty－two controls and 451 CHB，liver cirrhosis，HCC patients related to HBV infection were collected to test the 25（OH）D，ALT，HBV－M，CD4＋，CD8＋and CD56＋，analysis the change of the vitamin D level，and the association between 25（OH）D and the parameters above．Results：①the 25（OH）D level was lower in patients with chronic HBV infection than the controls，there was significant difference between liver cirrhosis group and control group（P＜0．05）；the ratios of low 25（OH）D concentration in chronic HBV infection was significantly higher than the control（P＜0．05）．②the levelwas significantly lower in the low 25（OH）D concentration group than the high one（P＜0．05）；there were no significant difference of HBsAg，HBV DNA，CD8＋，CD56＋among the high，middle and low 25（OH）D concentration group．③there were significant positive relationships between 25（OH）D and ALT，HBsAg，HBV DNA in CHB，decompensated cirrhosis and HCC group respectively，and significantly negative relationship with CD56＋in high concentration group．④there were no significant differences of 25（OH）D level in HBeAg＋／－or HBV DNA＋／－patients．Conclusion：the vitamin D insufficiency was very common in the patientswith chronic HBV infection，the strictly prospective research was needed to explain themechanism of vitamin D in the progress of the chronic HBV infection．

vitamin D；HBV infection；Clinical observation

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．004

上海市基層名老中醫(yī)傳承研究工作室建設項目（No．JCZYGZS－008）；△通訊作者，E－mail：dahuazhangjing＠126．com

2017－02－06 編輯：黃育華）