賈士杰 張廳紅 范慧敏 林路平 謝敏 譚行華

廣州市第八人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（廣東廣州 ，510060）

慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥及纖維化與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究*

賈士杰 張廳紅 范慧敏 林路平 謝敏 譚行華△

廣州市第八人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（廣東廣州 ，510060）

目的：探討慢性乙型肝炎患者（CHB）肝組織炎癥及纖維化程度與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性，為臨床治療和預(yù)防疾病的進(jìn)展提供指導(dǎo)。方法對(duì)250例慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型、肝組織炎癥及纖維化程度的構(gòu)成進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并分析不同中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型患者肝組織炎癥和纖維化程度的差異。結(jié)果：CHB中醫(yī)體質(zhì)以濕熱質(zhì)（27．20%）、氣虛質(zhì)（23．20%）、氣郁質(zhì)（15．20%）和陰虛質(zhì)（14．40%）為主。平和質(zhì)患者肝組織以輕度炎癥及纖維化為主（G1，S1）；濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)以及氣郁質(zhì)患者肝組織以中度炎癥及纖維化為主（G2－3，S2－3）；陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)患者肝組織以中重度炎癥及纖維化（G2－4，S2－4）為主。與平和質(zhì)患者相比，濕熱、氣虛、氣郁和陰虛質(zhì)患者肝組織炎癥程度升高的累積OR值為26．67（P＜0．01），血瘀質(zhì)患者炎癥程度升高的累積OR值為206．96（P＜0．01），濕熱、氣虛或氣郁質(zhì)患者肝組織纖維化程度升高的累積OR值為18．75（P＜0．01），陰虛或血瘀質(zhì)患者纖維化程度升高的累積OR值為246．09（P＜0．01）。結(jié)論：慢性乙型肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)與肝組織炎癥和纖維化程度均有一定的相關(guān)性，陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)患者肝組織炎癥和纖維化程度偏重。

肝炎，乙型，慢性；中醫(yī)體質(zhì)；炎癥；肝纖維化

慢性乙型肝炎（CHB）已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)估計(jì)，全球有2．4億CHB患者，每年死于因CHB引起的并發(fā)癥（包括肝硬化和肝癌）患者超過(guò) 68．6萬(wàn)［1，2］?；颊吒腥疽倚透窝撞《荆℉BV）后臨床轉(zhuǎn)歸主要包括乙肝病毒攜帶者（ASC）、CHB、乙型肝炎肝硬化（HBV-LC）、HBV相關(guān)的原發(fā)性肝癌（HBV-PLC）等［3－5］，而導(dǎo)致不同臨床結(jié)局的原因目前尚未明確?！秲?nèi)經(jīng)》有云“邪之所湊，其氣必虛”，提示病邪及機(jī)體狀態(tài)共同決定疾病的發(fā)生。近年來(lái)，有研究顯示不同宿主的中醫(yī)體質(zhì)可能在HBV感染從而進(jìn)展為不同的臨床結(jié)局過(guò)程中發(fā)揮重要作用［6，7］。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，作為中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，具體是指?jìng)€(gè)體在生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出來(lái)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。體質(zhì)決定了個(gè)體對(duì)某些疾病的易感性和在病理過(guò)程中疾病發(fā)展的傾向性，是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素之一［8］。目前關(guān)于CHB患者肝組織炎癥和纖維化程度與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究報(bào)道較少，且普遍存在樣本量較少的問(wèn)題［9－11］。為探討兩者間的聯(lián)系，預(yù)判疾病的進(jìn)展、更科學(xué)的指導(dǎo)臨床治療，我們開(kāi)展了本項(xiàng)研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取所有2014年1月～2015年12月來(lái)我院就診并確診為慢性乙型肝炎患者，符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。并排除：①肝組織活檢、中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型判斷任何一項(xiàng)資料不完整的病例；②合并有其他類(lèi)型的肝病或者腫瘤患者。

1．2 肝組織穿刺及病理檢查 采用單人操作，選擇16G活組織檢查穿刺針，經(jīng)B超定位后，在患者右側(cè)腋前線第8肋間常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮快速穿刺獲取肝組織，獲取的肝組織必須在1．5 cm以上（至少包括6個(gè)以上匯管區(qū)）。標(biāo)本用4%甲醛溶液固定，常規(guī)制片，HE及網(wǎng)狀纖維染色，由指定的兩位病理醫(yī)生審核診斷。肝組織炎癥分級(jí)（G0－G4）和纖維化分級(jí)（S0－S4）參照《2000年病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。

1．3 中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型判斷 參考《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)判定》標(biāo)準(zhǔn)［14］，由兩名中級(jí)以上職稱(chēng)中醫(yī)師根據(jù)患者的形體特征、常見(jiàn)表現(xiàn)、心理特征、發(fā)病傾向、對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力及舌象、脈象6個(gè)方面分別進(jìn)行綜合判斷。出現(xiàn)分歧，雙方討論后統(tǒng)一體質(zhì)類(lèi)型，如經(jīng)討論后仍未能統(tǒng)一，則由第3名主任醫(yī)師進(jìn)行判斷確定體質(zhì)類(lèi)型。原則上避免兼夾類(lèi)型體質(zhì)出現(xiàn)，出現(xiàn)確難判斷患者，將其歸屬于主要表現(xiàn)類(lèi)型的體質(zhì)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9．3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者年齡、HBV感染時(shí)間因不滿(mǎn)足正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距［Median（IQR）］進(jìn)行描述；中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成性別差異采用χ2檢驗(yàn)；分別根據(jù)肝組織炎癥和纖維化程度進(jìn)一步將中醫(yī)體質(zhì)合并為3大類(lèi)，并采用有序多分類(lèi)logistic回歸分析計(jì)算累積OR值。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 全部入選的250例病例中，男165（66．0%）例，女85（34．0%）例，年齡為2～64歲，中位年齡31（15）歲，感染 HBV中位年數(shù)為10．0（10）年。中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型具體構(gòu)成為濕熱質(zhì)（68例，27．20%），氣虛質(zhì)（58例，23．20%），氣郁質(zhì)（38例，15．20%），陰虛質(zhì)（36例，14．40%），平和質(zhì)（20例，8．00%），血瘀質(zhì)（12例，4．80%）和其他類(lèi)型（包括陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)）（18例，7．20%）。中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．48，P＝0．747）。97．20%的CHB患者炎癥分級(jí)在G1～G3級(jí)，80．40%CHB患者肝組織纖維化分級(jí)為S2或S3級(jí)。見(jiàn)表1，2。

2．2 中醫(yī)體質(zhì)與肝組織炎癥分級(jí)關(guān)系 分析各型中醫(yī)體質(zhì)CHB患者肝組織炎癥程度發(fā)現(xiàn)，平和質(zhì)患者肝組織炎癥程度較低，85%的患者炎癥分級(jí)為G1級(jí)；約80%的濕熱、氣虛、氣郁或陰虛質(zhì)患者炎癥分級(jí)為G2或G3；血瘀質(zhì)患者炎癥分級(jí)最高，炎癥分級(jí)在G3或G4的患者人數(shù)占比超過(guò)90%。根據(jù)不同中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型患者肝組織炎癥程度，進(jìn)一步將本研究中的6種主要體質(zhì)合并為平和質(zhì)，濕熱、氣虛、氣郁和陰虛質(zhì)以及血瘀質(zhì)3大類(lèi)進(jìn)行有序多分類(lèi)logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與平和質(zhì)患者相比，濕熱、氣虛、氣郁和陰虛質(zhì)患者肝組織炎癥程度升高的累積OR值為26．67（P＜0．01），血瘀質(zhì)患者炎癥程度升高的累積OR值為 206．96（P＜0．01）。見(jiàn)表1。

表1 不同體質(zhì)類(lèi)型CHB患者肝組織炎癥分級(jí)分布情況

2．3 中醫(yī)體質(zhì)與肝組織纖維化分期關(guān)系 分析各型中醫(yī)體質(zhì)CHB患者肝組織纖維化程度發(fā)現(xiàn)，平和質(zhì)患者肝組織以輕度纖維化為主（S1）；濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)以及氣郁質(zhì)患者肝組織以中度纖維化為主（S2，S3）；陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)患者肝組織纖維化的程度最重（S3，S4）。根據(jù)不同中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型患者肝組織纖維化的程度，進(jìn)一步將本研究中的6種主要體質(zhì)合并為平和質(zhì)，濕熱、氣虛或氣郁質(zhì)以及陰虛或血瘀質(zhì)3大類(lèi)進(jìn)行有序多分類(lèi)logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與平和質(zhì)相比，濕熱、氣虛或氣郁質(zhì)患者肝組織纖維化程度容易加重，其累積 OR值為 18．75（P＜0．01），陰虛或血瘀質(zhì)患者其累積OR值更是高達(dá)246．09（P＜0．01）。見(jiàn)表2。

表2 不同體質(zhì)類(lèi)型CHB患者肝組織纖維化分期分布情況

3 討論

因人制宜是中醫(yī)的整體觀及辨證論治在治療過(guò)程中的具體體現(xiàn)，是中醫(yī)理論的特色和精華。吳又可在《瘟疫論》中明確指出“因其氣血虛實(shí)之不同，臟腑稟賦之各異，更兼過(guò)飲少飲之別”，“傳變不常，皆因人而施”，即疾病的發(fā)展及預(yù)后是由患病機(jī)體的體質(zhì)特殊性所決定，治療方法當(dāng)隨之而變通?！夺t(yī)宗金鑒》也說(shuō)“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也”。正氣強(qiáng)弱不同，陰陽(yáng)盛衰有異，病邪因人而化，導(dǎo)致疾病的易感性及發(fā)展傾向性不同。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)正是在繼承前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。本研究顯示CHB患者中醫(yī)體質(zhì)以濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，與夏小芳［9］報(bào)道的以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和陰虛質(zhì)為主，以及粱嫻［15］報(bào)道的以濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)以及陰虛質(zhì)為主略有不同，主要差異在平和質(zhì)、氣郁質(zhì)以及血瘀質(zhì)，這可能與地理氣候以及不同研究者對(duì)患者體質(zhì)判斷的主觀性有關(guān)。本研究納入的研究對(duì)象多為本省患者，而廣東地處嶺南，環(huán)境終年氣候濕熱，人群普遍嗜食生冷之品，易損傷脾胃而見(jiàn)脾虛，故基礎(chǔ)體質(zhì)濕熱、氣虛為主［16］。

與其他類(lèi)型體質(zhì)患者相比，本研究發(fā)現(xiàn)陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)患者肝組織炎癥和纖維化均相對(duì)較高，這與相關(guān)報(bào)道一致［11，17］。針對(duì)陰虛質(zhì)患者，過(guò)建春等［18］從分子學(xué)角度報(bào)道該體質(zhì)的慢性無(wú)癥狀HBV攜帶者HLA－DRB1*11的表達(dá)顯著高于非陰虛患者，而HLA－DRRI*11與HBV持續(xù)感染以及慢性乙型肝炎、肝硬化顯著相關(guān)［19，20］。夏小芳等［21］從免疫學(xué)角度報(bào)道陰虛質(zhì)患者的肝組織內(nèi)淋巴細(xì)胞水平顯著增加細(xì)胞水平降低，比值增加，由此提示陰虛質(zhì)患者的機(jī)體免疫亢進(jìn)，炎癥反應(yīng)明顯。從中醫(yī)角度分析，濕熱疫毒之邪入侵，日久耗傷陰液，導(dǎo)致體內(nèi)津液精血虧虛，肝體陰而用陽(yáng)，腎陰不足，水不涵木，甚見(jiàn)肝腎陰虛，氣血兩虛，血瘀痰結(jié)，氣陰兩虛，故生積聚之證或癥瘕之變。就瘀血質(zhì)而言，葉曉平等［22］研究表明，瘀血質(zhì)CHB患者肝組織內(nèi)T出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，提示免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，加重疾病進(jìn)展。本研究中血瘀質(zhì)患者肝組織炎癥和纖維化程度略高于國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道［11，17］，追查病史記錄發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因首次肝功能異常，肝炎活動(dòng)而就診，超聲檢查提示不排除早期肝硬化改變，進(jìn)一步行肝穿刺予以確認(rèn)，因此考慮炎癥活動(dòng)期，導(dǎo)致肝穿結(jié)果炎癥分期較高，此外本研究因血瘀質(zhì)患者人數(shù)較少，各項(xiàng)構(gòu)成比穩(wěn)定性可能較差。

此外，在同類(lèi)研究中，本研究樣本量相對(duì)較大，且采用3名中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，雖然在一定程度上保證了結(jié)果的穩(wěn)定和準(zhǔn)確性，但鑒于體質(zhì)辨識(shí)的特點(diǎn)，難免存在主觀性，這也有可能是導(dǎo)致各相關(guān)研究報(bào)道的CHB患者中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成差異較大的原因之一。為克服上述缺陷，我們計(jì)劃進(jìn)一步增加樣本量的同時(shí)采用我院已購(gòu)置的四診體質(zhì)辨識(shí)儀進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，使結(jié)果更為客觀，且臨床應(yīng)用更為廣泛，不受臨床科室局限。同時(shí)，通過(guò)對(duì)ASC、CHB等患者的體質(zhì)的辨識(shí)，開(kāi)展“未病先防，既病防變”，最終達(dá)到控制疾病進(jìn)展、提高臨床療效的目的。

［1］WHO｜Hepatitis B［EB／OL］．［2017－2－16］．http：／／www．who．int／mediacentre／factsheets／fs204／en／．

［2］Collaborators GBD Mortality And Causes．Global，regional，and national age－sex specific all－cause and cause－specific mortality for 240 causes of death，1990－2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013［J］．Lancet，2015，385（9963）：117－171．

［3］申弘，凌琪華，楊濤，等．慢性HBV感染相關(guān)疾病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律研究［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（09）：12－16．

［4］Liaw Y．F．Natural history of chronic hepatitis B virus infection and long－term outcome under treatment［J］．Liver Int，2009，29（S1）：100－107．

［5］Fattovich G，Bortolotti F，Donato F．Natural history of chronic hepatitis B：special emphasis on disease progression and prognostic factors［J］．JHepatol，2008，48（2）：335－352．

［6］莊泓，江家驥．中醫(yī)體質(zhì)和宿主基因與HBV慢性感染的關(guān)系［J］．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2003，13（5）：270－271．

［7］荀運(yùn)浩，施軍平，過(guò)建春，等．中醫(yī)體質(zhì)和HBV感染結(jié)局的關(guān)聯(lián)及其與人類(lèi)白細(xì)胞抗原－DQA1基因多態(tài)性的關(guān)系［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（2）：141－145．

［8］王琦．9種基本中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的分類(lèi)及其診斷表述依據(jù)［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（4）：1－8．

［9］夏小芳，吳建，葉曉平，等．慢性乙型肝炎患者陰虛體質(zhì)與肝臟炎癥及纖維化相關(guān)研究［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（4）：334－335．

［10］荀運(yùn)浩，過(guò)建春，施軍平，等．中醫(yī)體質(zhì)與慢性HBV感染者肝纖維化的相關(guān)性探討［J］．中國(guó)中醫(yī)藥科技，2009，16（4）：249－250．

［11］王修鋒，吳永斌．慢性乙型肝炎中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與肝臟炎癥分級(jí)及肝纖維化程度的關(guān)系研究—附92例臨床資料［J］．江蘇中醫(yī)藥，2016，48（5）：42－47．

［12］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)．慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］．中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2015，7（3）：1－18．

［13］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與，寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)．病毒性肝炎防治方案［J］．中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324－329．

［14］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)．中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定（ZYYXH／T157－2009）［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（4）：303－304．

［15］梁嫻，荀運(yùn)浩，王薇薇，等．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)與聚乙二醇干擾素α治療應(yīng)答的相關(guān)性［J］．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2016，26（2）：72－73．

［16］沈耿楊，楊志東，任輝，等．淺析嶺南人脾虛體質(zhì)與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系［J］．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（4）：108－109．

［17］夏小芳，吳建，婁國(guó)強(qiáng)，等．慢性乙型肝炎患者不同中醫(yī)體質(zhì)與肝組織病理表達(dá)的相關(guān)性研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（24）：5631－5633．

［18］過(guò)建春，肖麗娜，荀運(yùn)浩，等．慢性無(wú)癥狀HBV攜帶者陰虛體質(zhì)與人類(lèi)白細(xì)胞抗原－DRB1、DQA1基因多態(tài)性的聯(lián)系［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（8）：1038－1041．

［19］Amarapurpar D．N．，Patel N．D．，Kankonkar S．R．HLA class II genotyping in chronic hepatitis B infection［J］．JAssoc Physicians India，2003，51（51）：779－781．

［20］Milich D．R，Leroux－RoelsG．G．Immunogenetics of the response to HBsAg vaccination［J］．Autoimmun Rev，2003，2（5）：248－257．

［21］夏小芳，吳建，婁國(guó)強(qiáng)，等．慢性乙型肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)與肝組織及外周血CD4＋、CD8＋表達(dá)的相關(guān)性研究［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（4）：1219－1221．

［22］葉曉平，楊文君，吳建，等．慢性肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)的關(guān)系［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（5）：1206－1208－1208．

Study on the Relationship between Liver inflammation and fibrosis and TCM constitution Types in Chronic Hepatitis B Patients*

JIAShi-jie，F(xiàn)AN Hui-min，LIN Lu-ping，TAN Xing-hua△，et al．The Eighth People’s Hospital of Guangzhou（Guangzhou Guangdong，510060）China．

Objective：To investigate the relationship between the degree of liver inflammation and fibrosis and TCM constitution types in chronic hepatitis B patients，and to provide the guidance for clinic treatment and prevention of diseases progression．MethodsDescriptive statisticswere used to describe the degree of liver inflammation and fibrosis in 250 patients，and the differences of the inflammation and fibrosis degree in patientswith different TCM constitution typeswere analyzed．Results：Themajority TCM constitution types in chronic hepatitis B patientswere Damp-heat constitution（27．20%），Qideficiency constitution（23．20%），Qi-stagnation constitution（15．20%）and Yin-deficiency constitution（14．40%）．The inflammation and fibrosis in patientswith Gentler constitution weremild（G1，S1），while patientswith Damp-heat，Qi-deficiency or Qi-stagnation constitution weremoderate（G2-3，S2-3），and inflammation and fibrosis in patientswith Yin-deficiency or Blood-stasis constitution were moderate to severe（G2-4，S2-4）．Compared with Gentler constitution，the cumulative OR of increased inflammation in Damp-heat，Qi-deficiency，Qi-stagnation or Yin-deficiency constitution was 26．67（P＜0．01），and in Blood-stasis constitution patients，the cumulative OR of increased inflammation was 206．96（P＜0．01），and the cumulative OR of increased fibrosis in patientswith Damp-heat，Qi-deficiency or Qi-stagnation constitution was18．75（P＜0．01），and relative cumulative OR in patientswith Yindeficiency or Blood-stasis constitution was 246．09（P＜0．01）．Conclusion：There was a certain correlation between the degree of liver inflammation and fibrosis and TCM constitution types in chronic hepatitis B patients，inflammation and fibrosis in patientswith Yin-deficiency or Blood-stasis constitution aremore likely to increase．

Chronic Hepatitis B；TCM Constitution；inflammation Liver；Fibrosis

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．003

廣州市科技和信息化局課題（No．201300000142）；△通訊作者，E-mail：gz8htxh＠126．com

2017－07－25 編輯：吳輝坤）