(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科,安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

超微通道可視經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的臨床應(yīng)用

章 靜，李茂林，王治國，敖 平，柯炳虎，黃后寶，卓 棟

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科,安徽 蕪湖 241001)

目的：探討使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)。方法回顧性分析2016年11月～2017年4月使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石30例。對結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥等臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果30例患者的結(jié)石清除率為93.33%(28例)。兩例患者二期行體外碎石治療，結(jié)石完全排出。所有患者術(shù)中未發(fā)生大出血、氣胸及其他臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后無發(fā)熱、感染、出血等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間4～9 d，平均(6.4±1.14)d。結(jié)論使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石是一種效果良好、安全可靠的治療方法。

超微通道可視經(jīng)皮腎鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石；無積水腎結(jié)石；孤立腎；腎下盞結(jié)石

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)憑借其損傷小、殘石率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐步取代開放手術(shù)成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方法[1]。但其出血、感染等并發(fā)癥也較高。超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式給泌尿外科醫(yī)生在處理腎結(jié)石時，提供了一種更安全的選擇。本文回顧分析我院2016年11月～2017年4月使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石患者的臨床資料，探討該手術(shù)方式的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月～2017年4月我院收治的采用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者資料共30例(較大的復(fù)雜性腎結(jié)石22例，腎下盞結(jié)石6例，孤立腎結(jié)石2例)，其中無積水腎結(jié)石16例。使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)7例(腎下盞結(jié)石6例，孤立腎結(jié)石1例)，均為無積水腎結(jié)石。使用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)8例(較大的復(fù)雜性腎結(jié)石7例，孤立腎結(jié)石1例),無積水腎結(jié)石4例。使用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)15例(均為較大的復(fù)雜性腎結(jié)石)，無積水腎結(jié)石5例(詳細(xì)一般臨床資料見表1)。合并尿路感染12例，尿培養(yǎng)陽性6例，高血壓病8例，糖尿病6例，高血壓、冠心病1例。

表1 一般臨床資料

組別n年齡/歲性別男女結(jié)石負(fù)荷/cm超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)748．1±12．6611．9±0．3a可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)849．5±10．7623．4±0．6b可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)1558．7±9．91053．7±0．6bF3．17626．500P0．058 0．863?0．000

注：多組間兩兩比較，符號不同表示P<0.05，*表示Fisher確切概率法。

1.2 檢查及治療 術(shù)前完善常規(guī)檢查(尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、泌尿系CT、KUB、靜脈腎盂造影等)。注意圍手術(shù)期伴發(fā)疾病的治療，如高血壓、糖尿病需降至手術(shù)安全范圍內(nèi)，服用抗血小板藥物的患者術(shù)前需停藥1周，尿培養(yǎng)陽性者需使用敏感抗生素直至復(fù)查中段尿培養(yǎng)陰性。

1.3 手術(shù)方法 全麻氣管插管成功后，取膀胱截石位，手術(shù)側(cè)放置F7輸尿管導(dǎo)管，退鏡留置導(dǎo)尿管改俯臥位。術(shù)野常規(guī)消毒,鋪無菌巾及帶漏斗貼膜，向放置的F7輸尿管導(dǎo)管中持續(xù)注入生理鹽水建立人工腎積水，B超引導(dǎo)下用F4.8可視穿刺針向目標(biāo)腎盞穿刺，見到腎結(jié)石或集合系統(tǒng)黏膜后退出針芯，若為較小的結(jié)石先將通道擴(kuò)至F8再行鈥激光碎石術(shù)；若為較大的結(jié)石先置入導(dǎo)絲，再使用筋膜擴(kuò)張器建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道，利用第4代EMS碎石機(jī)的超聲碎石功能或聯(lián)合氣壓彈道功能碎石取石，當(dāng)腎鏡探查術(shù)野無結(jié)石后再行B超探查，若平行盞還有較大結(jié)石殘留，再用可視穿刺針建立超微通道行可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F7雙J管，所有患者均不留置腎造瘺管。術(shù)后對癥治療，殘留結(jié)石4 mm以下視為無意義殘石，5 mm以上可根據(jù)情況二期碎石取石或配合ESWL，必要時行輸尿管軟鏡術(shù)碎石取石。術(shù)后4～6 d拔除導(dǎo)尿管。2周復(fù)查腹部平片，根據(jù)殘石情況決定是否拔除雙J管。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中未發(fā)生大出血、氣胸及其他臟器損傷等并發(fā)癥；術(shù)后無發(fā)熱、感染、出血等并發(fā)癥，無1例輸血(詳細(xì)手術(shù)資料見表2)。

表2 手術(shù)資料

組別n通道建立總時間/min手術(shù)時間/min術(shù)后住院時間/d血紅蛋白下降值/(g/L)一期結(jié)石清除率/%超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)75．4±0．9a43．8±9．96．0±1．75．0±1．5a100可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)85．5±1．2a44．3±19．26．8±0．77．0±1．9ab100可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)1513．3±2．4b57．3±14．86．4±1．07．7±1．9b86．67F65．2282．8460．9305．282-P0．0000．0760．4070．0120．724?

注：多組間兩兩比較，符號完全不同表示P<0.05，*表示Fisher確切概率法。

3 討論

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，泌尿系結(jié)石的治療方式也變得越來越多樣化。而在經(jīng)皮腎鏡術(shù)式的變化上則是由以往的大通道發(fā)展至現(xiàn)在的超微通道。超微通道與其他穿刺通道相比，具有對腎臟損傷小，術(shù)中損傷血管概率低、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，且適用于對兒童及嬰幼兒上尿路結(jié)石的治療[2-3]。近年來國外學(xué)者采用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，聯(lián)合鈥激光碎石，手術(shù)后結(jié)石的清除率達(dá)到88.9%，手術(shù)并發(fā)癥少[4-5]。精準(zhǔn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺是經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)成敗的關(guān)鍵[6]。通常，經(jīng)皮腎鏡通道的建立都是借助B超或X線穿刺的，難免會有穿刺過深、重復(fù)穿刺或者盲穿而引起血管破裂導(dǎo)致的出血[7]。可視穿刺針讓穿刺變得更加精準(zhǔn)，它是在直視下穿刺，一旦穿刺到目標(biāo)腎盞即可停止穿刺，降低了穿刺出血的風(fēng)險。

目前對于較大復(fù)雜性腎結(jié)石的治療主要采取經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)，同時它也是較大的復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方案[6]。較大復(fù)雜性腎結(jié)石由于一些結(jié)石位于平行盞及角度偏大的腎盞內(nèi)，單一通道幾乎不可能將其取凈，多采用多通道(增加手術(shù)創(chuàng)傷及出血風(fēng)險)；且術(shù)中會大角度撬動鏡體來提高清石率(增加腎盞頸撕裂引起出血的風(fēng)險)。對于以上情況，可視穿刺針可在原有標(biāo)準(zhǔn)通道基礎(chǔ)上再建立多個超微通道進(jìn)行可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(因?yàn)槌⑼ǖ揽梢暯?jīng)皮腎鏡鏡鞘細(xì)、穿刺風(fēng)險小及對腎組織損傷輕)，大大提高結(jié)石清除率，降低手術(shù)風(fēng)險。本組中有22例較大復(fù)雜性腎結(jié)石，15例使用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，7例使用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)，手術(shù)均順利，術(shù)后2周復(fù)查腹部平片有2例患者結(jié)石未完全排出，給予體外碎石治療，術(shù)后一月再次復(fù)查腹部平片，結(jié)石均完全排出。

以上資料顯示:選用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)的結(jié)石負(fù)荷要大于可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)的結(jié)石負(fù)荷(P<0.05)。當(dāng)結(jié)石負(fù)荷偏小時我們采用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，結(jié)石負(fù)荷較大采用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)，而結(jié)石負(fù)荷較大且多發(fā)腎盞結(jié)石采用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。通過統(tǒng)計學(xué)分析可見三種術(shù)式中可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在通道建立總時間上要長于另外兩種術(shù)式(P<0.05)，因該手術(shù)方式需要多次穿刺，30例患者中，所有穿刺均為一次成功。可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)+多個超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的血紅蛋白下降值高于超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(P<0.05),但均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血。

人體腎下盞位于腎臟最低部位，尿液中的細(xì)胞、晶體以及其他異物沉積，從而易形成結(jié)石，且腎下盞與腎盂夾角小，結(jié)石不易排出，臨床上常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療腎下盞結(jié)石[8-9]。而一些腎下盞結(jié)石患者，在選擇輸尿管軟鏡手術(shù)時往往無法找到結(jié)石。這類患者將選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，而使用經(jīng)皮腎鏡又增加手術(shù)風(fēng)險。有了超微通道可視經(jīng)皮腎鏡，我們可以采用這種超微通道進(jìn)行碎石，不僅減小了手術(shù)風(fēng)險，降低了手術(shù)難度，而且提高了清石率。本組中有6例腎下盞結(jié)石，均使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，手術(shù)均順利，術(shù)后2周復(fù)查腹部平片，結(jié)石均完全排出。

對于孤立腎的腎結(jié)石患者，醫(yī)生往往著重關(guān)注手術(shù)風(fēng)險及排石周期。在手術(shù)方式的選擇上通常不會優(yōu)先考慮手術(shù)風(fēng)險較大的經(jīng)皮腎鏡。而超微通道可視經(jīng)皮腎鏡的到來，將會給孤立腎的腎結(jié)石患者帶來福音。可視經(jīng)皮腎鏡不僅可以大大降低手術(shù)風(fēng)險，而且降低結(jié)石的殘留率，縮短排石周期。本組中有2例孤立腎結(jié)石，1例使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，1例使用可視穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)，手術(shù)均順利，術(shù)后2周復(fù)查腹部平片結(jié)石均完全排出。

臨床資料顯示：微創(chuàng)手術(shù)治療無積水腎結(jié)石,有減輕機(jī)體刺激、減少創(chuàng)傷、緩解疼痛、降低并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)；同時,腎結(jié)石在鏡下觀察與取石方面,有視野清晰、手術(shù)方便的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。建立人工腎積水的無積水腎結(jié)石患者與中-重度腎積水患者相比，由于集合系統(tǒng)無擴(kuò)張及腎皮質(zhì)較厚，術(shù)前穿刺往往比較困難且易出血。超微通道可視經(jīng)皮腎鏡可清楚地辨別穿刺針是否完全穿入目標(biāo)腎盞，避免因穿刺不完全造成的不必要多次穿刺，節(jié)省穿刺時間。本組中16例無積水腎結(jié)石患者均一次性穿刺成功。

本組中30例使用超微通道可視經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石患者，術(shù)后一天復(fù)查血常規(guī)均無明顯血紅蛋白下降，無一例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，術(shù)后兩周結(jié)石清除率為93.33%?？梢?，超微通道可視經(jīng)皮腎鏡是一種效果良好、結(jié)石清除率高、手術(shù)風(fēng)險低的治療方式。然而，我們也應(yīng)該正視超微通道可視經(jīng)皮腎鏡的缺點(diǎn)，如通道小，在治療較大結(jié)石時，手術(shù)時間較長、術(shù)后排石周期較長等，但毋庸置疑的是，超微通道可視經(jīng)皮腎鏡可作為治療腎結(jié)石的一種新型治療方法。

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Clinicalapplicationofvisualminimallychannelpercutaneousnephrolithotomytorenalcalculi

ZHANGJing,LIMaolin,WANGZhiguo，AOPing，KEBinghu，HUANGHoubao，ZHUODong

Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the feasibility as well as advantages and disadvantages of visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy(mPCNL)in the treatment of renal calculi.Methods:The clinical data were obtained in 30 cases of renal calculi treated with visual mPCNL in our department between November 2016 and April 2017,were retrospectively analyzed concerning the stone free rate(SFR), postoperative hospital stay and complications.Results:The SFR was 93.33%(28/30 cases).Two patients required secondary extracorporeal shock wave lithotripsy( ESWL).No intraoperative incidence,including massive hemorrhage,pneumothorax and other organ injury as well as postoperative complications,including fever,infection and hemorrhage occurred in all patients. The postoperative hospital stay was 4 to 9 days,with an average of (6.4±1.14)d.Conclusion:Visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy may be safe and effective in treatment of renal calculi.

visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy; complex renal calculi；renal calculi without hydronephrosis;solitary kidney；lower calyceal calculi

1002-0217(2017)06-0545-04

安徽省科技廳公益性技術(shù)應(yīng)用研究聯(lián)動計劃項(xiàng)目(1704F0804046)

2017-05-24

章 靜(1991-)，男，2016級碩士研究生，(電話)17681326335，(電子信箱)17681326335@163.com；

卓 棟，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)whzhuo2008@sina.com，通信作者。

R 699.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.010