周濤 ，陶醉 ，鄔林泉 ，鐘清玲 ，殷中強(qiáng) ，陳楠

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006）

腹腔鏡與開腹開窗術(shù)治療肝囊腫療效Meta分析*

周濤 1，陶醉 2，鄔林泉 1，鐘清玲 2，殷中強(qiáng) 1，陳楠 1

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006）

目的比較腹腔鏡開窗術(shù)（LF）與開腹開窗術(shù)（OF）在肝囊腫手術(shù)中的療效。方法計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫（CBM）、PubMed及Embase等數(shù)據(jù)庫，收集所有LF與OF治療肝囊腫的國內(nèi)外文獻(xiàn)，檢索時限均從建庫至2017年1月。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果33篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn),共2246例肝囊腫患者。其中，LF組1145例，OF組1101例。Meta分析結(jié)果顯示，LF組較OF組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論中國人群腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的臨床效果優(yōu)于開腹開窗術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療肝囊腫值得臨床推廣，但由于納入英文文獻(xiàn)較少，對于歐美人群，LF治療肝囊腫是否同樣具有療效，仍值得進(jìn)一步研究證實。

肝囊腫；腹腔鏡開窗術(shù)；開腹開窗術(shù)；臨床對照試驗；Meta分析

肝囊腫好發(fā)于＞50歲人群，女性發(fā)病率高于男性，正常人群檢出率為2.5%～5.0%，其中僅15%有癥狀，是常見的肝臟良性病變[1-2]。先天性肝囊腫最多見，其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是肝內(nèi)迷走膽管與淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙，或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物潴留所致[3]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展以及腹腔鏡技術(shù)在腹部外科中的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡開窗術(shù)（laparoscopic fenestration，LF）治療肝囊腫被越來越多的人們所接受[4]。有學(xué)者認(rèn)為，雖然傳統(tǒng)的開腹開窗術(shù)（open fenestration，OF）也能在直視下完成肝囊腫手術(shù)，療效確切，但相比腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷大和恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[5]。目前，有許多相關(guān)報道認(rèn)為LF在治療肝囊腫方面相比OF更有優(yōu)勢，但各報道間存在較大分歧，本研究用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價LF和OF兩種途徑治療肝囊腫的臨床效果，為臨床肝囊腫的治療提供更多可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、PubMed及Embase等數(shù)據(jù)庫中LF與OF治療肝囊腫臨床效果比較的文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)檢索時限均從建庫至2017年1月。中文檢索詞包括：肝囊腫、腹腔鏡、開腹及開窗術(shù)；英文檢索詞包括：hepatic cyst，cyst of liver、liver cysts、laparoscopic fenestration、LF、open fenestration及OF。并通過查閱其他相關(guān)文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的查全率。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①已公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)；②研究類型為患者對照研究；③研究對象為經(jīng)影像學(xué)確診的肝囊腫患者；④干預(yù)措施為LF與OF對照行肝囊腫手術(shù)；⑤觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)正常活動時間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①研究對象為動物實驗的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表及無法獲得全文的文獻(xiàn)；③綜述文獻(xiàn)、個案報道及會議記錄等文獻(xiàn)；④未涉及LF與OF治療肝囊腫臨床效果比較的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)描述不詳且索取無果的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的信息提取與質(zhì)量評價

1.3.1 信息提取由2位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文的閱讀，運(yùn)用統(tǒng)一表格獨(dú)立進(jìn)行信息數(shù)據(jù)提取，對有歧義的問題，則通過共同討論或與第3位研究者商討決定。提取的信息包括：作者、年份、樣本含量、性別、年齡、囊腫類型和數(shù)目、觀察指標(biāo)及干預(yù)措施等。

1.3.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價利用紐卡斯?fàn)?渥太華病例對照研究質(zhì)量評價量表（new castle-ottawa quality assessment scale，NOS）對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括人群選擇、可比性及暴露評價，由2位研究員利用量表獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，不一致時則通過2位協(xié)商或由第3位研究員裁定[6]。NOS量表對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價采用星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的最新RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR），對連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，MD），并對兩者合并統(tǒng)計效應(yīng)量。采用I2檢驗定量評價異質(zhì)性大小，I2值越大提示異質(zhì)性越明顯，對無異質(zhì)性（I2≤50%）的數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模式，對存在異質(zhì)性（I2＞50%）的數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模式，各效應(yīng)量均以95%CI表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)的信息情況

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 679篇，通過Endnote文獻(xiàn)管理軟件去重610篇，通過閱讀題目和摘要排除1 009篇，初步納入60篇，最終選取33篇文獻(xiàn)納入Meta分析[7-39]。其中，英文文獻(xiàn)2篇，中文文獻(xiàn)31篇，共2246例肝囊腫患者；LF組1 145例，OF組1 101例。入選文獻(xiàn)經(jīng)NOS量表進(jìn)行質(zhì)量評價，文獻(xiàn)評分在5～8分，入選文獻(xiàn)總體質(zhì)量呈一般水平。見圖1和附表。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間32篇文獻(xiàn)均報道手術(shù)時間[7，9-39]。各研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=89%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-26.84（95%CI：-29.77，-23.90）P=0.000]，表明與開腹開窗術(shù)治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的手術(shù)時間更短。見圖2。

附表 納入文獻(xiàn)的信息和質(zhì)量評分

2.2.2 術(shù)中出血量29篇文獻(xiàn)報道術(shù)中出血量[11-39]。各研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=97%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-31.77（95%CI：-35.46，-28.07）P=0.000]，表明與開腹開窗術(shù)治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的術(shù)中出血量更少。見圖3。

2.2.3 住院時間30篇文獻(xiàn)均報道住院時間[7-9，13-39]。各研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=94%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.30（95%CI：-4.97，-3.64）P=0.000]，表明與開腹開窗術(shù)治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的住院時間更短。見圖4。

2.2.4 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間20篇文獻(xiàn)[11-12，17-30，36-39]報道術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間。各研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＝99%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-23.73（95%CI：-27.98，-19.48）P=0.000]，表明與開腹開窗術(shù)治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間更短。見圖5。

圖2 兩組手術(shù)時間比較的森林圖

圖3 兩組術(shù)中出血量比較的森林圖

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥26篇文獻(xiàn)[8-14，16-34]報道術(shù)后并發(fā)癥。各研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型。兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義表明與開腹開窗術(shù)治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的術(shù)后并發(fā)癥更少。見圖6。

2.3 發(fā)表偏倚分析

圖4 兩組住院時間比較的森林圖

圖5 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較的森林圖

圖6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖

圖7 手術(shù)時間發(fā)表偏倚漏斗圖

圖8 住院時間發(fā)表偏倚漏斗圖

圖9 術(shù)中出血量發(fā)表偏倚漏斗圖

圖10 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

肝囊腫是普外科較常見的肝臟良性疾病，囊腫較小時無臨床癥狀，當(dāng)囊腫逐漸增大壓迫鄰近的臟器時，會出現(xiàn)不同的臨床癥狀，如腹痛、腹脹、腹部包塊及黃疸，嚴(yán)重時甚至可引起門脈高壓[40]。治療肝囊腫的傳統(tǒng)方法有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)、囊腫引流術(shù)、開腹囊腫開窗術(shù)及囊腫切除術(shù)等[41]。據(jù)報道，囊腫抽液術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但穿刺抽液后囊腫復(fù)發(fā)率100%[42]。肝囊腫開腹開窗術(shù)由于能在直視下完成手術(shù)，療效確切，但創(chuàng)傷大，患者術(shù)后康復(fù)較慢，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展要求[43]。腹腔鏡治療肝囊腫可行性和安全性方面的報道越來越多，多數(shù)報道顯示腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫不但安全、創(chuàng)傷小，而且療效不減低[44]。本研究納入33篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，比較LF與OF治療肝囊腫的療效，為腹腔鏡治療肝囊腫提供更多可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，LF組較OF組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)正?；顒痈纭１砻髋cOF治療肝囊腫比較，LF治療肝囊腫更加安全有效且優(yōu)勢明顯，本研究結(jié)果也進(jìn)一步鞏固腹腔鏡手術(shù)在現(xiàn)代外科手術(shù)中的優(yōu)勢地位。

本研究選取LF組和OF組治療肝囊腫手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較的漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖均顯示發(fā)表偏倚較小，而且納入的文獻(xiàn)和患者數(shù)目較多，表明研究結(jié)果較為可靠。但也存在一定的局限性：①納入的英文文獻(xiàn)較少，對于歐美人群LF治療肝囊腫是否有同樣的優(yōu)勢仍值得進(jìn)一步研究證實；②納入的隨機(jī)對照試驗較少，文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般，有待更多高質(zhì)量的原始研究產(chǎn)生；③納入文獻(xiàn)研究對象的病情、年齡、性別及地域也存在差異，可能會導(dǎo)致選擇偏倚產(chǎn)生。

綜上所述，中國人群腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫的臨床效果優(yōu)于開腹開窗術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療肝囊腫值得臨床推廣，但由于納入英文文獻(xiàn)較少，對歐美人群，LF治療肝囊腫是否同樣也更具優(yōu)勢，仍值得更多可靠研究進(jìn)一步證實。

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Comparison of laparoscopic and open fenestration in treatment of hepatic cyst:a meta-analysis*

Tao Zhou1,Zui Tao2,Lin-quan Wu1,Qing-ling Zhong2,Zhong-qiang Yin1,Nan Chen1
(1.The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China;2.School of Nursing,Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic fenestration(LF)and open fenestration(OF)in treatment of hepatic cyst from the perspective of evidence-based medicine.MethodsDatabases from CNKI,WanFang,CBM,PubMed and EMbase were collected,which were about LF versus OF in the treatment of hepatic cyst from inception to January 2017.Meta analysis was performed with RevMan 5.3 software.ResultsA total of 33 literatures involving 2,246 patients with hepatic cyst were included,among which were 1,145 cases in LF group and 1,101 cases in OF group.Meta analysis showed that LF group had shorter operative time,less intraoperative blood loss,shorter hospital stay,earlier recovery of gastrointestinal function and less postoperative complications,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThe clinical efficacy of LF in the treatment of liver cyst is superior to that of OF.Laparoscopic surgery is worthy of clinical promotion.However,due to the lack of English literatures,further studies are needed to confirm whether the treatment of liver cysts by LF has a significant effect or not in Europe and the United States.

hepatic cyst;laparoscopic fenestration;open fenestration;clinical controlled trials;meta-analysis

R657.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.013

1005-8982（2017）30-0070-07

2017-03-06

江西省自然科學(xué)基金（No：20151BAB205101）；江西省科技廳項目（No：20151BBG70247）；江西省教育廳項目（No：14101）

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（王榮兵 編輯）