于新月，王瑛堅(jiān)，葉 聰，苑家林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)

子宮肌瘤并發(fā)罕見卵巢平滑肌瘤1例

于新月，王瑛堅(jiān)*，葉 聰，苑家林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)

平滑肌瘤發(fā)生于子宮較常見，但也可發(fā)生于子宮以外任何平滑肌細(xì)胞存在的部位，如外陰、卵巢、膀胱及尿道等。卵巢平滑肌瘤是一種十分罕見的卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤，占所有卵巢良性腫瘤的0.5%-1%，多無明顯臨床癥狀，術(shù)前很難明確診斷。本次報(bào)道了一例圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤手術(shù)過程中意外發(fā)現(xiàn)的右側(cè)卵巢平滑肌瘤。

1 臨床資料

患者，女性，46歲，因體檢發(fā)現(xiàn)"子宮肌瘤"2年而入院。2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)行婦科彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤(多發(fā)，最大直徑約2.7 cm)，20天前于我院行婦科彩超發(fā)現(xiàn)肌瘤最大直徑約5 cm。無月經(jīng)改變，無陰道異常流血及排液，無痛經(jīng)。既往有乳腺增生病史。查體:一般情況好,心肺未見異常,下腹無壓痛及反跳痛,未及包塊,移動(dòng)性濁音陰性。婦科查體：宮頸光滑，子宮前位，增大，約8 cm×7 cm×7 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)性尚可，無壓痛，于子宮前壁可觸及一直徑約5 cm的肌瘤結(jié)節(jié)外凸，另于子宮右側(cè)可觸及一直徑約4 cm的肌瘤結(jié)節(jié)外凸，質(zhì)硬，活動(dòng)性尚可，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)可觸及增厚，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。婦科彩超：子宮前位，宮體大小5.6 cm×6.3 cm×5.6 cm，于子宮各壁可探及8-9個(gè)低回聲區(qū)，最大位于前壁，大小4.5 cm×3.8 cm。于子宮右側(cè)探及大小4.0 cm×3.9 cm的低回聲區(qū)，與子宮關(guān)系密切，另于子宮右側(cè)探及直徑1.6 cm的無回聲，余未見明顯異?；芈?圖略)?；?yàn)檢查：CA125 28.30 U/ml,HE4 36pmol/l。

臨床診斷為:子宮肌瘤?；颊呒凹覍俦硎疽褵o生育要求，堅(jiān)決要求切除子宮，行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。

術(shù)中見：子宮前位，增大，表面凹凸不平，可見多個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)外凸，最大肌瘤直徑約5 cm，位于子宮前壁近宮底。右側(cè)卵巢與子宮闊韌帶后葉及右側(cè)漿膜下肌瘤粘連，增大，大小約5 cm×4 cm×4 cm，其下極可見一直徑約4 cm的腫物，灰白，質(zhì)硬，右側(cè)輸卵管迂曲、增粗積水，左側(cè)附件外觀未見明顯異常。向家屬交待術(shù)中情況，遂加行右側(cè)卵巢腫物核出術(shù)、右側(cè)輸卵管切除術(shù)。游離出右側(cè)卵巢后以單極鉤于卵巢腫物表面作一長約4 cm的縱行切口，可見白色質(zhì)韌肌瘤樣物?？焖俨±砘貓?bào)：(右側(cè)卵巢腫物)梭形細(xì)胞腫瘤 ,考慮平滑肌瘤。術(shù)中補(bǔ)充臨床診斷：右側(cè)卵巢平滑肌瘤。

病理大體描述：(右側(cè)卵巢腫物)灰白結(jié)節(jié)型腫物，局部已剖開，對(duì)合后大小3.5 cm×2.6 cm×1.6 cm，切面灰白質(zhì)韌，編織狀。病理鏡下結(jié)果:(右側(cè)卵巢腫物,見圖1)富于細(xì)胞型平滑肌瘤伴變性 ,核分裂像0-1個(gè)/10HPF,B1片免疫組化:SMA(+) 、Caldesmon(+)、 CD117(-) 、CD10(+) 、S-100(-)、 Ki67(1%+)。

圖1 卵巢平滑肌瘤細(xì)胞(HE染色10×10)

2 討論

自1862年Fallahzadeh H等[1]首次報(bào)道卵巢平滑肌瘤病例以來，迄今為止所報(bào)道的個(gè)案不超過200例。約85%發(fā)生于絕經(jīng)前女性，本質(zhì)為良性腫瘤，單側(cè)優(yōu)勢(shì)性(左側(cè)或者右側(cè)沒有特殊的偏向性)，直徑常<3 cm。文獻(xiàn)報(bào)道的最小患者年齡為3歲，最大直徑30 cm[2]。

由于卵巢平滑肌瘤極其稀有，關(guān)于其起源也就鮮為人知。目前有多種理論，大多數(shù)人傾向的組織學(xué)發(fā)生理論就是來源于卵巢門部血管平滑肌細(xì)胞，當(dāng)然還有其它比如來源于卵巢韌帶平滑肌、卵巢基質(zhì)中多分化潛能細(xì)胞、未分化的胚原細(xì)胞及皮質(zhì)平滑肌細(xì)胞的化生等多種起源學(xué)說[3]。月經(jīng)來潮可加速腫瘤的生長提示性激素分泌在腫瘤的發(fā)展過程中起到一定促進(jìn)作用[4]。

此類腫瘤通常在常規(guī)體檢或外科手術(shù)及病理活檢中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床病人一般無明顯癥狀。當(dāng)腫瘤足夠大或者與周圍組織粘連時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀：下腹痛、可觸及的腫塊等，腫瘤發(fā)生壞死或者扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹癥[5],極少有患者發(fā)生胸腔積液、腹腔積液、腎盂積水及梅格斯綜合征等。

對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤的術(shù)前評(píng)估包括婦科超聲、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及MRI(核磁共振顯像)。超聲有提示意義但并沒有典型表現(xiàn)，本例中超聲僅提示子宮右側(cè)低回聲，在Güney等報(bào)道的病例中[6]，一個(gè)17歲的患者術(shù)前行MRI檢測(cè)強(qiáng)烈提示為纖維瘤或者平滑肌瘤。因此，MRI可作為一項(xiàng)有力的輔助檢查[7]。但是，最終明確診斷仍依靠組織病理學(xué)的評(píng)估。

卵巢平滑肌瘤的病理診斷需明確為卵巢原發(fā)，且免疫組織化學(xué)提示平滑肌分化。首先，應(yīng)排除一些轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤累及卵巢，如寄生性子宮平滑肌瘤、腹膜播散性平滑肌瘤及靜脈內(nèi)平滑肌瘤病等。其中，寄生性子宮平滑肌瘤是指子宮漿膜下帶蒂肌瘤脫落后依附于卵巢以獲得血供，這種平滑肌瘤的共生已有許多學(xué)者報(bào)道[8]。其次，就需要與其他卵巢原發(fā)的實(shí)質(zhì)性腫瘤相鑒別，如卵巢纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、卵巢卵泡膜-纖維瘤、硬化性基質(zhì)細(xì)胞瘤及卵巢性索-間質(zhì)腫瘤等。腫瘤的平滑肌性質(zhì)確定后，一定要與平滑肌肉瘤相鑒別。由于此類肉瘤的案例較少，暫無明確界定的組織學(xué)特點(diǎn)，傳統(tǒng)上病理學(xué)家強(qiáng)調(diào)有絲分裂活性的重要性[8]。近年來有學(xué)者提出，間質(zhì)肉瘤免疫組織化學(xué)表達(dá)CD117和DOG1，通常不表達(dá)H-caldesmon、ER和PR[2]。

文獻(xiàn)提示原發(fā)性卵巢平滑肌瘤是一種良性的不復(fù)發(fā)的疾病，要求保留生育功能的女性可行肌瘤核出術(shù)，但腫瘤過大致無正常卵巢組織或無法完整核出時(shí)應(yīng)切除患側(cè)附件。

綜上，對(duì)于無典型臨床表現(xiàn)且腫瘤標(biāo)志物正常的盆腔實(shí)質(zhì)性腫瘤患者，應(yīng)該考慮卵巢平滑肌瘤，同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷(如果臨床條件許可，加行MRI)，這對(duì)于減少漏診及誤診具有重要意義。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2201-02

2017-03-14)