張 旭，常 穎，劉松巖

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長(zhǎng)春130033)

缺血性腦血管病患者代謝綜合征與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性研究

張 旭，常 穎，劉松巖*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長(zhǎng)春130033)

代謝綜合征(MetS)是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，它涉及多個(gè)器官組織并受遺傳與環(huán)境等多種因素的影響，主要包括腹型肥胖、高血壓及血糖血脂代謝異常[1]。隨著超聲、影像學(xué)檢查的發(fā)展，缺血性腦血管病(ICVD)患者顱內(nèi)外動(dòng)脈的檢查更為普及，其狹窄率的檢出也逐漸提高，而動(dòng)脈狹窄正是此類(lèi)疾病重要的危險(xiǎn)因素[2]。目前，關(guān)于MetS與血管狹窄相關(guān)性的研究主要集中在冠狀動(dòng)脈上，而在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄(ICAS/ECAS)方面的研究較少且部分結(jié)論存有爭(zhēng)議[3-6]。因此，本研究旨在通過(guò)探討ICVD患者M(jìn)etS及其各個(gè)組分與ICAS/ ECAS的關(guān)系，為腦血管病的預(yù)防及治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

搜集2012年1月到2014年5月因ICVD于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦血管病患者共221例，均通過(guò)頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲或頭頸部MRA、CTA檢查判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈情況，將所有患者分為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(共104例，占47%，其中男80例、女24例)、顱外動(dòng)脈狹窄組(共42例，占19%，其中男27例、女15例)及無(wú)狹窄組(共75例，占34%，其中男57例、女18例)；另將所有患者分別分為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(共104例)及非顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組(共117例)、顱外動(dòng)脈狹窄組(共42例)及非顱外動(dòng)脈狹窄組(共179例)、MetS組(共109例，其中男78例、女31例)及非MS組(共112例，其中男86例、女26例)。

1.2 方法

搜集上述患者的多項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡、MetS、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中病史、腹型肥胖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C/LDL-C)、脂蛋白a(Lpa)、apoB/A1比值及吸煙飲酒史，并計(jì)算每位患者的Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；排除其他代謝性疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素及降脂藥物、外傷、腫瘤、腦血管畸形、血管炎、腦栓塞等病的患者。MetS診斷采用IDF 標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 無(wú)狹窄組及顱內(nèi)、外狹窄組患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的比較

χ2檢驗(yàn)中修正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017。結(jié)果顯示ECAS組年齡顯著升高(P<0.05)，ICAS組腹型肥胖發(fā)生率較高(P<0.017)，血管狹窄組冠心病發(fā)病率均較高(P<0.017)，ICAS組MetS發(fā)病率偏高，但僅與無(wú)狹窄組相比差異顯著(P=0.003)。(表1～4)。

表1 各組年齡兩兩比較P值

aP<0.05,差異具有顯著性。

表2 各組腹型肥胖兩兩比較P值

dP<0.017,差異具有顯著性。

表3 各組冠心病史兩兩比較P值

cP<0.017,差異具有顯著性。

表4 各組MetS兩兩比較P值

bP<0.017,差異具有顯著性。

2.2 MetS與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性

以MetS為自變量，分別以顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄為因變量行Logistic 回歸分析，調(diào)整性別、年齡、冠心病病史、腦梗塞病史、TC、LDL-C、Lpa、apoB/A1比值、吸煙飲酒史后，MetS與ICAS相關(guān)(P=0.004)、與ECAS不相關(guān)(P=0.282)，TC與ECAS相關(guān)(P=0.039)。在上述基礎(chǔ)上加入MetS各個(gè)組分，MetS作為整體與ICAS無(wú)相關(guān)性(P=0.989)，其組分中腹型肥胖(P=0.009)及HDL-C(P=0.047)與ICAS相關(guān)；MetS作為整體與ECAS無(wú)相關(guān)性(P=0.301)，其中腹型肥胖(P=0.018)、年齡(P=0.038)及TC(P=0.032)與ECAS相關(guān)。

2.3 MetS組與非MetS組Essen評(píng)分及apoB/A1比值的比較

對(duì)以上兩組患者的Essen評(píng)分進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果示Z=-3.149，P=0.002，由于MetS組平均秩次124.26大于非MetS組的98.10，故MetS組評(píng)分明顯高于非MetS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)以上兩組患者的apoB/A1比值(0.94±0.30，0.80±0.23)進(jìn)行T檢驗(yàn)，結(jié)果示MetS組比值高于非MetS組，P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

ICAS是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[2]，動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致血管狹窄的主要原因。目前，我國(guó)非心源性腦卒中患者中MetS的發(fā)病率較高[8]，肥胖是其始動(dòng)因素，將導(dǎo)致胰島素抵抗，通過(guò)破壞血管中多種細(xì)胞水平上的胰島素信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)發(fā)揮其促動(dòng)脈硬化作用。同時(shí)，高血壓對(duì)血管壁的機(jī)械應(yīng)力、高血糖對(duì)細(xì)胞代謝的擾亂、高血脂對(duì)血管內(nèi)皮的損傷及動(dòng)脈粥樣斑塊的形成均協(xié)同促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。因此，以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的MetS通過(guò)其單因素的獨(dú)立作用及多因素的聯(lián)合作用促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展進(jìn)而影響顱內(nèi)外血管、導(dǎo)致管腔狹窄[2-4,6,9]。

本研究結(jié)果顯示：①I(mǎi)CAS組MetS的發(fā)生率偏高，而即便在無(wú)臨床癥狀的ICAS人群中MetS的發(fā)生率仍較高[5]。但因ECAS組MetS發(fā)生率無(wú)顯著升高且ICAS組肥胖率顯著高于其他兩組，故考慮MetS的作用可能受其組分的影響。血管狹窄組冠心病發(fā)病率同樣較高，這進(jìn)一步證實(shí)心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展存在共同的發(fā)病機(jī)理及影響因素。②進(jìn)一步行Logistic 回歸，結(jié)果提示在ICVD患者中MetS非ICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于它的各個(gè)組分，已有多項(xiàng)研究結(jié)果[3,4]支持此觀點(diǎn)。至于Anxin Wang等的研究顯示MetS是ICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其研究對(duì)象為無(wú)心腦血管疾病史且無(wú)臨床癥狀的普通人群[5]，與本研究的研究對(duì)象不同。MetS與ICAS有一定相關(guān)性是由多種因素決定的，考慮原因可能如下：顱內(nèi)動(dòng)脈對(duì)MetS等引起的氧化應(yīng)激易感性更高[4]；與顱外動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈包含更高活性的抗氧化劑，但隨著年齡的增加，顱內(nèi)動(dòng)脈抗氧化劑的濃度及保護(hù)性作用明顯降低[10,11]；已有研究顯示，apoB/A1是缺血性卒中及ICAS的預(yù)測(cè)因子，在亞洲的腦卒中患者中，此比值可能是ICAS的生物標(biāo)志物[2,12]。因此項(xiàng)比值在MetS中較高[13]且升高與ICAS相關(guān)，故推測(cè)這也可能是MetS與ICAS存在相關(guān)性的原因，而本研究中MetS組apoB/A1顯著高于非MetS組也支持上述觀點(diǎn)；另外，代謝紊亂和胰島素抵抗可能通過(guò)影響顱內(nèi)動(dòng)脈的彈性來(lái)降低其緩沖功能，故與不穩(wěn)固的顱外動(dòng)脈硬化性斑塊相比，顱內(nèi)斑塊經(jīng)常是穩(wěn)固并富含纖維素的，這可能更易導(dǎo)致狹窄的發(fā)生。因此，顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化的性質(zhì)與顱外動(dòng)脈硬化是不同的[3]。③加入MetS各個(gè)組分后，腹型肥胖與ECAS呈負(fù)相關(guān)，間接支持上述結(jié)果，即肥胖者更易發(fā)生ICAS且二者之間呈正相關(guān)。而年齡與ECAS呈正相關(guān)亦與本研究中顱外狹窄組年齡顯著升高相符，高齡可能是顱外血管狹窄的獨(dú)立標(biāo)志[14]。另外，加入MetS各個(gè)組分前后TC與ECAS均相關(guān)，考慮可能與本研究結(jié)果中提示的顱外狹窄組總膽固醇水平相對(duì)升高有關(guān)，具體原因仍有待進(jìn)一步研究。因各組年齡、TC兩兩比較差異不完全有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究中顱外狹窄組樣本量較少有關(guān)。其次，不同的統(tǒng)計(jì)建模方法及危險(xiǎn)因素的種類(lèi)、定義(包括進(jìn)一步納入高脂血癥、高血壓、糖尿病家族史，日常運(yùn)動(dòng)量，吸煙飲酒史定量及時(shí)間，BMI，脂聯(lián)素水平，同型半胱氨酸水平，PPARs基因，MetS定義標(biāo)準(zhǔn)等)均可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果[6,9]。另外，人種、飲食習(xí)慣、基因多態(tài)性、環(huán)境因素、納入排除標(biāo)準(zhǔn)及其他暫不能確定因素也是我們要考慮的原因。④MetS組Essen評(píng)分明顯高于非MetS組，提示MetS患者未來(lái)發(fā)生嚴(yán)重腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)較高。因顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展與臨床卒中的復(fù)發(fā)相關(guān)[15]，因此伴有MetS的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者可能有較差的預(yù)后及較高的死亡率[14]。

合并MetS的急性非心源性腦卒中患者可能發(fā)生更大范圍的梗塞及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[8]。另外，即便不依賴于其他的危險(xiǎn)因素，MetS多因素的聚集也增加了顱內(nèi)無(wú)癥狀性病灶的發(fā)生[16]，且在早期無(wú)臨床證據(jù)支持的頸動(dòng)脈硬化起始與進(jìn)展過(guò)程中起到了重要作用[6]。因此，需對(duì)MetS患者加以重視并有針對(duì)性的采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以期能夠預(yù)防ICVD的發(fā)生發(fā)展并改善此類(lèi)患者的預(yù)后。

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吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20150101139JC)

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1007-4287(2017)12-2148-03

2017-02-15)