關海敬，李松濤,邢 影，朱麗君，徐忠信

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130033)

基于TOAST分型急性腦梗死血hcy、Glu、血脂譜分析

關海敬，李松濤*,邢 影，朱麗君，徐忠信

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130033)

目的探討急性腦梗死患者經(jīng)TOAST分型后血脂譜的臨床意義。方法回顧性的調(diào)查我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死的入院患者305例，按TOAST病因分型標準進行分類，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果經(jīng)過TOAST分型，SAA患者148例(48.5%)，占比最高。各組間血Hcy無統(tǒng)計學意義(P>0.05)、血脂亞型(CHOL、TG、LDLC)等在各亞型中的差異,血TG差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)和血CHOL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),血LDLC的差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，CE與SOE、LAA與SOE、SAA與SOE之間的差別有統(tǒng)計學意義。結(jié)論以小動脈閉塞型卒中患者占比最多，各亞型在血LDLC因素方面，經(jīng)兩兩比較，CE與SOE、LAA與SOE、SAA與SOE之間的差別有統(tǒng)計學意義。

TOAST分型;急性腦梗死;血脂譜;同型半胱氨酸

(ChinJLabDiagn,2017,21:2090)

腦卒中(cerebral stroke)，是在我國排名第一位、全世界排名第二位的致死性疾病[1]，急性腦梗死是在臨床工作上最多見的腦卒中分型，其急性期的時間劃分尚無固定標準，臨床上常指起病后2周以內(nèi)[2]為準，不同類型腦梗死，治療方式及手段有所不同，由于現(xiàn)代醫(yī)學技術的局限性，各種治療手段往往不能取得滿意的療效，所以腦血管病的預防也顯得至關重要。本研究通過對急性腦梗死患者的臨床資料，進行TOAST分型，應用回顧性分析的方法，對血Hcy和血脂譜進行分類分析，為更有效的預防和控制腦梗死的復發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選取2015年6月至2016年6月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科急性腦梗死的住院患者305例，納入標準：①符合腦梗死診斷標準：急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標準[3]；②研究的對象均為首發(fā)病例患者，發(fā)病時間在兩周之內(nèi)，經(jīng)頭部影像學檢查證實，且完成了血液生化學檢測、心電圖等常規(guī)檢查以及頭顱磁共振血管成像、頸動脈彩超、心臟彩超等病因篩查者；③患者發(fā)病前無精神病史、認知功能無障礙者。排除標準：①因認知功能障礙不能配合或完成檢查者；②伴有嚴重其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，不能完善輔助檢查者③患者或家屬不同意者。

通過對吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院急性腦梗死入院患者的病例資料研究，按TOAST病因分型標準進行分類，對數(shù)據(jù)進行對比分析，各組間在年齡、性別等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

檢索病歷使用吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院計算機管理中心的電子病案管理系統(tǒng)，確認無誤后，把符合納入標準的患者，采集患者查體、血液生化學指標以及頸部血管彩超、頭部核磁等結(jié)果，由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員進行分型，按TOAST分型進行分型處理，同一年多次發(fā)病住院的患者，以第一次發(fā)病住院為準。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,錄入患者采集的各種信息，采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料采用均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計學描述，應用F檢驗進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料運用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，檢驗的水準α=0.05，當P<0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基于TOAST分型的患者構(gòu)成

將選取的所有305例急性腦梗死患者，通過病因分析，進行TOAST分型，其中心源性腦梗塞(CE)的患者共29例，占比9.5%，大動脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)患者共79例，占比25.9%，小動脈卒中(SAA)患者共148例，占比48.5%，其他原因缺血性卒中(SOE)患者共28例，占比9.2%，原因不明的缺血性卒中(SUE)患者共21例，占比6.9%，其中小動脈卒中型占比最高，其次是大動脈粥樣硬化性腦梗死(表1)。

表1 基于TOAST分型的患者組成(%)

2.2 基于TOAST分型的生化學指標比較

全部的305例患者基于TOAST分型，分別統(tǒng)計分析五種亞型患者的血生化指標：血同型半胱氨酸(Hcy)、血糖(Glu)、血脂亞型(CHOL、TG、LDLC)等，在各亞型中的差異。

在血同型半胱氨酸、血糖檢測方面，按照統(tǒng)計學檢驗，將五種亞型進行比較，進行F檢驗，兩個因素的P值均>0.05,差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 基于TOAST分型的患者的Hcy及Glu分析

注：Fhcy=0.296 ,Phcy=0.880，F(xiàn)GLU=0.568 ,PGLU=0.686

分別統(tǒng)計所有305例患者的血脂各亞型數(shù)據(jù):總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)，三種血脂亞型經(jīng)統(tǒng)計分析比較，經(jīng)F檢驗，五型腦卒中患者的血TG和CHOL這兩項指標,P值均>0.05,各組間差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

血LDLC一項P=0.024，P<0.05，表明五型腦卒中血LDLC的差別具有統(tǒng)計學意義，經(jīng)兩兩比較，心源性腦梗塞型與其他原因缺血性腦卒中型、大動脈粥樣硬化型與其他原因缺血性腦卒中型、小動脈卒中型與其他原因缺血性腦卒中型之間的差別有統(tǒng)計學意義。

表3 基于TOAST分型的患者的血脂亞型分析(mmol/L)

注：FCHOL=0.389 ,PCHOL=0.817，F(xiàn)TG=2.035 ,PTG=0.090，F(xiàn)LDLC=2.854 ,PLDLC=0.024

3 討論

我國擁有世界上巨大的腦血管病危險人群，五分之一的成人有高血壓病史[3]，我國有約2億高血壓人群，人群中的吸煙率是27.7%[4]，在腦血管病諸多危險因素中貢獻最大的是高血壓，其人群歸因危險度為53.2%[5]，無論是主動吸煙還是被動吸煙都對血管動脈硬化的發(fā)展進程有明顯的影響。吸煙與腦梗死存在明顯的正相關，存在劑量反應關系[6]。

本次研究中，全部的患者經(jīng)過TOAST分型后，其中小動脈卒中型患者所占比率最高，其次是大動脈粥樣硬化性腦卒中，小動脈卒中患者有一半左右。美國Petty等[7]和北京天壇醫(yī)院周衡、王擁軍等[8]分別對首次發(fā)作缺血性卒中的患者進行的回顧性分析，以上幾組研究與本組研究結(jié)果對比見表4。從表中可以看出中國和美國經(jīng)TOAST分型，分型的構(gòu)成差異明顯，這可能與人種的不同以及飲食習慣、文化水平、危險因素的預防等多種因素相關，同時患者的居住的區(qū)域經(jīng)濟環(huán)境不同，以及患者的住處和醫(yī)院之間的距離，患者的經(jīng)濟能力是否可以承擔醫(yī)院費用，政府在一定區(qū)域內(nèi)提供的醫(yī)院病床數(shù)等因素都影響到各亞型患者的構(gòu)成，飲食習慣，節(jié)氣因素等，造成了患者高血壓、代謝綜合征等基礎疾病較多，所以導致小動脈卒中占比最高。

近年來，由于檢查技術的進步以及對疾病的認識的提高，有很多過去不明原因的卒中找到了明確的病因，其他原因缺血性卒中所占比率也明顯提高，其中卵圓孔未閉和陣發(fā)性房顫是目前最受關注的隱源性卒中(CS)病因，正常人群中有高達三分之一的卵圓孔未閉，在隱源性卒中患者中，這一概率達到44%-66%，明顯高于正常人群，美國 2014 年國際卒中大會上報道的研究結(jié)果顯示，在診斷在隱源性卒中患者的卵圓孔未閉時，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)優(yōu)于經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)[9]。

表4 不同地域TOAST分型的構(gòu)成特征(%)

通過本研究顯示，分析血脂各亞型之間比較的差別，而在在血脂的LDLC方面上有明顯的差異，經(jīng)兩兩比較，心源性梗塞型與其他原因缺血性腦卒中型差別有統(tǒng)計學意義，大動脈粥樣硬化型與其他原因缺血性腦卒中型差別有統(tǒng)計學意義，小動脈卒中型與其他原因缺血性腦卒中型之間的差別有統(tǒng)計學意義，從中揭示了LDLC對血管的損傷，以及對三種亞型的影響，血脂LDL代謝異常，血清中氧化型低密度脂蛋白通過損傷血管的內(nèi)皮細胞，致使血管發(fā)生炎癥反應，進而泡沫細胞形成，使動脈粥樣硬化斑塊的形成，在整個血管壁的損傷過程中起著重要作用，導致急性缺血腦卒中的發(fā)生[10]，從中我們也可以得出強化降脂的重要性，有研究顯示[11]，即使LDL降低到0.78 mmol/L時，強化的他汀治療患者仍能從中受益。

本研究雖然沒有發(fā)現(xiàn)各亞組在血糖、同型半胱氨酸的統(tǒng)計學差異，但是，這兩個危險因素都可以引起腦梗死的發(fā)生，有血糖異常病史的患者可使腦梗死發(fā)生危險增加3倍左右，血糖異常是各種動脈硬化性血管疾病的獨立的危險因素，它的發(fā)病機理可能有如下可能：急性血糖波動，無論是過高的血糖還是過低的血糖均可導致腦梗死的發(fā)生；糖尿病患者胰島素抵抗的產(chǎn)生，引起胰島素生物活性下降，腦組織對葡萄糖生物利用能力明顯減低，神經(jīng)細胞無法獲得營養(yǎng)成分，低血糖的發(fā)作及低血糖后反應性高血糖加重腦細胞損傷，同時由于腦血管病發(fā)生后缺血區(qū)的高血糖，造成缺血區(qū)的無氧代謝后乳酸堆積，缺血區(qū)酸中毒加重，高血糖是導致缺血區(qū)預后更差的危險因素。食物中的蛋氨酸在身體內(nèi)經(jīng)過代謝，產(chǎn)生同型半胱氨酸，基礎醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，血液中的同型半胱氨酸升高可損傷血管內(nèi)皮細胞，可以促使血小板發(fā)生凝聚，從而引起凝血功能的紊亂，激活炎性反應以及免疫系統(tǒng)，導致系統(tǒng)功能紊亂，促進粥樣硬化斑塊的形成[12]，大多數(shù)研究表明，升高的同型半胱氨酸是腦血管疾病的獨立危險因素，但也有研究者提出相反的意見，認為 Hcy 升高，只是腦梗死疾病發(fā)病過程中的一種生化反應，不是危險因素。

綜上所述，急性腦梗死的因其發(fā)病機制不同需綜合分析，應針對高血壓、高血脂等基礎疾病的預防，減少腦梗死的發(fā)病率。

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AnalysisofbloodHcy,GluandbloodlipidspectruminacutecerebralinfarctionbasedonTOASTclassification

GUANHai-jing,LISong-tao,XINGYing,etal.

(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of serum lipid profile in patients with acute cerebral infarction after TOAST classification.Methods305 hospitalized patients with acute cerebral infarction in neurology department of our hospital were retrospectively investigated,classified according to TOAST classification criteria,and analyzed statistically.ResultsAfter TOAST typing,there were 148 cases (48.5%) of SAA patients,accounting for the highest proportion.Each group of blood Hcy was not statistically significant (P>0.05),blood lipids (CHOL,TG subtype,LDLC) differences in the subtypes,there was no significant difference of blood TG (P>0.05) and no significant difference of blood CHOL (P>0.05),statistically significant difference of serum LDLC (P<0.05),by 22 and there was a significant difference between CE and SOE,LAA and SOE,SAA and SOE difference.ConclusionSmall artery occlusion stroke patients were the most,each two groups were compared in blood LDLC,it was statistically significant between CE and SOE,LAA and SOE,SAA and SOE difference.

TOAST classification;acute cerebral infarction;blood lipid profile;homocysteine

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2090-04

R743

A

2016-12-17)