陳 晨,陳治富,劉敏麗

(1.陜西省結(jié)核病防治院 麻醉科,陜西 西安710100;2.寶雞市人民醫(yī)院 麻醉科,陜西 寶雞721000;3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 病理教研室，陜西 延安716000)

經(jīng)典喉罩全麻在老齡和年輕患者中的臨床應(yīng)用比較分析

陳 晨1,陳治富2*,劉敏麗3

(1.陜西省結(jié)核病防治院 麻醉科,陜西 西安710100;2.寶雞市人民醫(yī)院 麻醉科,陜西 寶雞721000;3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 病理教研室，陜西 延安716000)

目的分析并比較經(jīng)典喉罩全麻在老齡和年輕患者中的臨床應(yīng)用。方法選取2014年2月至2016年7月于我院擬行經(jīng)典喉罩全麻手術(shù)的老齡(年齡≥65歲)和年輕(年齡<65歲)成年患者各54例為本研究試驗(yàn)對(duì)象。評(píng)估并記錄喉罩置入過程中的操作要求、首次成功率、置入時(shí)間、口咽漏氣壓、胃脹氣及術(shù)后24 h并發(fā)癥情況。結(jié)果年輕組首次置入成功率顯著高于老年組(96% vs 85%，P=0.03)，且置入時(shí)間顯著低于老年組(22.2±4.6 vs 28.6±6.7 秒,P=0.01)。老年組有2例患者置入失敗改為氣管插管。喉罩置入后，兩組患者在氣道壓力峰值、漏氣壓、胃脹氣和低血氧癥發(fā)病率及Brimacombe評(píng)分方面均無顯著差異(P>0.05)，且兩組在術(shù)后24 h的不良反應(yīng)的差異也無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)典喉罩全麻在年輕成年患者中的臨床有效性顯著高于老年患者。

經(jīng)典喉罩；老齡患者；年輕患者；口咽漏氣壓

(ChinJLabDiagn,2017,21:2072)

喉罩是一種介于面罩與氣管內(nèi)插管之間的新型聲門上氣道裝置。與氣管插管相比，喉罩具有操作簡單、放置快速、要求麻醉深度淺、損傷更輕微、易于耐受、心血管反應(yīng)小及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)低等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)中[1-5]。本文旨在分析和比較經(jīng)典喉罩全麻在老齡和年輕患者中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)包括ASA等級(jí)大于Ⅲ級(jí)；診斷為氣道困難(Mallampati等級(jí)[6]為4，張口小于3 cm或甲頦距離小于6 cm)；體重指數(shù)大于35 kg/m2；有反流誤吸危險(xiǎn)；胃食管反流；阻塞性睡眠呼吸中止癥；高反應(yīng)性氣道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺病及上呼吸道疾病患者。選取2014年2月至2016年7月在我院擬于經(jīng)典喉罩全麻下行胸壁結(jié)核或頸部淋巴結(jié)核手術(shù)老齡(年齡大等于65歲)和年輕(年齡小于65歲)成年患者各54例為本研究試驗(yàn)對(duì)象。所有患者均自愿簽署知情同意書，且我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此次臨床試驗(yàn)。

1.2 麻醉方法

所有患者禁食至少8 h。根據(jù)制造商推薦選擇合適的喉罩：患者體重≤50 kg，選擇3號(hào)喉罩；體重>50 kg且<70 kg，選擇4號(hào)喉罩；體重≥70 kg，選擇5號(hào)喉罩[7,8]。喉罩使用前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試，并采用水溶性凝膠潤滑。通入一定氣體后經(jīng)典喉罩的袖口會(huì)發(fā)生膨脹，即3號(hào)喉罩10 ml氣體、4號(hào)喉罩15 ml氣體及5號(hào)喉罩20 ml氣體。

所有患者均不接受麻醉前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后接受無創(chuàng)血壓測(cè)量、脈沖、血氧定量及腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)測(cè)量?；颊叩念^部采用嗅吸姿勢(shì)以膠墊來支撐。所有患者均接受100% O23 min，年輕組患者接受1.5 mg/kg丙泊酚和1.0 mg/kg瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉，老年組接受1.0 mg/kg丙泊酚和0.5 mg/kg瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉。額外給予0.5 mg/kg丙泊酚直至患者意識(shí)消失。語言刺激確?；颊咭庾R(shí)消失后，給予0.3 mg/kg羅庫溴銨。麻醉采用1.0-4.0%七氟醚的O2/空氣復(fù)合物(吸入氧比為0.5)維持，調(diào)整BIS值位于40至60之間。待下頜松弛之后，置入經(jīng)典喉罩。對(duì)于所有患者，喉罩的置入和管理由1名技術(shù)熟練(同種喉罩置入100例以上)的麻醉科醫(yī)師完成。首次置入時(shí)，經(jīng)典喉罩采用中線方法置入。若置入過程中遇到阻力，可向左或向右旋轉(zhuǎn)[8,9]。置入喉罩后，套囊注氣至壓力60 cm H2O，用纖支鏡檢查喉罩放置是否合適。若麻醉醫(yī)師不能通過經(jīng)典喉罩實(shí)現(xiàn)有效通氣，可通過改善裝置的位置如調(diào)整麻醉的深度(輕微推進(jìn)或撤回裝置)、伸展或彎曲頭部來輔助實(shí)現(xiàn)。若這些操作均無效，麻醉醫(yī)師移去喉罩并嘗試第2次置入。若再次置入后仍無法實(shí)現(xiàn)有效通氣，則認(rèn)定置入失敗，改為氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

置入時(shí)間定義為張開患者口唇至確保有效通氣的時(shí)間。確保有效通氣后，患者連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，頻率8-15次/min，潮氣量8 mL/kg。1 min后停止機(jī)械通氣，設(shè)置通氣環(huán)路呼氣閥為40 cm H2O，氣流量為3 L/min，當(dāng)環(huán)路內(nèi)壓力持續(xù)升高至穩(wěn)定值時(shí)，停止測(cè)定，記錄此時(shí)氣道壓或口咽漏氣壓[10]。采用Brimacombe評(píng)分系統(tǒng)[11]評(píng)估喉罩的氣道位置：1表示聲帶不可見；2表示聲帶和前會(huì)厭可見；3表示聲帶和后會(huì)厭可見；4表示聲帶可見。聽診器聽診患者上腹部判斷術(shù)中有無發(fā)生胃脹氣及低血氧癥(SpO2<95%)。手術(shù)結(jié)束后，待患者恢復(fù)意識(shí)可對(duì)語言命令作出反應(yīng)后移除喉罩，評(píng)估患者術(shù)后24 h氣道發(fā)病率，包括喉嚨痛、發(fā)聲困難及吞咽困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)。當(dāng)統(tǒng)計(jì)值P<0.05時(shí)，表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

本研究納入的108例患者包括男性89例和女性19例，年輕組和老年組的平均年齡分別為29.3±5.8歲和71.3±5.1歲。表1顯示年輕組患者的身高、體重及甲頦距離均顯著大于老年組(P<0.05)，因此兩組使用喉罩的尺寸組成不同(P<0.05)。但是，兩組患者的體重指數(shù)(24.0±2.9 vs 23.8±2.7，P=0.74)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，年輕組患者的麻醉(81.8±37.7 vs 64.9±30.8 min，P=0.02)和手術(shù)(51.5±30.2 vs 33.2±18.6 min，P=0.01)時(shí)間顯著長于老年組患者。

表1 兩組患者的基線及氣道相關(guān)特征

2.2 兩組患者的經(jīng)典喉罩置入情況

患者的喉罩置入情況如表2所示，年輕組首次置入成功率顯著高于老年組(96% vs 85%，P=0.03)，且置入時(shí)間顯著低于老年組(22.2±4.6 vs 28.6±6.7 seconds,P=0.01)。其中，前者有81%患者首次置入后可直接通氣，15%患者需行旋轉(zhuǎn)操作才可機(jī)械通氣；后者有50%患者首次置入后可直接通氣，35%患者需行旋轉(zhuǎn)操作。另外，老年組有2例患者置入失敗改為氣管插管，因此后續(xù)分析中排除該2例患者。

表2 兩組患者的經(jīng)典喉罩置入情況

2.3 兩組患者術(shù)中氣道參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

從表3可以看出，兩組患者喉罩置入后，氣道壓力峰值、漏氣壓、胃脹氣和低血氧癥發(fā)病率及Brimacombe評(píng)分均無顯著性差異(P>0.05)。另外，兩組在術(shù)后24 h的不良反應(yīng)差異也無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)中氣道參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

喉罩屬于聲門上氣道裝置中的一種技術(shù)。一般情況下，聲門上氣道裝置的袖口由嘴部置入，放置于舌根、下咽部及上食管括約肌之間。除此之外，該裝置通氣功能的發(fā)揮需要袖口與上氣道臨近組織充分接觸。因此，上氣道和上食管括約肌的解剖或生理發(fā)生變化將會(huì)影響喉罩等聲門上氣道裝置的正常使用。先前，有多項(xiàng)臨床研究表明患者咽部氣道的生理結(jié)構(gòu)會(huì)隨其年齡的增加而發(fā)生變化，老年患者咽部氣道的形狀及大小不同于年輕患者，同時(shí)這些變化可能影響著聲門上氣道裝置的作用發(fā)揮[8,12]。盡管有研究根據(jù)解剖學(xué)特征評(píng)價(jià)過聲門上氣道裝置在兒童患者中臨床有效性[13,14]，尚未有研究評(píng)估過該裝置在老年患者中的表現(xiàn)。因此，本文旨在分析和比較經(jīng)典喉罩全麻在老齡和年輕成年患者中的臨床療效。

本研究所獲結(jié)果顯示，老年組患者首次置入喉罩的通氣成功率顯著低于年輕組，并且為了保證通氣充分老年組患者需要更多的旋轉(zhuǎn)操作或位置調(diào)整。因此，相比之下，老年組患者置入經(jīng)典喉罩至合適位置所需要的時(shí)間更久。這一結(jié)論與之前的研究結(jié)果較為一致[8,12]。在之前的研究中，成年患者平均年齡為39.7±45.1歲，首次置入成功率為96.7-98.0%。在本研究中，首次置入喉罩后需行位置調(diào)整的老年患者數(shù)目多于年輕患者，因此老年患者首次置入有效通氣的成功率僅為85%，顯著低于年輕組。根據(jù)一項(xiàng)腦成像研究，聲門上氣道裝置的袖口應(yīng)垂直位于舌根與上食管括約肌之間，水平位于兩側(cè)咽壁間[15]。有研究表示，老年患者的咽部氣道的體積(或截面積)和長度均大于年輕患者，這些變化可能會(huì)增大將要放置的喉罩的潛在空間[16]。另外，與年輕患者相比，老年患者上食管括約肌的靜息壓力更低，高壓區(qū)域的長度更短，可能影響著喉罩袖口插入上食管括約肌的深度。因此，年齡引起的解剖學(xué)變化與老年患者首次喉罩置入或是否容易獲得合適位置有一定關(guān)系。但一旦喉罩被置入到合適位置，兩組間的通氣表現(xiàn)(包括口咽漏氣壓和胃脹氣發(fā)生率等)差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，兩組在術(shù)后24 h的并發(fā)癥差異如喉嚨痛、發(fā)聲困難及吞咽困難均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總而言之，與老年患者相比，經(jīng)典喉罩全麻在年輕患者中的有效率更高。因此，為了老年患者在聲門上氣道裝置有更好的選擇，需要進(jìn)一步評(píng)估和比較其他類型聲門上氣道裝置在老年患者的臨床療效。

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ComparisonofClinicalEfficacyoftheClassicLaryngealMaskAirwaybetweentheElderlyandYoungAdultPatients

CHENChen1，CHENZhi-fu2*，LIUMing-li3.

(1.DepartmentofAnesthesia,TuberculosisPreventionandControlHospital,ShaanxiProvince,Xian710100,China;2.DepartmentofAnesthesia,BaojiPeople'sHospital,Baoji721000，China;3.DepartmentofPathology,YananUniversityHospitalofYananUniversity)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of the classic laryngeal mask airway between the elderly and young adult patients.Methods54 elderly patients (aged ≥65 years) and 54 young adult patients (aged <65 years) scheduled for surgery using the laryngeal mask airway for general anesthesia were chosen in this study.Manipulation required during insertion,success rate of first attempt,insertion time,oropharyngeal leak pressure,gastric insufflation and complications 24 h after surgery were assessed and recorded.ResultsThe insertion success rate on the first attempt in young group was significantly higher than that in elderly group (96% vs 85%，P=0.03),and the used insertion time was significantly lower than that in elderly group (22.2±4.6 vs 28.6±6.7 seconds,P=0.01).In 2 patients in elderly group,the proper placement of laryngeal mask airway failed despite a second attempt,and then it changed to endotracheal intubation.After the proper placement of the classic laryngeal mask airway,there was no notable difference in the peak airway pressure,oropharyngeal leak pressure,incidence of gastric insufflation and desaturation,and Brimacombe score between two groups(P>0.05).Moreover,the difference in the complication 24 h postoperatively between two groups was not significant(P>0.05).ConclusionThe clinical efficacy of classic laryngeal mask airway in young adult patients was higher than that in the elderly patients.

classic laryngeal mask airway;elderly patients;young patients;oropharyngeal leak pressure

陜西省教育廳自然科學(xué)研究項(xiàng)目(編號(hào)：09JK819)

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2072-04

R971

A

陳晨(1979-)，男,主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科麻醉。

2017-01-20)