◎李金玲 易強(qiáng)英

電子病案對(duì)病案管理職能轉(zhuǎn)變的影響

◎李金玲 易強(qiáng)英

醫(yī)療衛(wèi)生改革正在如火如荼進(jìn)行，如何提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是每一個(gè)醫(yī)院持之以恒需要思考的問(wèn)題。電子病案的應(yīng)用為醫(yī)院病案管理職能轉(zhuǎn)變和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升提供了便捷的條件。本文分析了電子病案的優(yōu)勢(shì)，闡述了電子病案對(duì)病案管理職能的轉(zhuǎn)變影響，力求通過(guò)電子病案的有效應(yīng)用來(lái)提升病案管理效果，為醫(yī)院健康發(fā)展提供更加良好的條件。

電子病案優(yōu)勢(shì)分析

在信息化時(shí)代，電子病案管理的優(yōu)勢(shì)可以體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：第一，能夠極大地提升工作效率，電子病案能夠及時(shí)地調(diào)閱相關(guān)資料、動(dòng)態(tài)地了解患者的病情變化，提升工作效率；第二，可以在很大程度上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。電子化的病例填寫(xiě)使得病例在復(fù)制的過(guò)程中避免疾病檢查、病情癥狀和治療內(nèi)容抄寫(xiě)上的繁瑣性和重復(fù)性，對(duì)于病歷中存在錯(cuò)誤也可以及時(shí)進(jìn)行校對(duì)和修改，這導(dǎo)致病歷的打印和復(fù)制都變得極為簡(jiǎn)便。同時(shí)，醫(yī)生可以對(duì)同等病情的病例進(jìn)行綜合性分析和經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，使得醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)提升，對(duì)待相似病情愈加得心應(yīng)手；第三，電子病案能夠?yàn)椴“腹芾碣|(zhì)量的提升奠定良好的基礎(chǔ)環(huán)境，管理人員可以對(duì)科室患者的病案進(jìn)行動(dòng)態(tài)、即時(shí)和全面的把握，使得崗位盡職性檢查、崗位指導(dǎo)和監(jiān)督工作的開(kāi)展變得有據(jù)可依；第四，電子病案的應(yīng)用便于良好醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)，這意味著不僅僅病案存儲(chǔ)方式得到了進(jìn)步，醫(yī)療方式和會(huì)診方式也發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院和醫(yī)院之家的資源共享變得更加方面，醫(yī)療水平的進(jìn)一步提升指日可待。

電子病案對(duì)病案管理職能轉(zhuǎn)變的影響

電子病案對(duì)病案管理工作流程的轉(zhuǎn)變

第一，有利于優(yōu)化病案管理工作流程。電子病案在臨床中的普及率已經(jīng)越來(lái)越高，病案管理工作程序也在這個(gè)過(guò)程中發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，病案管理的實(shí)際效果也呈現(xiàn)出了質(zhì)的提升。借助病例模板和編輯工具，電子病案可以在很大程度上提升病案書(shū)寫(xiě)效率，節(jié)省醫(yī)生和護(hù)士很多的時(shí)間，使之能將更多的時(shí)間和精力用在病人身上。電子病案相較于傳統(tǒng)檔案而言可以大幅度降低筆抄引起的失誤和錯(cuò)誤。醫(yī)生也可以以最快的速度查找相同或者類(lèi)似病例的處理結(jié)果，綜合過(guò)往的診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇最佳治療方案，與此同時(shí)醫(yī)生還可以對(duì)病人的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)掌握，隨時(shí)了解病人的病情發(fā)展?fàn)顩r，這樣可以有效地避免在傳統(tǒng)病案管理中醫(yī)生因?yàn)榻栝啿槐慊蛘吖ぷ鞣泵Χ洑w還的現(xiàn)象。調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，電子病案普及之后，因?yàn)槭殖蛷?fù)制而導(dǎo)致的醫(yī)療失誤數(shù)量下降了78%，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量大大提升；與此同時(shí)90%的醫(yī)生表示電子病案對(duì)個(gè)人治療病人、掌握病人情況大有裨益。

第二，有利于病案的共享。很多醫(yī)院都已經(jīng)成立了病案科，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的電子病案數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，病案科需要和醫(yī)院各個(gè)診室、護(hù)士站、影像科和信息科等其他科室應(yīng)該建立起順暢的信息溝通渠道，患者的個(gè)人情況、診療信息和其他相關(guān)信息都可以在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持下匯總到病案科進(jìn)行電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和歸檔，最終形成病案管理數(shù)據(jù)庫(kù)。電子病案和傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)崿F(xiàn)多個(gè)病案的共享和還原，便于集中閱覽、打印和調(diào)取，能在很大程度上減少醫(yī)院和患者在醫(yī)療上的資金投入和其他成本投入。所以電子病案都需要有電子簽名，這為追責(zé)管理提供了更加有力的保障。

第三，有利于加強(qiáng)科室之間的溝通和合作。電子病案一方面可以更為便捷地進(jìn)行歸檔和存儲(chǔ)，另一方面則可以有效地節(jié)約存儲(chǔ)空間，提升存儲(chǔ)的安全性。歸檔之后的電子檔案通過(guò)應(yīng)用權(quán)限控制技術(shù)和硬件密鑰技術(shù)來(lái)提升數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中的安全性，使得病案的調(diào)取和打印能夠得到有效的控制與監(jiān)督，在這種情況下病案科能夠?qū)﹄娮硬“高M(jìn)行更好地管理，不同科室之間的溝通和合作也會(huì)變得更加便捷和高效。電子病案的普及讓病案管理人員能夠從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，能夠?qū)⒏嗟木性谔嵘龑?zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)上，使得自身在病案管理工作中表現(xiàn)得愈加游刃有余。在應(yīng)用電子病案之后，各個(gè)科室之間可以共享和合作，通過(guò)電子病案進(jìn)行交流，針對(duì)病因復(fù)雜、治療困難的患者進(jìn)行全方位了解，筆者所在醫(yī)院去年通過(guò)電子病案加強(qiáng)科室間合作，使得一患有眼疾的糖尿病患者得到了妥善的治療。

第四，有利于自動(dòng)生成和完善診斷信息。電子病案的應(yīng)用使得疾病診斷數(shù)據(jù)無(wú)時(shí)無(wú)刻不處于更新和完善之中，病案分類(lèi)工作也從手工分類(lèi)轉(zhuǎn)變成為診斷編碼分類(lèi)，病案分類(lèi)工作負(fù)擔(dān)將會(huì)大大降低，電子病案診斷信息質(zhì)量也會(huì)在無(wú)形之中得到提升，臨床研究借此可以得到最為準(zhǔn)確的臨床研究信息，病種研究質(zhì)量和費(fèi)用控制工作的開(kāi)展變得有據(jù)可依。

電子病案對(duì)病案管理人員工作方式的改變

第一，電子病案對(duì)病案管理人員的工作方式產(chǎn)生了很大的轉(zhuǎn)變。病案管理人員的工作重點(diǎn)不再是繁重的體力勞動(dòng)，而是轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)數(shù)據(jù)信息錄入和備份的實(shí)時(shí)監(jiān)控，病案信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性得到很大的提升。電子病案可以讓病案管理人員能深度分析網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息，持續(xù)地提升醫(yī)療質(zhì)量；也可以在得到精準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息后再進(jìn)行賠付。患者可以在這種情況下得到更加健康和貼心的信息服務(wù)。云技術(shù)的應(yīng)用使得病案管理職能得到了徹頭徹尾的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院需要為病案管理人員提供的相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升得到更加堅(jiān)實(shí)的保證。

第二，電子病案有利于對(duì)患者病歷進(jìn)行存檔。電子病案更加強(qiáng)調(diào)內(nèi)容填寫(xiě)的即時(shí)性，要求每一張病例都要有負(fù)責(zé)醫(yī)生的簽字，病案管理人員不僅僅需要對(duì)病案資料進(jìn)行及時(shí)的存儲(chǔ)和歸檔，還要負(fù)責(zé)檢查病案填寫(xiě)是否及時(shí)，病案簽字是否合法等。

第三，有利于醫(yī)療信息的交流和共享。醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)近年來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)得到普及，醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)固、數(shù)據(jù)格式的規(guī)范、云計(jì)算的普及使得醫(yī)療保險(xiǎn)漸漸實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)賠付。電子病案的應(yīng)用為網(wǎng)絡(luò)賠付和審核奠定了良好的基礎(chǔ)。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛發(fā)展和應(yīng)用也使得遠(yuǎn)程病例會(huì)診得以實(shí)現(xiàn)，電子病案管理實(shí)現(xiàn)了更大范圍的外延服務(wù)。病案管理人員一方面需要做好歸檔管理工作，另一方面要積極主動(dòng)地與其他醫(yī)院進(jìn)行交流和溝通，使得本院醫(yī)生可以和其他醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)交流和學(xué)術(shù)溝通。管理人員應(yīng)該對(duì)平臺(tái)進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新和維護(hù)，使得醫(yī)護(hù)人員能夠隨時(shí)在平臺(tái)上進(jìn)行溝通和交流。在應(yīng)用了電子病案之后，越來(lái)越多的醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始合作和交流，筆者所在市縣2016年曾經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)院溝通和治療案例35例，高質(zhì)量地完成了對(duì)患者的質(zhì)量。

總而言之，電子病案從轉(zhuǎn)變病案管理流程和病案管理人員工作方式來(lái)轉(zhuǎn)變病案管理職能，在無(wú)形之中轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式和方式。

（作者單位：湖南省株洲市中心醫(yī)院）