馬冕,丁志良,吳剛,阮文華，成之奇,鄧朋,唐曉宇,吳建東

成人腦積水術(shù)后腦室-腹腔分流管斷裂的原因及處理策略(2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

馬冕,丁志良,吳剛,阮文華，成之奇,鄧朋,唐曉宇,吳建東

目的探討成人腦積水術(shù)后腦室-腹腔分流管斷管的原因及處理策略。方法回顧性分析2例成人腦積水術(shù)后分流管斷裂患者的臨床資料。并結(jié)合文獻(xiàn)分析術(shù)后分流管系統(tǒng)連接中斷的相關(guān)因素，以及對(duì)分流管連接中斷的預(yù)防、診斷及處理方法。結(jié)果1例患者女性，36歲；1例患者男性，33歲；分別于術(shù)后5年、3年發(fā)生斷管(均在頸部活動(dòng)時(shí))；主要表現(xiàn)為頭痛及頸部包塊。經(jīng)腹部X線片或CT檢查示，腹腔端引流管脫落。均予以腹腔鏡下取出原有引流管，重新置入分流管；術(shù)后患者癥狀均消失。結(jié)論成人腦室-腹腔分流管連接中斷的發(fā)生率低，但可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其與生長(zhǎng)發(fā)育、頸部活動(dòng)、宿主反應(yīng)、分流管系統(tǒng)退化、手術(shù)操作、外傷等因素相關(guān)，通過(guò)X線片、CT重建、放射性核素以及手術(shù)探查等方式明確斷管位置，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理。

腦積水;腦室-腹腔分流管;連接中斷

腦積水是一種由于各種顱腦疾病導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)通路受阻，腦脊液分泌異常所致的腦室系統(tǒng)腦脊液過(guò)多為主要特征的神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病[1]；主要的治療方式有腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、三腦室底造瘺術(shù)、中央導(dǎo)水管松解術(shù)等；其中腦室-腹腔分流術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療兒童及成人腦積水的最主要方式。腦室-腹腔分流術(shù)應(yīng)用于腦積水的治療已有近100多年的歷史,但受多種因素影響,仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,如引流管梗阻、引流過(guò)度、感染、出血以及斷管等。大量回顧性研究表明，腦室-腹腔分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，2年內(nèi)高達(dá)50%[2]；即使由于分流裝置的改進(jìn)，各種預(yù)防感染和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，其中引流管斷裂導(dǎo)致分流失敗的發(fā)生率相對(duì)較低。既往文獻(xiàn)報(bào)道在腦室-腹腔分流術(shù)或者在硬膜下-腹腔分流術(shù)后，通常會(huì)出現(xiàn)分流管連接中斷(堵管或斷裂)現(xiàn)象，發(fā)生率約15%[3]。由于分流管已悄無(wú)聲息地?cái)嗔鸦蛎撀?沒(méi)有任何臨床癥狀的出現(xiàn)，在常規(guī)的神經(jīng)影像對(duì)照檢查中證實(shí))，故分流管連接中斷的精準(zhǔn)時(shí)間很難確定[4]。既往的文獻(xiàn)主要對(duì)兒童存在的分流管斷裂做過(guò)報(bào)道，成人腦積水術(shù)后分流管斷裂的報(bào)道相對(duì)較少。本研究報(bào)道2例成人腦積水術(shù)后分流管斷裂患者，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，探討分流管系統(tǒng)連接中斷的相關(guān)因素及其處理策略。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女性，36歲。因“腦積水術(shù)后5年，頭痛伴右頸部發(fā)現(xiàn)包塊2個(gè)月”于2011年10月入院?；颊咴?006年10月因外傷性腦積水在我院行右側(cè)三角區(qū)穿刺腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2011年6月患者坐在凳子上扭頭拾物時(shí)，聞及可疑頸部分流管斷裂聲音，未予以重視。2011年8月患者出現(xiàn)頭痛，伴頸部發(fā)現(xiàn)包塊，再次到我院就診。頭顱CT檢查示腦積水復(fù)發(fā)。查體：神志清楚，頭顱未見(jiàn)畸形，右枕部見(jiàn)手術(shù)疤痕；腹部無(wú)肌緊張，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波；雙側(cè)瞳孔等大、等圓(直徑3.0 mm),對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力5級(jí)、肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性；右頸部見(jiàn)一大小約3 cm×4 cm的包塊，質(zhì)地軟；按壓閥門(mén)示通暢，頸部閥門(mén)以下皮下未觸及分流管。腹部立位X線片示，腹腔端引流管脫落，游離在腹腔(圖1)。2011年10月15日在全麻下行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)閥門(mén)近端連接良好，遠(yuǎn)端已斷裂，滑入腹腔，斷裂處位于閥門(mén)流出口，形成皮下囊腫，右頸部擠壓閥門(mén)，見(jiàn)腦脊液通暢流出，遂決定保留閥門(mén)，腹腔鏡下取出原有腹腔端引流管，重新置入腦室-腹腔分流管腹腔段，手術(shù)順利。術(shù)后患者頭痛消失。

1.2 病例2 患者男性，33歲。因“腦積水術(shù)后3年，頭痛頭昏1個(gè)月”于2012年6月入院?；颊?009年5月因外傷性腦積水,在我院行后三角區(qū)穿刺腦室-腹腔分流術(shù)(不可調(diào)壓分流管)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊?012年4月在打羽毛球扭頭時(shí)，聞及頸部可疑引流管斷裂聲。1個(gè)月后患者出現(xiàn)頭痛、頭昏，伴行走不穩(wěn)及言語(yǔ)不流利。在外院頭顱CT檢查示腦積水，腹部CT及三維重建示分流管已滑入腹腔。查體：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，頭顱未見(jiàn)畸形，右枕見(jiàn)手術(shù)疤痕；腹部無(wú)肌緊張，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波；雙側(cè)瞳孔等大、等圓(直徑3.0 mm),對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，無(wú)頸抵抗；按壓閥門(mén)示通暢，頸部閥門(mén)以下皮下未觸及分流管，未見(jiàn)明顯積液性包塊。在全麻下行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)閥門(mén)近端連接良好，遠(yuǎn)端已斷裂，斷裂處位于閥門(mén)流出口，擠壓閥門(mén)，見(jiàn)腦脊液通暢流出，遂決定保留閥門(mén)。因分流管腹腔端已完全滑入腹腔，予以腹腔鏡下取出原有腹腔端引流管，重新置入腦室-腹腔分流管腹腔段；手術(shù)順利。術(shù)后患者的頭痛癥狀消失。

圖2 病例2患者腹部CT檢查，斷裂的分流管腹腔端扭曲在腹腔內(nèi)

2 討 論

作為治療腦積水的腦室-腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。并發(fā)癥主要有感染、堵管、引流不當(dāng)(引流過(guò)度或引流不足)、術(shù)后出血、分流管斷管等，其中成人分流管斷裂導(dǎo)致分流失敗在腦積水術(shù)后并發(fā)癥中很少見(jiàn)，容易被臨床醫(yī)師忽略。對(duì)腦室-腹腔分流術(shù)后分流管斷裂的機(jī)制目前尚有爭(zhēng)議。既往Epstein和Raimondi等[5-6]強(qiáng)調(diào)，應(yīng)用一件套分流管系統(tǒng)是避免引流管連接中斷的最重要方法；如果多件套分流管系統(tǒng)各部件彼此連接并沒(méi)有十足把握，那么分流管連接中斷的并發(fā)癥就有可能發(fā)生。由于現(xiàn)代整體的分流管系統(tǒng)的應(yīng)用，腦積水?dāng)喙軐?dǎo)致分流失敗很少見(jiàn)；其中斷管最可能發(fā)生在閥門(mén)與腹腔端導(dǎo)管之間[7]；分流管斷裂出現(xiàn)的部位最常見(jiàn)的是鎖骨上區(qū)域和下位助骨區(qū)域，分流管斷裂通常發(fā)生時(shí)間比較晚，往往發(fā)生在植入引流管數(shù)年以后；主要因患者的運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)發(fā)育和自身宿主反應(yīng)、分流管退化、其他外傷等因素[8]所致。

對(duì)于成年人行腦室-腹腔分流術(shù)，一般生長(zhǎng)發(fā)育已定型，因生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致相關(guān)的張力較小，運(yùn)動(dòng)可能是成人腦室-腹腔分流術(shù)后分流管斷裂的主要原因[9]。兩例患者通過(guò)詢問(wèn)病史，都有因扭頭導(dǎo)致頸部過(guò)度運(yùn)動(dòng)，并聞及腹腔端引流管異常斷裂的聲音。當(dāng)分流管系統(tǒng)被纖維組織包裹導(dǎo)致與皮下組織粘連，分流管的各部件的移動(dòng)是微小的，因此纖維組織可以減少分流管部件的自由移動(dòng)從而保護(hù)分流管不被拉斷。但由于頸部持續(xù)活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)分流管被拉斷的情況，而且有時(shí)管道被疤痕組織所固定與頸部閥門(mén)之間形成張力[10]，增加了斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 生長(zhǎng)發(fā)育 特別是兒童，由于閥門(mén)進(jìn)出口連接處固定松散和生長(zhǎng)發(fā)育是導(dǎo)致分流系統(tǒng)連接失敗的主要原因[11]。同時(shí)閥門(mén)與分流管結(jié)扎得太緊形成線性切割，且由于生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致分流管張力過(guò)高，會(huì)使分流管在閥門(mén)遠(yuǎn)端斷裂。手術(shù)中引流管與腹部結(jié)扎太緊，導(dǎo)致閥門(mén)與腹腔之間形成兩個(gè)盲端；當(dāng)生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)或伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)，腹腔端與閥門(mén)之間形成張力導(dǎo)致腹腔段斷裂。由于發(fā)生分流管斷裂的時(shí)間在手術(shù)數(shù)年以后，甚至在術(shù)后10年以上，部分兒童患者在分流管斷裂發(fā)生時(shí)已為成年人；因此，生長(zhǎng)發(fā)育也是成人是分流管系統(tǒng)斷裂的重要因素之一。

2.2 宿主反應(yīng)與引流管退化 隨著患者的生長(zhǎng)發(fā)育，引流管逐漸慢慢鈣化、僵硬、易碎[12]。當(dāng)觀察斷管時(shí)可以發(fā)現(xiàn)微小鈣化和積累的蛋白物質(zhì)附著在管腔表面；當(dāng)于引流管自身缺陷(如裂隙，繼發(fā)于材料的老化后表面的不規(guī)則和硅烷醇基的形成)，以及機(jī)體宿主反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)在分流管表面促進(jìn)鈣化的形成[13]。如果鈣化的分流管組件通過(guò)纖維組織與周圍組織發(fā)生粘連，在活動(dòng)時(shí)會(huì)增加分流管斷裂風(fēng)險(xiǎn)。因此，有學(xué)者建議避免使用宜形成鈣化粘連的浸鋇管，而選擇嵌鋇管。嵌鋇管是在管壁內(nèi)嵌入一條可顯影的鋇絲，表面光滑，不易形成粘連，可減少斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[14]。當(dāng)運(yùn)動(dòng)的頸部與相對(duì)固定的胸部使分流管產(chǎn)生反復(fù)的牽拉，也是導(dǎo)致頸胸部分流管退化的原因之一[15]。

2.3 手術(shù)方式 本研究2例斷管患者均行枕部三角區(qū)穿刺，斷端均在閥門(mén)流出口附近，流出口均可見(jiàn)腹腔端引流管斷裂的殘端，而并非閥門(mén)出口處結(jié)扎線不牢導(dǎo)致分流管脫出。其原因考慮主要是閥門(mén)放置位置較低，被纖維組織包裹固定不易移位，且閥門(mén)遠(yuǎn)端流出口質(zhì)地較硬，當(dāng)頸椎活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致閥門(mén)流出口與分流管連接處形成折角，并反復(fù)牽拉導(dǎo)致斷管。也有學(xué)者[16]認(rèn)為，安裝腹腔段分流管與泵閥接頭時(shí)，可能反復(fù)用止血鉗夾持，導(dǎo)致該分流管損傷或薄弱。故手術(shù)當(dāng)中應(yīng)正確評(píng)估閥門(mén)放置位置，并操作要輕柔，避免血管鉗夾持分流管等問(wèn)題，防止意外斷管的發(fā)生。

2.4 外力因素 因分流管在鎖骨處比較表淺，當(dāng)此處受到外力時(shí)有斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外也有報(bào)道，因關(guān)汽車電動(dòng)窗戶或汽車突然剎車時(shí)安全帶強(qiáng)力牽拉等外因，導(dǎo)致遠(yuǎn)段斷管的個(gè)例報(bào)道[17]。術(shù)后應(yīng)告知患者這些相關(guān)危險(xiǎn)因素，避免分流管斷裂的發(fā)生。

在腦積水術(shù)后患者隨訪過(guò)程中，如果出現(xiàn)腦積水復(fù)發(fā)，斷管處皮下積液，則較容易發(fā)現(xiàn)。如本研究例1患者，因腹腔端分流管斷裂導(dǎo)致頸部腦脊液淤積、頸部囊性包塊形成，很容易確診為引流管斷裂。如果患者無(wú)腦積水復(fù)發(fā)、斷管處皮下積液，以及分流管斷裂導(dǎo)致腹腔穿孔的臨床癥狀時(shí)，則很難發(fā)現(xiàn)斷管的存在；此并發(fā)癥很可能被忽略。當(dāng)術(shù)后患者隨訪中懷疑可能有斷管存在時(shí)，應(yīng)即行頭頸及胸腹部X線檢查，并對(duì)分流管的位置仔細(xì)觀察，不能僅根據(jù)放射科的檢查報(bào)告而遺漏診斷；因?yàn)樵诜派淇频臋z查報(bào)告中常不會(huì)關(guān)注分流管的連續(xù)性問(wèn)題。對(duì)仍然不能診斷的患者，可采用核素顯像監(jiān)測(cè)腦室-腹腔分流管，為臨床判斷腦室-腹腔分流管是否通暢提供可靠依據(jù)[18]。做放射性核素分流造影能清楚地顯示腦脊液的流動(dòng)方向，在斷裂處有滲漏顯影，可獲得明確診斷，但是患者接受的輻射量較高。

本研究2例患者皆有因突然的扭頭導(dǎo)致頸部過(guò)度運(yùn)動(dòng)，并聽(tīng)見(jiàn)分流管斷裂的可疑聲音。因此對(duì)腦積水術(shù)后患者，要注意提醒其避免過(guò)度的頸部運(yùn)動(dòng)，并盡量避免外力作用在引流管通過(guò)的鎖骨這種位置較表淺處；當(dāng)聞及分流管斷裂的可疑聲音時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)檢查明確診斷；避免引流管斷裂導(dǎo)致腦積水復(fù)發(fā)；從而影響患者的預(yù)后。

當(dāng)斷裂的導(dǎo)管落入腹腔后有腸穿孔、刺破膀胱和從肛門(mén)脫出的風(fēng)險(xiǎn)；雖然這些并發(fā)癥較罕見(jiàn)，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]。如腸穿孔的發(fā)生率只有0.1%～0.7%，但是一旦發(fā)生其致死率高達(dá)15%[3]。以及患者和家屬對(duì)于斷裂分流管的過(guò)度擔(dān)心，使手術(shù)處理斷裂的分流管成為必要[20]。因此，一旦引流管斷裂診斷明確，如斷裂的管道未完全脫落入腹腔，且與閥門(mén)距離較近，可去除殘端后重新結(jié)扎引流管；若斷裂的引流管與閥門(mén)距離較遠(yuǎn)，或完全脫落至腹腔，應(yīng)根據(jù)患者的病情早期用腹腔鏡或微創(chuàng)技術(shù)取出斷裂的導(dǎo)管，必要時(shí)重新植入腦室腹腔分流管。因?yàn)榘毯劢M織的形成，所以當(dāng)重新植入腹腔端引流管時(shí)，不建議用原來(lái)的皮下隧道。

總之，早期預(yù)防、診斷和處理腦脊液分流失敗是保證患者長(zhǎng)期康復(fù)質(zhì)量的有效方式[21]。成年人腦室-腹腔分流術(shù)后斷管作為非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥容易被忽略；對(duì)患者術(shù)后隨訪時(shí)，應(yīng)意識(shí)到有這種并發(fā)癥發(fā)生的可能；并通過(guò)采取相應(yīng)合理的診斷、治療策略及時(shí)處理并發(fā)癥，以保證患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

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Treatmentoffracturedventriculoperitonealshuntinadults(reportof2casesandreviewofliterature)

MAMian,DINGZhi-liang,WUGang,etal.

DepartmentofNeurosurgery,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215000,China

WUJian-dong

ObjectiveTo explore the causes and treatment strategies for fractured adult ventriculoperitoneal shunt systems.MethodsThe clinical data of 2 patients with postoperative ventriculoperitoneal shunt fractures were analyzed retrospectively. The literature on this complication were reviewed and prevention and treatment strategies were explored.Results1 female patient was 36 years old and 1 male patient was 33 years old.Shunt tube rupture occurred 5 years and 3 years after operation respectively (all occurred when the neck was active).Abdominal X-ray or CT scan showed that the shunt tube fell off to the abdomen.The original shunt tube was removed under laparoscopy and re-implant shunt tube.Then the patients ' symptoms disappeared after operation.ConclusionsThe incidence of adult ventriculoperitoneal shunt pipe fracture is very low,though it is a serious complication.Many factors cause the shunt fracture,including growth,neck activity,host responses,system degradation,surgical operation and trauma.We can make broken tube positions clear by using x-ray,CT,radionuclide,and surgical exploration methods,in order to achieve long-term patient rehabilitation.

hydrocephalus;ventriculoperitoneal shunt;fractured shunt

215000 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部神經(jīng)外科

吳建東

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.016

R742.7

D

1672-7770(2017)06-0469-04

(收稿2017-04-28 修回2017-11-16)