李娟

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北襄陽(yáng) 441000

探討信息化系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用

李娟

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北襄陽(yáng) 441000

在中醫(yī)院信息化管理過(guò)程中，建立電子病歷檔案管理系統(tǒng)是首要任務(wù)，要提高電子類(lèi)別病歷管理的精準(zhǔn)性，就必須要著手構(gòu)造基于信息屬性的檔案管理平臺(tái)。從目前形勢(shì)來(lái)看，大部分醫(yī)院均未能構(gòu)建信息化的病歷檔案管理系統(tǒng)，在病歷檔案管理過(guò)程中也容易受到投入資金、構(gòu)建力度、內(nèi)外約束等因素的干擾，因此需明確信息病歷的基本屬性，采取合適的策略開(kāi)展信息化管理，將信息化系統(tǒng)應(yīng)用到電子病歷檔案的管理過(guò)程中，提高中醫(yī)醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

信息化系統(tǒng)；中醫(yī)院病歷檔案；管理；應(yīng)用

在大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息化背景下，中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理工作在適應(yīng)新挑戰(zhàn)的過(guò)程中面臨著很多難題。在國(guó)家中醫(yī)管理局出臺(tái)的《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范》中明確提出了“以醫(yī)院管理和中醫(yī)電子病歷為核心，綜合應(yīng)用信息化技術(shù)，基于中醫(yī)藥特色，構(gòu)建技術(shù)先進(jìn)、服務(wù)規(guī)范、系統(tǒng)高數(shù)安全的現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院檔案管理體系”的信息化目標(biāo)，以便于更好地服務(wù)社會(huì)和患者，發(fā)揮信息資源在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要作用[1]。以下將從醫(yī)院信息系統(tǒng)分析入手，對(duì)基于信息化系統(tǒng)的病歷檔案管理措施進(jìn)行詳細(xì)分析，希望能為醫(yī)院管理人員提供借鑒。

1 中醫(yī)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)概述

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）是指利用硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通訊等信息化技術(shù)，對(duì)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析、傳輸、匯總，為醫(yī)院整體運(yùn)行提供各種信息服務(wù)的綜合系統(tǒng)[2]。在中醫(yī)醫(yī)院的電子病歷檔案管理過(guò)程中，HIS大致可分為3個(gè)過(guò)程，即數(shù)據(jù)的收集、分析與集中處理、決策咨詢(xún)與支持的過(guò)程。每個(gè)過(guò)程均可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行輔助協(xié)調(diào)。①在病歷檔案數(shù)據(jù)信息的收集過(guò)程中，其主要內(nèi)容是針對(duì)科室工作內(nèi)容的錄入和存儲(chǔ)，例如各種診斷數(shù)據(jù)、開(kāi)具藥物的信息和費(fèi)用等；②數(shù)據(jù)的分析與集中處理與醫(yī)院科室領(lǐng)導(dǎo)的工作職責(zé)掛鉤，內(nèi)容包括患者門(mén)診、病房的就診率、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等信息；③數(shù)據(jù)的決策咨詢(xún)與支持過(guò)程則作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)反饋信息，對(duì)工作進(jìn)行安排、決策的參考和依據(jù)，在實(shí)現(xiàn)病歷檔案在院內(nèi)各科室共享的同時(shí)也避免了各科室病歷數(shù)據(jù)有差異的問(wèn)題。

2 中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題

2.1 信息化管理意識(shí)薄弱

很多中醫(yī)醫(yī)院對(duì)病歷檔案信息化管理的重要性缺乏足夠重視，只注重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，忽略了病歷檔案的完整性和醫(yī)院的發(fā)展連續(xù)性，導(dǎo)致很多科室本應(yīng)該及時(shí)歸檔的病歷資料未能及時(shí)上交，從而丟失了很多重要的診療數(shù)據(jù)。例如現(xiàn)階段很多中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案信息系統(tǒng)采用C/S或B/S架構(gòu)體系，此類(lèi)模式在信息系統(tǒng)工作過(guò)程中發(fā)出指令后遵循開(kāi)始→停止→開(kāi)始→停止的循環(huán)模式，每個(gè)服務(wù)器互動(dòng)均要通過(guò)同步處理的方式對(duì)整個(gè)網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行傳輸和刷新，導(dǎo)致傳輸數(shù)據(jù)量龐大，網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)速度緩慢，用戶(hù)體驗(yàn)差[3]。

2.2 管理體制落后

在歷史原因的制約下，中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理體制落后，管理模式呈現(xiàn)出傳統(tǒng)、松散的局勢(shì)，一般只對(duì)實(shí)物檔案和文書(shū)檔案進(jìn)行管理，即使國(guó)家針對(duì)中醫(yī)電子病歷檔案管理出臺(tái)了政策，但很多醫(yī)院仍以手工收集和檢索為主，信息量小，無(wú)法實(shí)現(xiàn)各科室的病歷信息共享。

2.3 檔案回收質(zhì)量堪憂(yōu)

中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案歸檔過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)資料項(xiàng)目丟失、內(nèi)容欠缺等問(wèn)題，例如病案分析、診療記錄、科室討論等內(nèi)容不全。此外，遵照相關(guān)規(guī)定，病歷檔案需在患者出院24 h內(nèi)送交檔案室進(jìn)行存檔，但大部分科室難以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成檔案歸檔，且在信息化背景下，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷檔案管理的手續(xù)和流程缺乏明確了解，不具備充分的法律意識(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)借閱病歷檔案長(zhǎng)期不還，甚至丟失檔案的問(wèn)題。

3 信息化系統(tǒng)在中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用措施

3.1 加強(qiáng)信息化管理的觀(guān)念

向中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員灌輸信息化管理的新觀(guān)念，讓其充分了解到病歷檔案管理中信息化管理的重要性，支持理解并積極參與到管理工作當(dāng)中，讓病歷檔案信息化管理系統(tǒng)成為醫(yī)療信息的主要儲(chǔ)備系統(tǒng)，并讓其意識(shí)到中醫(yī)醫(yī)院檔案部門(mén)擁有豐富的醫(yī)療技術(shù)、藥物知識(shí)、中藥科研等各方面的信息[4]，只有積極開(kāi)發(fā)利用這些資源才能為醫(yī)院病歷檔案管理提供支持。

3.2 基于A(yíng)jax技術(shù)的病歷檔案管理應(yīng)用

Ajax技術(shù)是基于XML和JavaScript技術(shù)的異步運(yùn)行機(jī)制，屬于創(chuàng)建交互式操作的新型開(kāi)發(fā)技術(shù)，與傳統(tǒng)Web訪(fǎng)問(wèn)模式不同的是，Ajax技術(shù)是以數(shù)據(jù)或時(shí)間觸發(fā)方式為工作原理，例如在電子病歷檔案中輸入數(shù)據(jù)、選擇文本、移動(dòng)鼠標(biāo)的過(guò)程中，先將指令交由Ajax引擎進(jìn)行處理，根據(jù)需要預(yù)先刷新網(wǎng)頁(yè)的某一部分，服務(wù)器端只需處理部分?jǐn)?shù)據(jù)，從而減輕了網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)膲毫头?wù)器工作量。中醫(yī)醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)的主要功能模塊如下圖1所示。

圖1 中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案信息管理系統(tǒng)的主要功能模塊

基于上述功能模塊的Ajax醫(yī)院病歷檔案信息管理系統(tǒng)擬采用Tomcat服務(wù)器和SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)，總體包括客戶(hù)端、服務(wù)器端和Ajax引擎三層構(gòu)架。其中Ajax引擎在客戶(hù)端工作，負(fù)責(zé)與服務(wù)器進(jìn)行交互；DOM則對(duì)HTML格式的文檔進(jìn)行讀取與更新，CSS與HTML負(fù)責(zé)的數(shù)據(jù)則可在瀏覽器中顯示，這樣就能讓系統(tǒng)中所有功能模塊實(shí)現(xiàn)添加、修改等交互操作，無(wú)需重復(fù)刷新網(wǎng)頁(yè)即可完成電子病歷檔案的錄入[5]。

3.3 利用信息化系統(tǒng)提高電子病歷檔案管理的規(guī)范性

①在中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中利用信息化系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)門(mén)診、住院處、出院處、醫(yī)生和護(hù)士工作站等信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，通過(guò)數(shù)字檔案管理模塊直接生成每日工作報(bào)表，并可通過(guò)檔案掃描將患者就診的紙質(zhì)資料轉(zhuǎn)換為電子檔，在系統(tǒng)中重新分析處理，避免醫(yī)生和檔案管理人員可能出現(xiàn)的人工失誤。此外，在病歷首頁(yè)信息中可生成不同類(lèi)別的病歷索引（如圖2所示），在查閱相關(guān)檔案時(shí)只需根據(jù)內(nèi)容搜索關(guān)鍵詞即可準(zhǔn)確找出病歷檔案，節(jié)省了大量的查詢(xún)和等待時(shí)間。

圖2 中醫(yī)醫(yī)院電子病歷檔案模版

②針對(duì)再次入院的患者，臨床醫(yī)生只需向病案管理處提交借閱申請(qǐng)，經(jīng)審核后即可直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱患者的對(duì)應(yīng)病歷信息，系統(tǒng)此時(shí)可根據(jù)借閱時(shí)限執(zhí)行計(jì)時(shí)指令，到期可自動(dòng)收回病歷檔案。管理者還可通過(guò)借閱操作的管理模塊實(shí)現(xiàn)借出和歸還的錄入或取消指令，通過(guò)計(jì)算機(jī)可隨時(shí)瀏覽借閱情況，并根據(jù)限時(shí)對(duì)未歸還的檔案進(jìn)行催討，在整個(gè)借閱管理過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了信息化、無(wú)紙化操作，避免了檔案丟失、損毀的弊端[6]。

③利用信息化系統(tǒng)對(duì)病歷檔案進(jìn)行管理可提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的便捷性，例如可將疾病分類(lèi)、中藥使用情況、辯證分型、用藥劑量和種類(lèi)、出院患者例數(shù)、死亡患者例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并生成工作報(bào)表，在今后的檔案管理工作中只需輸入關(guān)鍵詞便能獲得統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。

④為了保證電子病歷檔案的真實(shí)性與合法性，在信息化系統(tǒng)管理過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)限管理措施，保證數(shù)據(jù)安全。例如在進(jìn)入系統(tǒng)時(shí)設(shè)置用戶(hù)名和密碼，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，讓其在輸入電子病歷信息時(shí)按照級(jí)別異同輸入對(duì)應(yīng)權(quán)限的內(nèi)容，對(duì)病歷任何內(nèi)容進(jìn)行修改時(shí)，均要對(duì)修改的時(shí)間和人員進(jìn)行記錄備案，以供日后查證。此外，在編寫(xiě)程序時(shí)需加密存儲(chǔ)，嚴(yán)禁在數(shù)據(jù)庫(kù)中直接修改，以免造成檔案信息泄漏。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，將信息化系統(tǒng)應(yīng)用到中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理工作中有利于整合存留的檔案資源，幫助醫(yī)生和患者更為快捷比查找對(duì)應(yīng)資料，從而擬定正確的診療方案，提高醫(yī)院的信息化水平和臨床工作效率。在管理過(guò)程中，醫(yī)院需注重改善觀(guān)念、加強(qiáng)新技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合信息化系統(tǒng)不斷提高病歷檔案管理的規(guī)范性，從而滿(mǎn)足醫(yī)院改革和發(fā)展的需求，完善醫(yī)院信息化建設(shè)。

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R197.324

A

1672-5654（2017）10（b）-0076-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.076

李娟（1972-），女，河南鄧州人，碩士，館員，研究方向：醫(yī)院檔案管理。

2017-07-14）