王伊鵬 王文彬

術(shù)后疼痛（postoperative pain）是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，系指術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)時(shí)間≤7 d［1]，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛［2]。術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分控制，可能進(jìn)展為慢性術(shù)后疼痛（CPSP），其性質(zhì)可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。慢性術(shù)后疼痛的易感因素有：術(shù)前＞1個(gè)月的中至重度疼痛、易激惹、焦慮、抑郁、多次手術(shù)史、術(shù)中或術(shù)后神經(jīng)損傷，其中最顯著的易感因素為術(shù)后疼痛控制欠佳、焦慮和抑郁情緒。隨著對(duì)疼痛病理生理學(xué)研究的不斷深入，臨床醫(yī)師逐步認(rèn)識(shí)到術(shù)后疼痛的危害性：術(shù)后疼痛控制欠佳是進(jìn)展為慢性術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素之一；長(zhǎng)期（持續(xù)＞1年）術(shù)后疼痛是行為改變的危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，焦慮情緒越嚴(yán)重、疼痛閾值越低［3]。手術(shù)前后的焦慮情緒可以影響患者對(duì)術(shù)后傷口疼痛的敏感性，從而增加患者術(shù)后對(duì)傷口疼痛的主觀感受。本研究對(duì)氣管插管全身麻醉下行脊膜瘤切除術(shù)后的患者進(jìn)行術(shù)后傷口疼痛和焦慮情緒評(píng)價(jià)，以探討抗焦慮藥勞拉西泮對(duì)術(shù)后傷口疼痛的緩解作用。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～80歲。（2）結(jié)合臨床病史、癥狀與體征、影像學(xué)檢查診斷為脊膜瘤，行脊膜瘤切除術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)。（3）就診前2周內(nèi)未服用抗抑郁藥、抗精神病藥。（4）本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審批，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。（2）妊娠期或哺乳期女性。（3）有嚴(yán)重自殺、自傷意念或行為。（4）有類似藥物過(guò)敏史。（5）有藥物濫用史。（6）術(shù)后病理學(xué)排除脊膜瘤。（7）術(shù)后并發(fā)切口感染。（8）術(shù)后出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙加重（病變平面以下肌群肌力減退＞1級(jí)，病變平面以下輕觸覺(jué)或針刺覺(jué)減退，病變節(jié)段出現(xiàn)明確的神經(jīng)根性損害）。

3.一般資料 根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年4月-2016年6月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院治療的脊膜瘤患者共106例，男性37例，女性69例；年齡30～65歲，平均（42.65±8.75）歲；脊膜瘤位于頸椎段43例（40.57%），胸椎段63例（59.43%）；均于氣管插管全身麻醉下行脊膜瘤切除術(shù)。

二、研究方法

1.治療方法 106例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為勞拉西泮組（53例）和對(duì)照組（53例）。勞拉西泮組分別于手術(shù)前一晚和術(shù)后6 h服用勞拉西泮（泰國(guó)Atlantic Laboratories公司，規(guī)格：0.50 mg/片）0.50 mg；對(duì)照組分別于手術(shù)前一晚和術(shù)后6 h服用復(fù)合維生素B（廣東恒健制藥有限公司，規(guī)格：含維生素B13 mg/片、維生素B21.50 mg/片、維生素B60.20 mg/片、煙酰胺10 mg/片、泛酸鈣1 mg/片）1片。所有患者采取俯臥位，氣管插管全身麻醉下取后正中切口，分離雙側(cè)椎旁肌，顯露棘突和椎板，咬骨鉗咬除腫瘤所在節(jié)段棘突和椎板，縱行切開(kāi)硬脊膜，懸吊于雙側(cè)椎旁肌，探及硬脊膜下腫瘤，電凝腫瘤基底部，分塊全切除腫瘤，連續(xù)縫合硬脊膜，硬脊膜外留置引流管，逐層縫合。

2.療效評(píng)價(jià) （1）手術(shù)療效評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前和術(shù)后 48 h 采用 McCormick 等［4]于 1990 年編制的McCormick神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后神經(jīng)功能，Ⅰ級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，僅輕度局灶性神經(jīng)功能缺損，但對(duì)患側(cè)肢體無(wú)明顯影響，輕度肌張力增高或腱反射異常，步態(tài)正常；Ⅱ級(jí)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害影響患側(cè)肢體，輕至中度步態(tài)障礙，嚴(yán)重的疼痛或感覺(jué)遲鈍影響生活質(zhì)量，仍可以獨(dú)立行走和活動(dòng)；Ⅲ級(jí)，嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，需拄拐行走或有明顯的雙上肢功能障礙，能或不能生活自理；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，需輪椅或拄拐行走合并雙上肢功能障礙，生活不能自理。（2）焦慮情緒評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前和術(shù)后48 h采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后焦慮情緒［5?6]。該量表包括20項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目分為1～4分共4級(jí)，1分表示焦慮情緒無(wú)或很少時(shí)間有、2分表示有時(shí)有、3分表示大部分時(shí)間有、4分表示絕大部分或全部時(shí)間均有；將各項(xiàng)評(píng)分相加獲得粗分，粗分再乘以1.25取整獲得標(biāo)準(zhǔn)分。參照SAS量表中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。（3）術(shù)后傷口疼痛程度評(píng)價(jià)：術(shù)后48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［7]評(píng)價(jià)術(shù)后傷口疼痛程度，總評(píng)分為10分，其中，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評(píng)分＞3分者建議采取干預(yù)措施。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者手術(shù)前后McCormick神經(jīng)功能分級(jí)和VAS評(píng)分的比較，采用前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1.Comparison of clinical data between 2 groups

表2 兩組患者手術(shù)前后McCormick神經(jīng)功能分級(jí)的比較（±s，分級(jí)）Table2. ComparisonofMcCormickgradebetween patients in 2 groups before and after surgery(±s,grade)

表2 兩組患者手術(shù)前后McCormick神經(jīng)功能分級(jí)的比較（±s，分級(jí)）Table2. ComparisonofMcCormickgradebetween patients in 2 groups before and after surgery(±s,grade)

Group Control Lorazepam N 53 53 Before surgery 1.13±0.40 1.13±0.39 48 h after surgery 1.10±0.30 1.11±0.32

表3 兩組患者手術(shù)前后McCormick神經(jīng)功能分級(jí)的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3. ANOVA of pretest?posttest measure design for McCormick grade before and after surgery of 2 groups

結(jié) 果

一、臨床資料的比較

106例脊膜瘤切除術(shù)患者隨機(jī)分為勞拉西泮組和對(duì)照組。（1）勞拉西泮組：53例患者，男性20例，女性33例；年齡32～63歲，平均（41.81±8.47）歲；脊膜瘤位于頸椎段23例（43.40%），胸椎段30例（56.60%）。（2）對(duì)照組：53例患者，男性17例，女性36例；年齡30～65歲，平均（43.62±6.73）歲；脊膜瘤位于頸椎段20例（37.74%），胸椎段33例（62.26%）。兩組患者性別、年齡和脊膜瘤部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

二、手術(shù)療效的比較

兩組患者均于手術(shù)顯微鏡下全切除腫瘤，并安全度過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)一例發(fā)生感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后神經(jīng)功能均不同程度恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)功能缺損加重患者。術(shù)后48 h勞拉西泮組與對(duì)照組McCormick神經(jīng)功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.882），應(yīng)用勞拉西泮患者手術(shù)前后McCormick神經(jīng)功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.559），表明勞拉西泮并不會(huì)影響脊髓功能（表2，3）。

三、焦慮情緒的比較

與對(duì)照組相比，勞拉西泮組患者術(shù)后48 h SAS評(píng)分降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；與治療前相比，術(shù)后48 h勞拉西泮組患者SAS評(píng)分降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），表明勞拉西泮可以有效緩解脊膜瘤患者術(shù)后焦慮情緒（表4，5）。

四、術(shù)后傷口疼痛程度的比較

勞拉西泮組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分為3～9分、平均（5.40±1.24）分，對(duì)照組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分為5～10分、平均（7.15±1.12）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.593，P=0.000），提示勞拉西泮可以緩解術(shù)后傷口疼痛。

討 論

脊膜瘤切除術(shù)作為一種具有威脅性的應(yīng)激源易導(dǎo)致患者在術(shù)前即產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)［8]，其中最常見(jiàn)的是焦慮情緒［9]。根據(jù)認(rèn)知心理應(yīng)激理論，患者認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、個(gè)性特征等應(yīng)激相關(guān)心理學(xué)中間變量對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度具有重要作用。既往研究顯示，術(shù)前焦慮情緒不利于術(shù)后心理和功能康復(fù)，減輕術(shù)前焦慮有利于術(shù)后心理和功能康復(fù)［8]。

手術(shù)相關(guān)焦慮情緒與術(shù)后疼痛的關(guān)系較為復(fù)雜，焦慮是一種綜合心理因素，包括對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂、術(shù)前心理準(zhǔn)備、對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼和對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心等，焦慮情緒可以間接加重術(shù)后疼痛［10]。既往多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前焦慮情緒與術(shù)后疼痛程度呈正相關(guān)［11?12]。呂新云［13]對(duì)術(shù)后疼痛的心理因素進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示，術(shù)后24小時(shí)疼痛的危險(xiǎn)因素包括焦慮情緒、心理暗示、藥物劑量和注意力。通過(guò)各種松弛訓(xùn)練，可以使患者肌肉規(guī)律收縮和放松，減輕焦慮情緒，從而使大腦皮質(zhì)和丘腦發(fā)生抑制性沖動(dòng)，部分或完全阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)［14]。研究顯示，術(shù)前緩解焦慮情緒有利于手術(shù)順利進(jìn)行、緩解術(shù)后疼痛和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［15?16]。在術(shù)后疼痛患者中，合并焦慮情緒的患者占相當(dāng)比例，而焦慮情緒不僅可以使軀體化癥狀加重，如疼痛、失眠、惡心等，而且可以延遲手術(shù)傷口愈合和整體功能康復(fù)。因此，重視術(shù)后疼痛的預(yù)防與治療，可以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、提高滿意度。

表4 兩組患者手術(shù)前后SAS評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 4. Comparison of SAS score before and after operation between 2 groups(±s,score)

表4 兩組患者手術(shù)前后SAS評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 4. Comparison of SAS score before and after operation between 2 groups(±s,score)

Group Control Lorazepam N 53 53 Before surgery 35.75±7.34 36.44±6.15 48 h after surgery 37.13±6.66 26.86±5.26

表5 兩組患者手術(shù)前后SAS評(píng)分的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 5. ANOVA of pretest?posttest measure design for SAS score before and after surgery of 2 groups

手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致神經(jīng)末梢或者神經(jīng)纖維損害，傷害性信號(hào)向疼痛中樞傳遞沖動(dòng)，沿外周痛覺(jué)感受器、一級(jí)傳入纖維傳導(dǎo)至脊髓背角，交換神經(jīng)元后沿脊髓丘腦束等上行纖維束傳導(dǎo)至丘腦、邊緣系統(tǒng)等疼痛中樞，導(dǎo)致疼痛被整合和感知，同時(shí)腦和脊髓產(chǎn)生的肽類和胺類物質(zhì)（如阿片肽、腎上腺素、5?羥色胺、去甲腎上腺素等）又具有抑制疼痛傳導(dǎo)的作用［17]。

本研究探討勞拉西泮對(duì)脊膜瘤切除術(shù)后傷口疼痛和焦慮情緒的治療效果，故排除手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓導(dǎo)致的疼痛，結(jié)果顯示，脊膜瘤切除術(shù)后傷口疼痛合并焦慮情緒并不少見(jiàn)，應(yīng)用勞拉西泮抗焦慮治療可以減輕患者對(duì)術(shù)后傷口疼痛的焦慮和恐懼，有利于患者術(shù)后心理和功能康復(fù)。勞拉西泮作為預(yù)防脊膜瘤切除術(shù)后傷口疼痛的合理藥物，尚待更多大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究的證實(shí)。

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