張曉春 袁興運(yùn) 張玉蓉 張樂 劉小麗 張娟利 羅國剛

腦卒中患者常發(fā)生腦卒中后抑郁（PSD）、焦慮和腦卒中后情感失禁（PSEI）等多種形式的情感障礙［1?4]，其中，腦卒中后情感失禁的核心癥狀為無法自控的哭笑，突然發(fā)作且毫無先兆，難以控制，使患者感到痛苦和尷尬，引起患者社交回避和生活質(zhì)量下降，加重照料者負(fù)擔(dān)［2]。腦卒中后情感失禁的診斷主要依據(jù) House診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]和 Kim 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中急性期和亞急性期情感失禁的發(fā)生率為 6% ～ 34%［5?7]，但是由于患者和臨床醫(yī)師對其關(guān)注不足，就診率和辨識率均較低。本研究旨在探討腦卒中后情感失禁的發(fā)生率及其相關(guān)危險因素。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中的診斷符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實(shí)。（2）年齡＞18歲。（3）病情穩(wěn)定并于發(fā)病2周后開展調(diào)查。（4）腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期患者可于住院期間任意時間點(diǎn)開展調(diào)查。（5）意識清楚，能夠配合神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。（6）本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中后出現(xiàn)意識障礙、癡呆、構(gòu)音障礙、嚴(yán)重失語和耳鳴等而無法完成神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。（2）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙。（3）合并惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病。（4）既往有顱腦創(chuàng)傷（TBI）、帕金森?。≒D）等腦器質(zhì)性病變。（5）既往有焦慮、抑郁或精神病病史。

3.一般資料 選擇2016年5-10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者162例，男性106例，女性56例；年齡31～83歲，平均（61.72±12.70）歲，其中，＜60歲 58例（35.80%）、≥60歲104例（64.20%）；體重指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2者107例（66.05%），≥25 kg/m2者55例（33.95%）；受教育程度0～22年，平均（9.31±4.08）年；已婚149例（91.98%），離異或喪偶13例（8.02%）；既往高血壓120例（74.07%）、心臟病28例（17.28%）、糖尿病54例（33.33%）、高脂血癥55例（33.95%），吸煙 74例（45.68%）、飲酒 34例（20.99%）；有腦卒中家族史70例（43.21%）；血清同型半胱氨酸（Hcy）＜16 μmol/L 88例（54.32%）、16～30 μmol/L 48 例（29.63%）、＞ 30 μmol/L 26 例（16.05%）；腦梗死133例（82.10%），腔隙性梗死（LACI）8例（4.94%），腦出血6例（3.70%），腦出血伴腦梗死15例（9.26%）；首次發(fā)作者89例（54.94%），腦卒中復(fù)發(fā)者73例（45.06%）；病灶位于左側(cè)大腦半球45例（27.78%），右側(cè)大腦半球36例（22.22%），雙側(cè)大腦半球32例（19.75%），小腦4例（2.47%）、腦干18例（11.11%），多部位27例（16.67%）；病灶呈單發(fā)69例（42.59%），多發(fā)93例（57.41%）。

二、研究方法

1.臨床資料采集 記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度、婚姻狀況、既往史（高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥，吸煙史、飲酒史）和腦卒中家族史；清晨空腹抽取肘靜脈血2 ml，采用酶法檢測血清同型半胱氨酸水平；行頭部CT和（或）MRI檢查以明確腦卒中類型、病灶部位和病灶數(shù)目等。

2.神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn) （1）腦卒中后抑郁：腦卒中首次發(fā)作患者于發(fā)病2周后、腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期患者于住院期間任意時間點(diǎn)，采用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版（DSM?Ⅴ）中文版［8]診斷抑郁癥，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（HAMD?17）［9]評價抑郁程度。DSM?Ⅴ中文版將腦卒中后抑郁歸為因其他軀體疾病導(dǎo)致的抑郁障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)為，①主要臨床表現(xiàn)為突出的持續(xù)性抑郁心境，或?qū)λ谢驇缀跛谢顒拥呐d趣明顯減退。②病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)表明，抑郁障礙是其他軀體疾病的直接病理生理學(xué)結(jié)果。③抑郁障礙不能用其他精神障礙更好地解釋。④抑郁障礙引起有臨床意義的痛苦或者導(dǎo)致社交、職業(yè)或其他重要功能障礙。HAMD?17評分＜8分，無抑郁；8～16分，輕度抑郁；17～23分，中度抑郁；≥24分，重度抑郁。（2）腦卒中后情感失禁：腦卒中首次發(fā)作患者于發(fā)病2周后、腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期患者于住院期間任意時間點(diǎn)，采用House診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]診斷腦卒中后情感失禁，即腦卒中后出現(xiàn)突然發(fā)生的、毫無先兆的、無法自控的哭笑。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。腦卒中后情感失禁相關(guān)危險因素的篩查采用單因素和多因素后退法Logistic回歸分析。腦卒中后情感失禁與腦卒中后抑郁的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料的比較

參照 House診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]，162 例患者中 12 例（7.41%）明確診斷為腦卒中后情感失禁，表現(xiàn)為強(qiáng)哭5例、強(qiáng)笑1例、強(qiáng)哭和強(qiáng)笑6例。（1）腦卒中后情感失禁組（PSEI組）：12例患者，男性5例，女性7例；年齡48～74歲，平均為（58.50±13.97）歲，其中，＜60歲8例（66.67%）、≥60歲4例（33.33%）；體重指數(shù) ＜25 kg/m2者 6例（50%），≥ 25 kg/m2者 6例（50%）；受教育程度9～16年，平均（10.58±2.23）年；已婚者12例（100%）；既往有高血壓10例（83.33%）、糖尿病5例（41.67%）、高脂血癥4例（33.33%），吸煙2例（16.67%）、飲酒2例（16.67%）；有腦卒中家族史7例（58.33%）；血清同型半胱氨酸＜16 μmol/L 8例（66.67%）、16 ～ 30 μmol/L 3例（25%）、＞30 μmol/L 1例（8.33%）；腦梗死9例（75%），腔隙性梗死1例（8.33%），腦出血伴腦梗死2例（16.67%）；首次腦卒中發(fā)作5例（41.67%），腦卒中復(fù)發(fā)7例（58.33%）；病灶位于左側(cè)大腦半球2例（16.67%），右側(cè)大腦半球1例（8.33%），雙側(cè)大腦半球3例（25%），腦干2例（16.67%），多部位4例（33.33%）；病灶單發(fā)4例（33.33%），多發(fā)8例（66.67%）。（2）腦卒中后無情感失禁組（非PSEI組）：150例患者，男性101例，女性49例；年齡31～83歲，平均（61.97±10.00）歲，其中，＜60歲 50例（33.33%）、≥60歲 100例（66.67%）；體重指數(shù) ＜25 kg/m2者 101例（67.33%），≥25 kg/m2者49例（32.67%）；受教育程度0～22年，平均（9.21±4.28）年；已婚者 137例（91.33%），離異或喪偶者13例（8.67%）；既往有高血壓110例（73.33%）、心臟病28例（18.67%）、糖尿病49例（32.67%）、高脂血癥51例（34%），吸煙72例（48%）、飲酒32例（21.33%）；腦卒中家族史63例（42%）；血清同型半胱氨酸 ＜16 μmol/L 80例（53.33%）、16～30 μmol/L 45例（30%）、＞30 μmol/L 25例（16.67%）；腦梗死124例（82.67%），腔隙性梗死7例（4.67%），腦出血6例（4%），腦出血伴腦梗死13例（8.67%）；首次腦卒中發(fā)作84例（56%），腦卒中復(fù)發(fā)66例（44%）；病灶位于左側(cè)大腦半球43例（28.67%），右側(cè)大腦半球35例（23.33%），雙側(cè)大腦半球29例（19.33%），小腦4例（2.67%），腦干16例（10.67%），多部位23例（15.33%）；病灶單發(fā)65例（43.33例），多發(fā)85例（56.67%）。兩組患者臨床資料比較，PSEI組年齡＜60歲比例高于（P=0.045）、吸煙比例低于（P=0.036）非PSEI組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余各項(xiàng)指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），提示年齡＜60歲、無吸煙史的腦卒中患者更易發(fā)生腦卒中后情感失禁。

二、腦卒中后情感失禁相關(guān)危險因素篩查

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡＜60歲是腦卒中后情感失禁的相關(guān)危險因素（P=0.029；表2，3）；將年齡因素代入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡＜60歲是腦卒中后情感失禁的獨(dú)立危險因素（OR=4.000，95%CI：1.149～ 13.924，P=0.029；表4），表明年齡＜60歲的腦卒中患者易發(fā)生腦卒中后情感失禁。

三、腦卒中后情感失禁與腦卒中后抑郁的相關(guān)性

12例腦卒中后情感失禁患者中10例并發(fā)腦卒中后抑郁，共病率為83.33%（10/12），其中8例為輕度抑郁、2例為重度抑郁。Spearman秩相關(guān)分析顯示，腦卒中后情感失禁與腦卒中后抑郁呈正相關(guān)關(guān)系（rs=0.305，P=0.000）。

討 論

腦卒中后情感失禁業(yè)已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，國外文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后情感失禁發(fā)生率為6% ～ 34%［5?7]，中國大陸和香港地區(qū)報(bào)道的發(fā)生率為 6.3% ～ 11.1%［7，10?11]。目前對腦卒中后情感失禁的描述較為混亂，亦稱為強(qiáng)哭強(qiáng)笑、病理性哭笑、情感不穩(wěn)、假性延髓麻痹或情感表達(dá)控制障礙等［3?4]。Kim［12]認(rèn)為，腦卒中后情感失禁的臨床疾病譜多樣，癥狀從情感不穩(wěn)到病理性哭笑，故出現(xiàn)多個稱謂。典型的腦卒中后情感失禁是在無明顯刺激因素或通常不發(fā)生哭笑的情況下，出現(xiàn)頻繁、突然發(fā)生、不可控制的哭笑。本研究探討腦卒中急性期、恢復(fù)期和后遺癥期的腦卒中后情感失禁發(fā)生率，約為7.41%（12/162），與Tang等［7]在中國香港地區(qū)華人人群中的調(diào)查結(jié)果（6.3%）基本相符（亦參照House診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]），與國內(nèi)劉永珍等［11]報(bào)告7.6%的發(fā)生率基本持平，而低于House等［5]報(bào)告的白種人腦卒中后情感失禁發(fā)生率（第1個月為15%，第6個月為21%，第12 個月為11%），顯著低于Kim［6]報(bào)告的34%，亦低于國內(nèi)陳仰昆等［10]報(bào)告的11.1%。上述研究結(jié)果的差異考慮與腦卒中后情感失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)以及腦卒中后調(diào)查時間點(diǎn)不同有關(guān)［13]。

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between PSEI group and non?PSEI group

本研究PSEI組年齡＜60歲比例高于、吸煙比例低于非PSEI組，提示年齡＜60歲、無吸煙史的腦卒中患者更易發(fā)生腦卒中后情感失禁。腦卒中后情感失禁病因復(fù)雜，既往研究顯示，腦卒中后情感失禁的危險因素包括女性［6]、年齡 ＜ 60 歲［7]、缺血性卒中［6]、嚴(yán)重運(yùn)動障礙等［6，10]，腦卒中后情感失禁并發(fā)腦卒中后抑郁［14]和腦卒中后認(rèn)知功能障礙［15]，以及影像學(xué)顯示的大面積梗死灶［15]、皮質(zhì)梗死、前額葉梗死、紋狀體內(nèi)囊病變等，尤其是背側(cè)蒼白球受累的患者更易發(fā)生腦卒中后情感失禁［7]。本研究篩查腦卒中后情感失禁相關(guān)危險因素，單因素Logistic回歸分析顯示，年齡＜60歲是腦卒中后情感失禁的相關(guān)危險因素；進(jìn)一步行多因素后退法Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＜60歲是腦卒中后情感失禁的獨(dú)立危險因素。國外學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后情感失禁與病灶部位密切相關(guān)：House等［5]的研究顯示，腦卒中后情感失禁與CT顯示的大面積腦損害有關(guān)，尤其是發(fā)生于左側(cè)大腦半球和顳葉的病灶；Kim［6]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后情感失禁和腦卒中后抑郁與病變部位密切相關(guān)，且女性比例高于男性；但本研究結(jié)果顯示，病變部位并非腦卒中后情感失禁的危險因素，可能與樣本量較小有關(guān)，尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)外均尚未見無吸煙史是腦卒中后情感失禁危險因素的文獻(xiàn)報(bào)道，但本研究PSEI組患者吸煙比例低于非PSEI組，提示無吸煙史的腦卒中患者易發(fā)生腦卒中后情感失禁，但本研究樣本量較小，尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。而吸煙與帕金森病的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，研究證實(shí)吸煙是帕金森病的保護(hù)因素，究其原因，煙草中的尼古丁可以刺激多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)釋放，亦可以作用于紋狀體、大腦皮質(zhì)和小腦等神經(jīng)元，以抵御谷氨酸、乙醇等誘發(fā)的神經(jīng)損害，對各腦區(qū)環(huán)境因素的損傷具有廣泛保護(hù)作用［16?19]。腦卒中后情感失禁的發(fā)生機(jī)制也涉及多巴胺能和谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)變化，多巴胺水平降低可以導(dǎo)致腦卒中后情感失禁的發(fā)生。因此認(rèn)為，兩種疾病之間可能存在相同的作用機(jī)制，但尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 腦卒中后情感失禁相關(guān)危險因素變量賦值表Table 2. Variable assignment of related risk factors for PSEI

表3 腦卒中后情感失禁相關(guān)危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of related risk factors for PSEI

腦卒中后情感失禁的發(fā)病機(jī)制尚不明確。House等［5]的神經(jīng)生物學(xué)病因假說認(rèn)為，腦卒中后情感失禁與前額葉損傷后情緒控制脫抑制有關(guān)，從神經(jīng)解剖學(xué)方面看，自腦干中縫核上升至邊緣系統(tǒng)、再經(jīng)基底神經(jīng)節(jié)至前額葉的血清素纖維損害可以使皮質(zhì)血清素水平降低［20]，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙，從而發(fā)生腦卒中后情感失禁［1，15，20?21]。其他導(dǎo)致腦卒中后情感失禁的神經(jīng)遞質(zhì)還包括谷氨酸和多巴胺，其在邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用［22?24]。PET顯像顯示，腦卒中后情感失禁患者表現(xiàn)出低于基線值的5?羥色胺（5?HT）結(jié)合動作電位［25]。亦有研究顯示，5?羥色胺基因多態(tài)性與腦卒中后情感失禁的發(fā)生密切相關(guān)［26]。

本研究12例腦卒中后情感失禁患者中10例并發(fā)腦卒中后抑郁，共病率為83.33%，其中8例為輕度抑郁、2例為重度抑郁。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后情感失禁與腦卒中后抑郁密切相關(guān)，有30%～50%的腦卒中后情感失禁患者可以并發(fā)腦卒中后抑郁，但二者是相對獨(dú)立的疾?。?2]。

腦卒中后情感失禁對抗抑郁藥反應(yīng)良好，選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）可以改善疾病頻率和嚴(yán)重程度［27?28]，是臨床首選藥物。研究顯示，腦卒中后情感失禁患者對此類藥物有較好的耐受性且起效較快［29?35]。

本研究尚存不足之處：樣本量較小，尤其是PSEI組病例數(shù)較少，缺乏足夠代表性；排除嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、失語、失聰、構(gòu)音障礙患者，可能存在腦卒中后情感失禁被低估的傾向。因此，本研究結(jié)果顯示的年齡＜60歲是腦卒中后情感失禁的獨(dú)立危險因素的結(jié)論，尚待更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

表4 腦卒中后情感失禁相關(guān)危險因素的多因素后退法Logistic回歸分析Table 4. Multivariate backward Logistic regression analysis of related risk factors for PSEI

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中華醫(yī)學(xué)會2018年全國神經(jīng)腫瘤學(xué)術(shù)大會征文通知

由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會神經(jīng)腫瘤學(xué)組主辦，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦的中華醫(yī)學(xué)會2018年全國神經(jīng)腫瘤學(xué)術(shù)大會擬定于2018年4月12-14日在河南省鄭州市舉行。屆時將邀請國內(nèi)外著名神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者進(jìn)行專題講座，交流神經(jīng)腫瘤在基礎(chǔ)與臨床研究中取得的新成果、新進(jìn)展，對神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題進(jìn)行深入討論和經(jīng)驗(yàn)交流，追求學(xué)術(shù)共識，提高神經(jīng)腫瘤的臨床診斷與治療水平，促進(jìn)我國神經(jīng)腫瘤和神經(jīng)外科的發(fā)展。

1.征文內(nèi)容 膠質(zhì)瘤，顱底腫瘤，鞍區(qū)腫瘤，腦膜瘤，脊柱脊髓腫瘤，小兒腫瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，神經(jīng)腫瘤護(hù)理以及其他相關(guān)內(nèi)容。

2.征文要求 尚未在國內(nèi)外公開發(fā)表的論文摘要1份，要求內(nèi)容科學(xué)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠、結(jié)論恰當(dāng)、文字通順精煉，字?jǐn)?shù)800字左右，請按照目的、方法、結(jié)果和結(jié)論四部分格式書寫，并于文題下注明作者姓名（第一作者和通訊作者）、工作單位（精確到科室）、郵政編碼、聯(lián)系方式和Email地址。為確保投稿后的通訊效率，請第一作者或通訊作者直接投稿，不要請他人代投，盡量避免同一科研單位或科室的稿件通過一個用戶名投稿。

3.投稿方式 會議僅接受網(wǎng)絡(luò)投稿，請登錄會議網(wǎng)站http://cnszl2018.medmeeting.org，在線注冊并投稿。

4.截稿日期 2018年2月28日。

5.聯(lián)系方式 北京市東城區(qū)東四西大街42號中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會務(wù)部。郵政編碼：100710。聯(lián)系電話：18612976547。Email：cnsmeeting@126.com，10075882@qq.com。詳情請登錄會議官方網(wǎng)址http://cnszl2018.medmeeting.org。

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會第十七次學(xué)術(shù)會議征文通知

由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會主辦，山西省醫(yī)學(xué)會、山西省人民醫(yī)院共同承辦的中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會第十七次學(xué)術(shù)會議擬定于2018年9月13-15日在山西省太原市召開。屆時將邀請國內(nèi)外著名專家學(xué)者進(jìn)行大會報(bào)告。歡迎全國同道積極參會，踴躍投稿。與會者將授予國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分。

1.征文內(nèi)容 腦腫瘤、腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、功能神經(jīng)外科、脊柱脊髓疾病、神經(jīng)介入、神經(jīng)內(nèi)鏡、小兒神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥、神經(jīng)電生理學(xué)、護(hù)理學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)理論研究與應(yīng)用及其他相關(guān)內(nèi)容。

2.征文要求 尚未在國內(nèi)外公開發(fā)表的論文摘要1份，要求內(nèi)容科學(xué)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠、結(jié)論恰當(dāng)、文字通順精煉，字?jǐn)?shù)800字左右，請按照目的、方法、結(jié)果和結(jié)論四部分格式書寫，并于文題下注明作者姓名（第一作者和通訊作者）、工作單位（精確到科室）、郵政編碼、聯(lián)系方式和Email地址。為確保投稿后的通訊效率，請第一作者或通訊作者直接投稿，不要請他人代投，盡量避免同一科研單位或科室的稿件通過一個用戶名投稿。

3.投稿方式 會議僅接受網(wǎng)絡(luò)投稿，請登錄會議網(wǎng)站cns2018.medmeeting.org，在線注冊并投稿。

4.截稿日期 2018年6月15日。

5.聯(lián)系方式 北京市東城區(qū)東四西大街42號中華醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會務(wù)部。郵政編碼：100710。聯(lián)系電話：（010）85158148，18612976547。Email：cnsmeeting@126.com，10075882@qq.com。詳情請登錄會議官方網(wǎng)址http://cns2018.medmeeting.org。