當(dāng)前醫(yī)保審核現(xiàn)狀及對策研究

文/李海霞，和縣醫(yī)保中心

醫(yī)保審核是醫(yī)療保險工作實施中一個必不可少的環(huán)節(jié)，對醫(yī)院各部門的工作都有一定的影響和作用。切實保障醫(yī)保審核工作的順利開展，通過行之有效的對策解決審核環(huán)節(jié)中的問題，對于完善醫(yī)療保險制度，推動社會保障體系的成熟具有深遠意義。

醫(yī)療保險；審核；醫(yī)院管理；問題；對策

醫(yī)療保險（medical insurance）是針對社會居民由于生病去醫(yī)院進行治療時支付醫(yī)療費用提供經(jīng)濟補償?shù)囊环N保險。對醫(yī)療保險進行審核是醫(yī)院管理中一項非常關(guān)鍵的工作流程，這個工作環(huán)節(jié)往往因為一系列主客觀的原因和環(huán)境條件限制而困難重重。醫(yī)保審核不僅僅影響到投保患者的個人權(quán)益是否得到保障，還關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部為醫(yī)療保險所準(zhǔn)備的基金的支出情況和儲備情況以及自身所能承受的補償金數(shù)額。因而醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中有著舉足輕重的作用。

1 醫(yī)療保險審核工作概況

對于負責(zé)醫(yī)保審核的工作人員來說，其日常工作主要包括十個方面的內(nèi)容。一是審核投?；颊叩尼t(yī)療保險手冊上面的日期和相關(guān)地點的內(nèi)容，檢查保險有效期是否超過日期。醫(yī)療保險規(guī)定在指定的報銷醫(yī)院進行就診，去其他醫(yī)院就診需要定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明方可辦理報銷手續(xù)；二是審查核實醫(yī)生所開出的病情診斷證明上的日期、用藥信息，保障準(zhǔn)確完整，并一一比對費用清單及單據(jù)的簽字蓋章；三是患者是否在規(guī)定情況下出院帶藥；四是患者所服用的甲類和乙類藥物是否按照用藥說明書和病癥情況進行指導(dǎo)服用；五是檢查患者進行身體化驗所支付的費用是否與來醫(yī)院檢查身體的次數(shù)不矛盾；六是患者在進行手術(shù)治療及病情診斷的項目是否超出可以報銷的范疇；七是審核患者住院的實際情況，進行治療所使用的材料是否在報銷的范圍內(nèi)，如果不符合標(biāo)準(zhǔn)則需要進行自費；八是要確定一些費用是否可以按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進行報銷，如患者住院所產(chǎn)生的的床位費用，病人住在監(jiān)護室中的費用以及護理費用等；九是醫(yī)生的建議和囑托所產(chǎn)生的治療費用與記錄的賬單進行比對，防止多記或者少記的情況出現(xiàn)；十是確?；颊咴谥Ц顿M用時，超出醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物，患者與醫(yī)生提前協(xié)商好進行開藥使用。

2 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中至關(guān)重要

2.1 綜合的醫(yī)保審核業(yè)務(wù)促進醫(yī)保工作順利開展

醫(yī)保審核人員負責(zé)對醫(yī)院各部門進行例行監(jiān)督和不定期的檢查，是連接醫(yī)院和醫(yī)療保險之間的重要紐帶。工作人員根據(jù)符合標(biāo)準(zhǔn)、有效期之內(nèi)的病歷，核查患者就醫(yī)所產(chǎn)生的的費用清單，在了解大部分醫(yī)保的情況之后，審核人員可以就患者對醫(yī)療保險產(chǎn)生的問題給予及時的解答和解決。在明確各類處置原則和醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定之后，協(xié)調(diào)醫(yī)保過程中的焦點矛盾，規(guī)范醫(yī)院工作合乎醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)保工作的順利進行，從而積極謀求醫(yī)院效益最大化。

2.2 醫(yī)保審核發(fā)揮著政策指導(dǎo)宣傳和信息檢查反饋作用

醫(yī)療保險審核不僅僅在醫(yī)保工作中發(fā)揮著重要作用，而且對于指導(dǎo)醫(yī)生正常工作、協(xié)助醫(yī)院管理方面也發(fā)揮著積極的影響。一方面，由于在日常工作中，醫(yī)生往往不注重用藥的謹(jǐn)慎，對于一些適應(yīng)癥的注意問題常常忽視，開具藥單往往只是根據(jù)自己多年的從醫(yī)經(jīng)驗，對醫(yī)保規(guī)定不了解。這些情況都會導(dǎo)致診斷書與開具藥物存在差異和出入；審核人員在加強與醫(yī)生溝通引導(dǎo)之后，可以讓醫(yī)生對用藥的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)有清晰的了解和認識，并且可以在診斷時候獲得深恨人員的提醒，防止診斷失誤現(xiàn)象的發(fā)生。同時對于自費項目的治療，審核人員可以引導(dǎo)醫(yī)生與患者提前做好協(xié)商工作。另一方面，當(dāng)前醫(yī)院存在不合理收費的現(xiàn)象，容易引起患者的不滿情緒，也影響日常醫(yī)療保險工作的開展。審核人員與財務(wù)處進行核對和檢查，也能防止醫(yī)院亂收費情況的發(fā)生。

3 醫(yī)保審核常見問題及解決方法

3.1 醫(yī)療保險范圍內(nèi)外的收費矛盾及對策

費用問題常常是醫(yī)療保險工作中的焦點問題，醫(yī)師往往因為對治療用藥項目與醫(yī)保規(guī)定情況不是很了解，出現(xiàn)自費項目簽字不完善、指導(dǎo)用藥不符合規(guī)定、收費混亂或違反規(guī)則等一系列的問題。為防范這種問題，審核人員應(yīng)當(dāng)一方面指導(dǎo)科室根據(jù)實際情況形成自費項目表，提前與患者溝通協(xié)商，按規(guī)定簽字，及時反饋信息；另一方面檢查病程記錄和收費單據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)失誤情況進行改正。

3.2 醫(yī)療服務(wù)違反規(guī)定及解決措施

醫(yī)師在進行治療的過程中，往往出于提高收治病員效率的目的，而無視醫(yī)療保險對一些就醫(yī)條件的限制，或者為了提高業(yè)績增大藥物量，醫(yī)保審核員應(yīng)當(dāng)提前向醫(yī)生及護理人員告知醫(yī)療保險范圍內(nèi)的服務(wù)項目及護理等級，制定分配原則和服務(wù)報銷項目，在進行醫(yī)療診治時與醫(yī)師共同檢查討論相關(guān)服務(wù)，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)進展，

4 小結(jié)

醫(yī)保審核工作主要針對涉及治療、護理、材料、信息等相關(guān)的內(nèi)容進行審核，在進行財務(wù)管理時，只有做好醫(yī)保審核才能避免醫(yī)療保險拒絕交付現(xiàn)象的發(fā)生，保障醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有效開展，促進醫(yī)院的長久發(fā)展。

[1]沈晶，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[j]，管理觀察，2015（3）.

[2]荊衛(wèi)，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的作用[j]，中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報，2009（17）.

[3]李文娜、付廷海，醫(yī)保審核中常見問題分析及防范措施探討[j]，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015（3）.