◎吳可書(shū)

醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的方法及對(duì)策

◎吳可書(shū)

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，國(guó)家對(duì)醫(yī)療改革不斷出臺(tái)新的指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)公立醫(yī)院提出了精細(xì)化管理的要求，同時(shí)需要建立科學(xué)的可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理體制。作為管理核心的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化要求必不可少。在醫(yī)改背景下，建立和強(qiáng)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，對(duì)確保公立醫(yī)院的收支、成本及資產(chǎn)使用效率有著重大的意義。

醫(yī)改背景下財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的相關(guān)概念

財(cái)務(wù)精細(xì)化管理就是落實(shí)財(cái)務(wù)管理責(zé)任，將財(cái)務(wù)管理責(zé)任具體化、明確化，量化，程序化。它要求每一個(gè)財(cái)務(wù)管理者都要到位、盡職，一次性就把工作做到位，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。它既是一種理念，也是一種文化，是現(xiàn)代化科學(xué)管理的必然過(guò)程。

隨著醫(yī)療改革的不斷深化和升級(jí)，國(guó)家也在不斷調(diào)整相關(guān)的醫(yī)改要求，在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）中特別提到需要逐步建立科學(xué)的公立醫(yī)院管理體制，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制，落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，強(qiáng)化公立醫(yī)院的精細(xì)化管理。作為醫(yī)院精細(xì)化管理的核心部分，即財(cái)務(wù)精細(xì)化管理就是在進(jìn)行公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的過(guò)程中，將經(jīng)濟(jì)過(guò)程逐一分解，把財(cái)務(wù)管理職責(zé)具體化、明確化、程序化、精細(xì)化，使得公立醫(yī)院的資產(chǎn)得到合理配置和有效利用，將財(cái)務(wù)成本降至較低的水平，從而獲得最大的效益，既提高了財(cái)務(wù)管理質(zhì)量水平，又為公立醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)運(yùn)注入了新的活力。

醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的意義

隨著醫(yī)改的逐步深化，公立醫(yī)院基本全面取消藥品（除中藥飲片）進(jìn)銷差價(jià)，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)率，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，調(diào)整提升能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)與醫(yī)療改革前有了很大的不同。傳統(tǒng)粗放型的財(cái)務(wù)管理方式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前公立醫(yī)院的發(fā)展需要，只有聯(lián)系公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)際情況和需求，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的手段，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理。

實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理可以有效控制公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，增加經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，減少不必要支出，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的最大化增值。財(cái)務(wù)精細(xì)化管理就是從傳統(tǒng)的記賬核算型向營(yíng)運(yùn)管理、決策支持型管理方式轉(zhuǎn)變。這就要求管理以細(xì)為起點(diǎn)，做到細(xì)致入微，對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的每個(gè)崗位、每項(xiàng)具體業(yè)務(wù)都要建立一套有效的工作流程和業(yè)務(wù)規(guī)范。這不僅僅要求財(cái)務(wù)人員的規(guī)范化、流程化，甚至要求公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)過(guò)程中的每個(gè)部門(mén)的相關(guān)人員都需要參與進(jìn)來(lái)，在實(shí)踐中做好相關(guān)工作記錄，將財(cái)務(wù)管理工作延伸至醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)，各個(gè)責(zé)任人。通過(guò)行使財(cái)務(wù)監(jiān)管職能，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理無(wú)死角，挖掘經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)過(guò)程的潛在價(jià)值，剔除不良因素，不斷進(jìn)行調(diào)整，使得公立醫(yī)院有限的資源得到優(yōu)化配置和利用，實(shí)現(xiàn)最大效用，得到最大增值。

實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理就是要求公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理由事后數(shù)據(jù)后分析控制向事前預(yù)測(cè)、事中監(jiān)控，事后考核的管理模式轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)改的深化，各個(gè)公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展情況和市場(chǎng)定位來(lái)確定自身的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。通過(guò)醫(yī)院的精細(xì)化管理的方式方法對(duì)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分解至各個(gè)相關(guān)處室，讓各個(gè)部門(mén)、甚至是各個(gè)責(zé)任人知道需要做什么、怎么做、如何考核，這都需要通過(guò)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提供出量化的，可靠的數(shù)據(jù)和指標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)也有利于公立醫(yī)院全員樹(shù)立“大財(cái)務(wù)”的管理理念，使得人人參與精細(xì)化管理，為公立醫(yī)院的內(nèi)部控制提供了強(qiáng)大的動(dòng)力。

實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理為財(cái)務(wù)管理由傳統(tǒng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變提供基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)精細(xì)化管理要求財(cái)務(wù)人員與醫(yī)院其他處室溝通、協(xié)調(diào)、協(xié)作，要求每一位財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院的所有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都必須了如指掌。財(cái)務(wù)人員為了達(dá)到其標(biāo)準(zhǔn)就必須深入到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)流程中去了解詳細(xì)情況，這有利于促進(jìn)財(cái)務(wù)人員了解公立醫(yī)院熟悉醫(yī)院運(yùn)營(yíng)流程，更好的服務(wù)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策。為保障公立醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃在實(shí)施后能夠順利運(yùn)行的提供堅(jiān)實(shí)后盾。

醫(yī)改環(huán)境下財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系尚未建立。醫(yī)院財(cái)務(wù)工作主要用于日常報(bào)賬記賬，對(duì)已經(jīng)完成的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行記錄，出具報(bào)表，對(duì)已經(jīng)形成的數(shù)據(jù)進(jìn)行事后的常規(guī)分析上報(bào)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程的整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，并未形成一個(gè)事前預(yù)算、事中控制、事后考核的完整的管理流程。

醫(yī)院“大財(cái)務(wù)”概念尚未形成。整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)院的管理者和員工對(duì)于財(cái)務(wù)管理缺乏全面認(rèn)識(shí)，認(rèn)為財(cái)務(wù)管理僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，與其他部門(mén)無(wú)關(guān)。沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程也是一條經(jīng)濟(jì)流程，需要各個(gè)部門(mén)相互配合，履行各部門(mén)財(cái)務(wù)管理的相關(guān)管理工作，使得財(cái)務(wù)管理向經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的前方與后方延伸，做到管理在業(yè)務(wù)發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)。這種觀念的缺失導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作難以在醫(yī)院管理中發(fā)揮有效的作用。

醫(yī)院財(cái)務(wù)信息一體化尚未實(shí)現(xiàn)。隨著信息化的發(fā)展，醫(yī)院的信息化建設(shè)也在不斷增加，信息化功能也在不斷拓展。這就使得醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要對(duì)醫(yī)院的各類信息、各類數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、整合，為管理者提供有用的決策信息。但是，目前大多數(shù)醫(yī)院，各個(gè)部門(mén)僅僅根據(jù)自己的要求單獨(dú)使用自己的獨(dú)立信息平臺(tái)，財(cái)務(wù)人員需要花大量的時(shí)間重復(fù)勞動(dòng)，將不同數(shù)據(jù)進(jìn)行重新的整合，統(tǒng)計(jì)分析，無(wú)法及時(shí)的獲取需要的數(shù)據(jù)，對(duì)于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性也大打折扣。

醫(yī)院高級(jí)財(cái)務(wù)管理人員儲(chǔ)備匱乏。良好醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體質(zhì)需要全員參與，但是作為財(cái)務(wù)管理的重要成員，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)的同志，多數(shù)人對(duì)于管理意識(shí)淡薄，只知道機(jī)械完成工作，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全面認(rèn)識(shí)，不具備根據(jù)醫(yī)療實(shí)際的發(fā)展和變化，醫(yī)療環(huán)節(jié)及醫(yī)療環(huán)境的變更對(duì)醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行有效分析工作的能力，更不要說(shuō)提出合理化的建議。

醫(yī)改環(huán)境下財(cái)務(wù)精細(xì)化管理對(duì)策

樹(shù)立財(cái)務(wù)精細(xì)化管理理念。財(cái)務(wù)精細(xì)化管理理念是一個(gè)自上而下又自下而上的循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，是一個(gè)組織機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)員工與組織體系潛移默化的過(guò)程，只有組織內(nèi)部暢行精細(xì)化管理理念，精細(xì)化管理才能成為領(lǐng)導(dǎo)者及組織內(nèi)部成員的習(xí)慣。醫(yī)院作為一個(gè)組織，其內(nèi)部成員只有樹(shù)立了精細(xì)化管理的理念，才能自覺(jué)自愿地完成醫(yī)院的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理流程各個(gè)崗位上相關(guān)管理工作，并對(duì)工作進(jìn)行提升。

建立完整的、持續(xù)發(fā)展的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理流程。精細(xì)化管理是一種具體的、系統(tǒng)的管理方法。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)的是精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)，要求到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，具體到每一項(xiàng)工作具體操作規(guī)范、達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)以及責(zé)任落實(shí)。嚴(yán)格遵守每一項(xiàng)工作的準(zhǔn)則和與規(guī)范，將管理具體化、內(nèi)容清晰化、過(guò)程明朗化。同時(shí)財(cái)務(wù)管理工作是一個(gè)系統(tǒng)化的工作，涉及到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的方方面面，精細(xì)化管理要求醫(yī)院組織系統(tǒng)內(nèi)部不同部門(mén)、不同環(huán)節(jié)、不同流程的協(xié)作、協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理。包括經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程的開(kāi)始、中間的控制、事后的評(píng)價(jià)等一系列的系統(tǒng)管理過(guò)程。醫(yī)院發(fā)展的管理是一種持續(xù)改進(jìn)的管理模式，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理要求在管理過(guò)程中不斷收集信息，對(duì)信息進(jìn)行比對(duì)、分析、反饋，根據(jù)醫(yī)院的管理目標(biāo)不斷的調(diào)整和修正管理流程和模式，使得醫(yī)院管理進(jìn)入一個(gè)良性漸進(jìn)循環(huán)模式。

建立完善的全面預(yù)算體系。全面預(yù)算是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的重要手段，通過(guò)對(duì)單位發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分析將單位的總預(yù)算分解為部門(mén)的分預(yù)算，從預(yù)算的申報(bào)，預(yù)算的執(zhí)行到預(yù)算的考核涉及到醫(yī)院每一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的道道環(huán)節(jié)。要求醫(yī)院各部門(mén)業(yè)務(wù)必須按照既定的流程實(shí)施執(zhí)行、分析考核落實(shí)責(zé)任。這也是現(xiàn)代財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的核心要求。

建立統(tǒng)一的可擴(kuò)展性的信息平臺(tái)體系。隨著現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模越來(lái)越大，醫(yī)院信息系統(tǒng)也起到了至關(guān)重要的作用。對(duì)外開(kāi)展醫(yī)院業(yè)務(wù)，從病人入院之前的咨詢預(yù)約到開(kāi)展診療服務(wù)，以及診療之后的歸檔回訪等都離不開(kāi)醫(yī)院龐大的信息系統(tǒng)；對(duì)內(nèi)采購(gòu)領(lǐng)用耗材藥品設(shè)備，構(gòu)建固定資產(chǎn)，為了進(jìn)行財(cái)務(wù)核算、管理都需要相關(guān)的信息系統(tǒng)來(lái)支撐。為了有效提高管理效率，在龐大的信息數(shù)據(jù)中抽取有效的管理數(shù)據(jù)，為管理者的決策提供依據(jù)，需要對(duì)各個(gè)信息孤島進(jìn)行整合，建立一個(gè)統(tǒng)一的可擴(kuò)展的信息平臺(tái)。

提高財(cái)務(wù)管理人員自身職業(yè)素養(yǎng)，建立高素質(zhì)的管理人才隊(duì)伍。管理的核心是人，管理者水平的高低對(duì)管理的成效起到關(guān)鍵的作用。只有努力提高財(cái)務(wù)人員自身的業(yè)務(wù)水平，提升管理理念，對(duì)不斷發(fā)展的醫(yī)院的新事物、新情況不斷的學(xué)習(xí)和理解，利用自身的較高的業(yè)務(wù)素養(yǎng)和專業(yè)知識(shí)去應(yīng)對(duì)，才能滿足對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的要求。

江蘇省中醫(yī)藥研究院(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) ）