李品青，歐希龍

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的策略分析

李品青1，歐希龍2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療手段為開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流，盡管該方法療效確切，但創(chuàng)傷較大。隨著腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積、微創(chuàng)理念的深入，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法出現(xiàn)巨大變革，現(xiàn)階段常用的微創(chuàng)治療方法有兩種：腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)，根據(jù)內(nèi)鏡治療的時(shí)相、取石途徑、膽管縫合方式等不同，具體操作方法也不同。本文作者對(duì)各種方法的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、適應(yīng)證和并發(fā)癥作一綜述，為臨床上選擇治療方法提供一定的依據(jù)。

膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 雙鏡聯(lián)合； 文獻(xiàn)綜述

膽石癥是我國(guó)的一種常見(jiàn)病，成人發(fā)病率為10%～15%[1]，其中膽囊結(jié)石比例約占79.9%[2]。由于人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變、社會(huì)人口老齡化等內(nèi)外因素的綜合影響，膽石癥的發(fā)病率持續(xù)上升[3]。Sandzen等[4]曾報(bào)道，9.2%～33%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石(common bile duct stones ,CBDS)，在不同地域及不同年齡的人群中，發(fā)病率存在差異，目前手術(shù)為主要的治療手段。

膽囊結(jié)石合并CBDS的傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流[5]。該術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣、療效確切，術(shù)后留置T管可減少術(shù)后膽漏發(fā)生，防止膽管狹窄，同時(shí)可作為殘石的取石通道。該術(shù)式的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、治療費(fèi)用高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)高齡、合并慢性疾病的患者手術(shù)耐受力下降；留置T管時(shí)間較長(zhǎng)(4～6周)給患者帶來(lái)痛苦[6]；T管并發(fā)癥，如T管引流喪失大量膽汁和電解質(zhì)，影響消化吸收功能及引起內(nèi)環(huán)境的紊亂，甚至引起菌群失調(diào)[7]，T管長(zhǎng)期刺激膽總管可導(dǎo)致膽管壁增生、肥厚，引起膽道術(shù)后綜合征[8]等。

隨著腔鏡硬件的發(fā)展、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積、微創(chuàng)觀念的深入，目前多采用腹腔鏡、十二指腸鏡或(和)膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用的方式[9]微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并CBDS。作者對(duì)目前臨床上常用的雙鏡聯(lián)合方案作一綜述。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)(LC+ERCP/ES)

腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合是目前治療膽囊結(jié)石合并CBDS常用的微創(chuàng)治療方案。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療方式相比，雙鏡聯(lián)合具有以下優(yōu)勢(shì)：該術(shù)式避免切開(kāi)膽總管，創(chuàng)傷?。徊涣糁肨管，無(wú)T管脫落、T管并發(fā)癥，減少了膽總管狹窄、膽瘺的發(fā)生率；降低糖尿病以及肥胖患者切口感染、脂肪液化等的發(fā)生率；降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率[15]。根據(jù)雙鏡治療時(shí)序，該方案分為L(zhǎng)C+術(shù)前、術(shù)后和術(shù)中ERCP/EST 3種。

1.1 LC+術(shù)前ERCP/EST

該方案是近十幾年來(lái)最常用的雙鏡聯(lián)合治療術(shù)式。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為：創(chuàng)傷較??；避免膽總管切開(kāi)，術(shù)后不留置T管；術(shù)前ERCP可了解膽總管結(jié)石的位置、數(shù)目、大小以及膽管的情況，對(duì)于之后LC具有一定指導(dǎo)意義[16]；合并梗阻性黃疸、乳頭炎性狹窄、膽源性胰腺炎、膽管炎等病變的患者，先行ERCP可使引流通暢，迅速減輕膽道壓力，為控制感染提供了有利條件，使LC更安全。該術(shù)式的缺點(diǎn)是：(1)只有27%～54%的患者在術(shù)中證實(shí)合并有CBDS[17]，因此至少一半的術(shù)前ERCP檢查是多余的，不僅浪費(fèi)資源，而且給部分患者帶來(lái)了相應(yīng)并發(fā)癥(胰腺炎、出血和穿孔等)；手術(shù)分兩次進(jìn)行，增加了住院時(shí)間、住院費(fèi)用；在等待LC或者LC過(guò)程中，膽囊結(jié)石可能再次脫落進(jìn)入膽總管；若LC取石失敗，需轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。(2)ERCP本身的缺點(diǎn)，如較大結(jié)石不易取出、術(shù)后并發(fā)癥(胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血癥等)、Oddi括約肌損傷后可出現(xiàn)十二指腸液返流,約60%的患者出現(xiàn)慢性菌血癥，可導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)甚至膽管癌發(fā)生[18]等。

ERCP與LC之間應(yīng)該間隔多久尚無(wú)定論，有研究建議1～3d[19],也有人認(rèn)為2～5d[20],更有學(xué)者建議患者2個(gè)月后再行LC術(shù)[21]。ERCP術(shù)后需觀察至少48h 以排除并發(fā)癥，同時(shí)ERCP術(shù)后Calot三角出現(xiàn)水腫，術(shù)后3d水腫明顯，7d達(dá)到高峰，14d逐漸消退。因此，在確認(rèn)了無(wú)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早行LC，這樣既有利于LC操作，還可最大限度地減小等待LC期間結(jié)石再次落入膽管的幾率。研究[22]表明，ERCP/EST與LC的最佳間隔時(shí)間為2～3d。

1.2 LC+術(shù)后ERCP/EST

與術(shù)前ERCP/EST相比，LC聯(lián)合術(shù)后ERCP/EST避免了在等待LC或者LC過(guò)程中結(jié)石脫落進(jìn)入膽管的問(wèn)題。對(duì)LC手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)CBDS但不能立即行LCBDE的患者可起到補(bǔ)救的作用，但其對(duì)于ERCP的成功率有很高的要求，否則需接受第3次手術(shù)治療。有資料顯示，ERCP選擇性插管的失敗率為4%～18%[23]。

1.3 LC+術(shù)中ERCP/EST

該方案通過(guò)一次手術(shù)同時(shí)解決膽囊結(jié)石和CBDS兩個(gè)問(wèn)題，若LC或者ERCP取石失敗可立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，避免了再次手術(shù)。有學(xué)者對(duì)52例膽囊結(jié)石合并CBDS的患者行LC+術(shù)中ERCP/EST，手術(shù)成功率為94%，無(wú)LC或者ERCP相關(guān)并發(fā)癥[24]。Morino等[25]研究顯示，同期與分期治療方案在急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但手術(shù)成功率明顯提高(95.6%vs.80%)。

該方案不足之處：LC體位為仰臥位，非ERCP常用體位，術(shù)中需要變換體位。有報(bào)道指出，采取小切口聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張的方法可解決該問(wèn)題[26]。因內(nèi)鏡操作過(guò)程中需注氣，會(huì)影響LC操作，目前可采用內(nèi)鏡專用二氧化碳?xì)獗媒鉀Q這一問(wèn)題，這對(duì)硬件要求比較高，需要具備術(shù)中X線設(shè)備及內(nèi)鏡的手術(shù)間；需要麻醉科、內(nèi)鏡與外科醫(yī)師協(xié)同操作，在人員的組織、手術(shù)的配合上都是巨大挑戰(zhàn)。

該方案的適應(yīng)證：膽總管不擴(kuò)張(直徑<0.8 cm)，經(jīng)腹腔鏡切開(kāi)取石難度大；無(wú)膽道梗阻，位置較低，結(jié)石小(0.2～1.0 cm)；乳頭肌功能障礙、腸乳頭狹窄。

2 LC+膽道鏡探查術(shù)

根據(jù)不同的取石的途徑，可分為L(zhǎng)C聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(LTCBDE)和LC聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管切開(kāi)探查術(shù)(OCH)。

2.1 LC+LTCBDE

該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：膽囊結(jié)石和CBDS可在一次手術(shù)中得到解決；不破壞膽總管的完整性，膽道正常的生理功能得到保留；結(jié)石復(fù)發(fā)、膽總管狹窄的發(fā)生率下降；與LC+OCH相比，膽汁漏發(fā)生率下降明顯，無(wú)需留置T管從而避免了T管并發(fā)癥；與聯(lián)合ERCP的治療方式相比，該術(shù)式不需切開(kāi)Oddi括約肌，避免了ERCP的并發(fā)癥。

該術(shù)式在應(yīng)用過(guò)程中也存在以下不足：膽囊管的解剖因素以及膽總管結(jié)石大小、數(shù)量、位置等因素對(duì)手術(shù)的操作起到一定限制作用；手術(shù)成功率取決于膽道鏡的操作水平。

該方案的適應(yīng)證：膽囊管解剖結(jié)構(gòu)清晰，擴(kuò)張后可通過(guò)膽道鏡；膽總管不擴(kuò)張(直徑<0.8 cm)，膽總管結(jié)石直徑<0.6 cm、結(jié)石數(shù)量<3個(gè)[27]。

2.2 LC+OCH

該術(shù)式具有一次手術(shù)同時(shí)解決膽囊結(jié)石和CBDS兩個(gè)問(wèn)題的優(yōu)點(diǎn)；與LCTDE相比，膽總管切開(kāi)空間較大，因此，該術(shù)式對(duì)結(jié)石的大小、結(jié)石數(shù)量也沒(méi)有較大的限制[28]；該方案脫離了ERCP/EST，避免ERCP的并發(fā)癥。

膽道探查后, 針對(duì)膽道處理有兩種方法：置入T管和一期縫合。留置T管可以減少術(shù)后膽漏、有效防止膽管狹窄，方便經(jīng)竇道取殘石[29]；而一期縫合避免了留置T管可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

以上兩種方式在長(zhǎng)期的應(yīng)用過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)存在以下不足：膽管切開(kāi)創(chuàng)傷較大，可造成遠(yuǎn)期的膽管狹窄；若術(shù)后留置T管，帶管時(shí)間長(zhǎng)(6周左右)[30]，導(dǎo)致相關(guān)T管并發(fā)癥的發(fā)生[6]，失去了微創(chuàng)的意義；若一期縫合有一定膽汁漏的發(fā)生率，可能發(fā)生腹腔感染，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一項(xiàng)mata分析表明，與留置T管相比，一期縫合能顯著縮短患者住院時(shí)間，而在其他方面及療效上兩者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于以上留置T管的風(fēng)險(xiǎn)，一期縫合似乎是一種更具優(yōu)越性的手術(shù)方式，但事實(shí)上對(duì)一期縫合的必要性和指征一直是存在爭(zhēng)議的，因?yàn)橛幸欢懼┑陌l(fā)生率，可能導(dǎo)致腹腔感染，嚴(yán)重者可致感染性休克、危及患者生命。

目前認(rèn)為，行膽總管一期縫合需具備下列條件：術(shù)前影像學(xué)檢查未見(jiàn)膽管狹窄，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管直徑>0.8 cm；膽道結(jié)石已取盡(術(shù)中膽道鏡證實(shí))；膽管炎癥、水腫較輕，膽總管下端通暢；Oddi括約肌功能正常；熟練的內(nèi)鏡下縫合技術(shù)[31]。

若合并存在急性重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、膽總管狹窄梗阻、殘石等影響膽汁通暢排出的因素，則為一期縫合的禁忌證。

3 結(jié) 語(yǔ)

LC+ERCP/EST和LC+LCBDE已成為臨床上治療膽囊結(jié)石合并CBDS的兩種主要方法。由于膽石癥的多樣性、對(duì)病變準(zhǔn)確地定位有一定難度，因此不同手術(shù)方式的選擇、不同手術(shù)方式的療效都存在爭(zhēng)議。術(shù)者需嚴(yán)格對(duì)照適應(yīng)證、禁忌證，并根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平，合理選擇微創(chuàng)手術(shù)方案，對(duì)于提高療效、避免并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用具有重要的臨床意義。

[3] 張培琴,李卿明,劉倫揚(yáng),等.利膽防石散對(duì)微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防作用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(3):991.

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