王嬌蘭,吳勇超,朱寶亮,殷風華,榮小翠,武中林

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

·論著·

院外延續(xù)管理在長期攜帶膽道外引流管患者中的應用價值

王嬌蘭,吳勇超,朱寶亮,殷風華,榮小翠,武中林*

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

目的探討院外延續(xù)管理在高位惡性膽道梗阻(malignant high biliary obstruction,MHBO)膽道外引流管(biliary extra-drainage tube,BEDT)植入術后患者中的臨床應用價值，為減少院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生提供合理建議。方法選擇MHBO-BEDT植入術后患者120例，采用完全隨機化分為對照組和實驗組各60例，對照組實施常規(guī)管理，出院后采用定期來醫(yī)院復診，實驗組在常規(guī)管理基礎上，針對院外期間BEDT常見并發(fā)癥實施院外延續(xù)管理，比較2組院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生情況及管理情況。結果院外期間對照組BEDT移位、脫出、堵塞及膽道感染發(fā)生率明顯高于實驗組，對照組BEDT并發(fā)癥總發(fā)生率高于實驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。院外期間對照組未定期沖洗膽道、未定期更換敷料、未定期更換引流袋、未記錄引流液顏色和引流量、未來醫(yī)院復診患者明顯多于實驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。院外期間對照組因BEDT并發(fā)癥再次住院32例(53.3%)，明顯多于實驗組的7例(11.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論要從根本上解決院外期間BEDT并發(fā)癥帶來的困擾重在預防，院外延續(xù)管理有效減少了院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生，提高了BEDT的使用時間及使用率，降低了患者的衛(wèi)生服務成本，值得臨床推廣應用。

膽道疾??；手術后并發(fā)癥；院外延續(xù)管理

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.017

隨著介入放射學的飛速發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)通過建立有效的膽汁引流通道，迅速解除了以肝損傷為源頭的一系列器官功能障礙，現(xiàn)成為非手術治療高位惡性膽道梗阻(malignant high biliary obstruction, MHBO)的首選姑息性療法[1-3]。BismuthⅡ型以上MHBO，往往引起右左肝管、匯管區(qū)及肝總管的多處狹窄或閉塞，介入術中常行優(yōu)勢側膽道膽道外引流管(biliary extra-drainage tube, BEDT)植入[4-6]。雖然BEDT介入緩解了膽道梗阻所致黃疸帶來的一系列臨床癥狀，但患者需要終生攜帶BEDT，臨床為節(jié)約住院費用及減輕患者經(jīng)濟壓力，一般在病情穩(wěn)定后，讓患者攜帶BEDT出院。研究發(fā)現(xiàn)，院外期間BEDT并發(fā)癥較多，不僅導致BEDT無法正常使用，而且部分患者不得不再次辦理住院，提前更換BEDT或重新行BEDT植入[7-10]。如何減少院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生，提高BEDT的使用時間及使用率，最大限度地發(fā)揮BEDT的作用，已成為臨床關注的熱點話題。本研究重點分析比較常規(guī)管理和院外延續(xù)管理，旨在為減少院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生提供合理建議及理論依據(jù)，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2013年1月—2016年1月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院收治的MHBO-BEDT植入術后患者(選擇范圍：居住在石家莊市區(qū)或周邊郊縣，患者或患者家屬會使用QQ或微信)120例，采用完全隨機化分為對照組和實驗組各60例。對照組男性40例，女性20例，年齡50～80歲，平均(63.82±6.25)歲；BismuthⅢa型23例，Ⅲb型19例，Ⅳ型18例。實驗組男性38例，女性22例，年齡49～81歲，平均(62.05±8.87)歲；BismuthⅢa型20例，Ⅲb型21例，Ⅳ型19例。2組性別、年齡、Bismuth分型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，2組患者在參與本研究前均被告知，并取得患者或家屬口頭與書面同意。

1.2BEDT植入 患者仰臥于數(shù)字減影血管造影檢查床上，設計穿刺入路及穿刺路徑，穿刺點選在右腋中或腋前線第7～9肋間，肋膈角平面下3 cm以上。所有患者首選右側穿刺入路，再選劍突下穿刺入路，盡量采用右側穿刺入路行BEDT植入。右側季肋區(qū)、劍突區(qū)常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉成功后，用22 G千葉針沿肋骨上緣進針，對準第11胸椎水平穿刺至椎體右緣，退出針芯，邊退針邊緩慢注入稀釋后的對比劑，膽管顯影后，置入經(jīng)皮導入器導絲，經(jīng)導絲植入擴張管，放出適量膽汁后，經(jīng)擴張管緩慢注入稀釋后的對比劑，同時采集圖像，評價肝門部膽管解剖結構、梗阻程度及右-左肝管之間的角度，所有患者盡量行最大范圍膽道外引流或優(yōu)勢側膽道外引流。經(jīng)擴張管置入超滑超硬黑泥鰍導絲，經(jīng)留置導絲植入8.5 F BEDT，留取膽汁進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。術后常規(guī)給予保肝、減黃及營養(yǎng)支持等對癥治療，待患者病情穩(wěn)定后攜帶BEDT出院。

1.3對照組的管理 出院前由主管醫(yī)師詳細向患者及患者家屬講解院外期間BEDT管理要求：①隨時觀察引流液顏色，正常膽汁顏色為黃綠色或深綠色，清亮無雜質，若引流液出現(xiàn)白色、淡紅色或其他顏色時，及時來院就診；②每日記錄引流量，若引流液突然增多或減少，及時來院就診；③定期沖洗膽道，每3天沖洗膽道1次，生理鹽水10～20 mL+慶大霉素16萬U緩慢推注，只推注不回抽，推入完畢閉管20 min，若出現(xiàn)無法推注，及時來院就診；④BEDT固定敷料，正常情況下無滲液、滲血，每周更換1次，若固定敷料出現(xiàn)滲液，及時來院就診；⑤引流袋每周更換1次，日常放置應低于引流口位置；⑥睡覺及日?；顒?，注意保護BEDT，防止由于外力導致BEDT移位或脫出；⑦立即來院就診情況包括突然出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴有寒戰(zhàn)，突然出現(xiàn)持續(xù)性針刺樣腹痛或持續(xù)性腹部脹痛，引流管內突然出現(xiàn)鮮紅色引流液，固定敷料突然出現(xiàn)滲血，外力導致BEDT固定裝置(蝴蝶結)脫落或外力導致BEDT移位、脫出或BEDT與引流袋對接口斷開；⑧每3周來院復診1次。

1.4實驗組的管理 在常規(guī)管理基礎上，針對院外期間BEDT常見并發(fā)癥，實施院外延續(xù)管理?；颊呋蚧颊呒覍偻ㄟ^手機加入我科建立的BEDT管理QQ或微信群，通過QQ或微信群每日固定時間發(fā)送院外期間BEDT管理要求及進行一種并發(fā)癥的講解及探討，實時解答患者提出的問題及疑慮，鼓勵群成員之間相互交流日常生活心得體會及經(jīng)驗分享，使患者隨時隨地得到醫(yī)生提供專業(yè)的指導意見或小組內成員的支持和幫助。

1.5觀察指標及隨訪 記錄2組患者院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括BEDT移位、脫出、引流不暢、堵塞、固定裝置脫落、周圍皮膚紅腫或感染、膽道感染、膽道出血、急性膽汁性腹膜炎。記錄2組患者院外期間BEDT管理情況，包括定期沖洗膽道、更換敷料、更換引流袋、來醫(yī)院復診，記錄引流液顏色及引流量。每位患者從出院日期起，跟蹤隨訪3個月，直到隨訪結束或隨訪期間患者死亡、失訪。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組并發(fā)癥比較 院外期間對照組BEDT移位、脫出、堵塞及膽道感染發(fā)生率明顯高于實驗組，對照組BEDT并發(fā)癥總發(fā)生率高于實驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；院外期間2組BEDT周圍皮膚紅腫或感染、固定裝置脫落、引流不暢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 1 Comparision of complication between two groups (n=60，例數(shù)，%)

2.22組管理情況比較 院外期間對照組未定期沖洗膽道、未定期更換敷料、未定期更換引流袋、未記錄引流液顏色和引流量、未來醫(yī)院復診患者明顯多于實驗組，對照組因BEDT并發(fā)癥再次住院的患者多于實驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組膽道外引流管管理情況比較Table 2 Comparison of management of biliary drainage tube between two groups (n=60，例數(shù)，%)

3 討 論

MHBO的核心問題是膽道持續(xù)梗阻，所引發(fā)的以肝損傷為源頭的一系列器官功能障礙，如不及時引流膽汁極易發(fā)展為多器官功能衰竭而死亡。雖然BEDT植入緩解了以肝損傷為源頭的一系列器官功能障礙，但患者需要終生攜帶BEDT。一般在病情穩(wěn)定后，患者攜帶BEDT出院，出院后BEDT的管理完全依賴于患者或患者家屬。研究發(fā)現(xiàn)，院外期間BEDT并發(fā)癥較多，常見的并發(fā)癥包括：BEDT移位、脫出、引流不暢、堵塞，固定裝置脫落，周圍皮膚紅腫或感染，膽道感染，膽道出血，急性膽汁性腹膜炎[7-10]。這些并發(fā)癥不僅導致BEDT無法正常使用，部分患者不得不再次辦理住院，提前更換BEDT或重新行BEDT植入，而且還增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。如何積極有效地預防這些并發(fā)癥及潛在危險因素，對于指導BEDT的正常使用具有極其重要的意義。

傳統(tǒng)醫(yī)療關系是從患者入院開始至出院結束，患者出院便意味著醫(yī)療關系結束，隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量要求的不斷提高，傳統(tǒng)醫(yī)療關系已難以滿足患者對健康的需求。院外期間每位患者不可能時時刻刻都有醫(yī)護人員的指導與監(jiān)督，院外延續(xù)管理的目的是幫助患者解決院外期間所遇到的問題，督促患者遵醫(yī)行為，對可能發(fā)生的并發(fā)癥及潛在危險因素進行干預及控制，有效地銜接起患者由醫(yī)院轉向家庭的過渡階段，使這一階段的患者或其家屬逐漸學會引流管的管理知識，從而最終改善患者的臨床結果[11-13]。研究證實，院外延續(xù)管理在癌痛、PCI術后、攜導管出院患者及精神分裂癥等眾多疾病中，取得了較好的臨床應用效果[11-15]。本研究結果顯示，院外期間對照組BEDT并發(fā)癥總發(fā)生率為88.3%(53/60)，明顯高于實驗組的23.3%(14/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明院外延續(xù)管理有效預防了院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高了院外期間BEDT的使用時間及使用率，最大限度地發(fā)揮了BEDT的作用。院外期間BEDT移位、脫出、堵塞，膽道感染，膽道出血，急性膽汁性腹膜炎，不僅是院外期間BEDT嚴重并發(fā)癥，也是導致患者再次住院的主要原因。本研究結果顯示，院外期間對照組BEDT移位、脫出、堵塞及膽道感染發(fā)生率明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 院外期間對照組因BEDT并發(fā)癥再次住院32例(53.3%)，明顯多于實驗組的7例(11.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明院外延續(xù)管理不僅有效降低了院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生，而且減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。提示建立BEDT全程管理制度及加強院外延續(xù)管理，是有效降低院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生的重要措施。

院外期間BEDT的管理和病情觀察完全依賴于患者或其家屬。常規(guī)的出院指導一般只能讓患者知曉大概，往往在出院后具體操作時會出現(xiàn)許多的不肯定。每位患者只有通過患者自覺、有效地控制潛在危險因素，才能達到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。隨著現(xiàn)代通訊設備和互聯(lián)網(wǎng)技術的日新月異，基于QQ平臺、微信平臺的院外延續(xù)管理及延續(xù)護理，在眾多疾病中取得了較好的臨床應用效果[16-19]。院外延續(xù)管理及延續(xù)護理不僅能督促患者或其家屬的遵醫(yī)行為，對可能發(fā)生的并發(fā)癥及潛在危險因素進行干預及控制；而且還能隨時隨地得到醫(yī)生提供專業(yè)的指導意見，患者小組成員之間也可相互交流日常生活心得體會及經(jīng)驗分享?；颊呋蚱浼覍僦恍枋褂蒙倭苛髁抠Y費，就能便捷享用院外延續(xù)管理及延續(xù)護理，樂于接受。本研究結果顯示，院外期間對照組未定期沖洗膽道、未定期更換敷料、未定期更換引流袋、未記錄引流液顏色和引流量、未來醫(yī)院復診的患者明顯多于實驗組，對照組因并發(fā)癥住院的患者多于實驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明院外期間BEDT的管理與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，院外延續(xù)管理明顯降低了院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生。本研究實驗組通過QQ或微信群，將院外期間BEDT管理要求及相關并發(fā)癥知識進行強化并加深記憶，直到完全掌握。在患者或其家屬遇到不懂的問題和有疑問時，可以通過QQ或微信群或電話，向醫(yī)務人員尋求解答，使患者隨時隨地得到醫(yī)生提供的專業(yè)指導意見，充分調動了患者或其家屬的主觀能動性，進一步提高了患者院外期間BEDT的自我管理能力。本研究結果顯示，基于QQ平臺、微信平臺的院外延續(xù)管理有效地銜接起患者由醫(yī)院轉向家庭的過渡階段，使這一階段的患者或其家屬逐漸學會BEDT的管理知識，有效預防了并發(fā)癥及潛在危險因素，明顯降低了院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生，提高了BEDT的使用時間及使用率，最大限度地發(fā)揮了BEDT的作用。

總之，要從根本上解決院外期間BEDT并發(fā)癥帶來的困擾重在預防，對可能發(fā)生的并發(fā)癥及潛在危險因素進行干預及控制，是減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。本研究證實，院外延續(xù)管理有效減少了院外期間BEDT并發(fā)癥的發(fā)生，提高了BEDT的使用時間及使用率，降低了患者的衛(wèi)生服務成本，值得臨床推廣應用。

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Applicationvalueofcontinuousmanagementout-of-hospitalpatientswithlong-termbiliaryextra-drainagetube

WANG Jiao-lan, WU Yong-chao, ZHU Bao-liang, YIN Feng-hua, RONG Xiao-cui, WU Zhong-lin*

(DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijazhuang050011,China)

ObjectiveTo study the clinical value of continued out-of-hospital management in patients with malignant high biliary obstruction(MHBO) after implantation of biliary extra-drainage tube(BEDT), providing reasonable suggestions to reduce the incidence of out-of-hospital complications during BEDT.Methods120 patients with MHBO after implantating BEDT, were randomly divided into control group and experimental group. 60 cases in the control group

routine management, visiting the hospital regularly. On the basis of conventional management, another 60 cases in the experimental group received continued out-of-hospital management to prevent the relative complications of BEDT. The incidence and management of complications of BEDT implatation in the two groups outside the hospital were compared.ResultsOutside hospital, the overall complication rate of BEDT in the control group was significantly higher than that in the experimental group with statistically significance(P<0.05), including displacement、prolapsus、obstruction of BEDT and biliary tract infection. The hospital referral of patients in the control group was higher than those in the experimental group(P<0.05). Because the patients in the control group did not regularly sluice biliary tract, nor regularly change surgical dressing and drainage pack, and they did not record the color and capacity of drainage. 32 cases(53.3%) of the control group were rehospitalized due to complications of BEDT outside hospital, which included 7 cases in the experimental group(11.7%). The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn order to fundamentally solve the brought outside the hospital during BEDT complications, prevention was the most important. Continued out-of-hospital management could reduce incidence of BEDT complications, improve the use of BEDT time and usage rate, reduce the patient's health service cost, which was worthy of clinical application. The prevention and continued out-of-hospital management are the keys to fundamentally resolve and reduce the beset produced by complications of BEDT. Also, continued out-of-hospital management improves the usage of BEDT and reduces the health service cost of patients, worthy of generalized clinical application.

biliary lract diseases; postoperative complications; continued out-of-hospital management

2017-08-31；

2017-09-15

河北省科技計劃項目(162777240)

王嬌蘭(1981-),女,河北深澤人,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

*通訊作者：E-mail:1065561615@qq.com

R442.4;R816.5

A

1007-3205(2017)12-1430-05

許卓文)