胡宏偉 陳小珍 丁浩

獨(dú)活寄生湯聯(lián)合手法整復(fù)治療腰椎間盤突出癥療效及對炎癥因子的影響

胡宏偉1陳小珍2丁浩1

椎間盤突出；腰椎；中藥療法；手法整復(fù)；炎癥因子

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于退變導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，硬膜囊和神經(jīng)根受刺激或壓迫而引起的腰腿痛和神經(jīng)功能障礙為主的一種疾病[1]。其病因復(fù)雜，多與風(fēng)寒濕邪、外傷勞損等因素有關(guān)[2]。臨床上患者多以“腰腿痛”為主訴，治療多考慮非手術(shù)治療[3]。我們采用口服獨(dú)活寄生湯聯(lián)合手法整復(fù)治療LDH患者100例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2016年7月—2017年1月本科收治LDH患者200例，均有腰痛、單側(cè)或雙側(cè)腿痛癥狀，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將200例LDH患者隨機(jī)分成對照組和觀察組，各100例。對照組男65例，女35例；平均年齡（39.9±9.1）歲；平均病程（20.3±13.6）個月；病變部位：L3～4突出13例，L4～5突出26例，L5～S1突出61例。觀察組男63例，女37例；平均年齡（39.8±8.2）歲；平均病程（20.0±13.0）個月；病變部位：L3～4突出15例，L4～5突出25例，L5～S1突出60例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]（1）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史，大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史；（2）常發(fā)于青壯年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；（4）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱；（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[4]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的診斷標(biāo)[5]；（2）經(jīng)CT或MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腰椎管狹窄、游離型或中央型巨大突出者；（2）椎管內(nèi)及軟組織腫瘤者；（3）骨關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病者。

2 方法

2.1 常規(guī)治療兩組患者有腰腿痛癥狀時保持絕對臥床休息，臥硬板床，可在腰部位置加墊支撐或佩戴腰圍，避免出現(xiàn)受涼或勞累情況。予手法整復(fù)位，癥狀緩解后盡早開始功能鍛煉。

2.2 藥物治療LDH以痹阻日久，肝腎兩虛，氣血不足證多見[4]，祛風(fēng)濕止痹痛，益肝腎補(bǔ)氣血為治則。觀察組予獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方：羌活、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)各12g，桑寄生、熟地黃各30g，當(dāng)歸、黨參、茯苓各20g，赤芍、杜仲各15g，川芎、肉桂各8g，細(xì)辛3g，甘草5g。隨癥加減：痛甚者加川烏3g,地龍15g,延胡索15g；風(fēng)勝者加白花蛇9g,烏梢蛇12g；寒勝者加吳茱萸5g，附子、干姜各6g；濕勝者加防己9g,木瓜12g,黃柏9g,蒼術(shù)、牛膝各15g，1天1劑，水煎2次，取汁400mL分早晚兩次飯后溫服。對照組予布洛芬緩釋膠囊1粒，1天2次；彌可保1片，1天3次，口服。兩組均10天為1個療程，治療3個療程。

2.3 手法整復(fù)兩組患者取俯臥位，術(shù)者先用滾、按、揉法在脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)、臀部及患側(cè)下肢后外側(cè)施術(shù)3～5min。然后術(shù)者雙手疊掌，由上至下按壓患者脊柱至骶尾部，重復(fù)2～3遍。再以拇指或肘尖依次點(diǎn)壓患者腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中等穴位，并以顫壓法在腰部痛點(diǎn)施術(shù)1min。接著在其腰部施以后伸扳法和雙側(cè)斜扳法，最后以按揉、拍擊法在其腰部施術(shù)3～5min。1天1次，10天為1個療程，治療3個療程。

2.4 功能鍛煉癥狀緩解后適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉：（1）飛燕點(diǎn)水：患者俯臥于硬板床上，頭、雙上肢、雙下肢后伸，腰骶部肌肉收縮，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀，保持10s，然后放松肌肉，四肢和頭部回歸原位，休息5s后再重復(fù)，每次10個，每天3次；（2）倒走鍛煉：每天穿平底鞋在平坦道路上倒走30min，倒走時需腰身挺直或略后仰，充分活動脊椎、背肌和膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶；（3）直腿抬高鍛煉：取仰臥位，雙下肢伸直，交替做直腿抬高并足背屈曲鍛煉，每次30個，每天3次；（4）吊單杠鍛煉：有條件的青壯年患者可以單杠懸吊，亦可做引體向上運(yùn)動；（5）游泳鍛煉：每周堅(jiān)持1～2次游泳，加強(qiáng)腰背肌及其拮抗肌的力量和協(xié)調(diào)能力。以上鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行，持之以恒。

2.5 觀察指標(biāo)治療前后評估患者腰痛和下肢放射痛程度，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[6]：0分：完全改善，無疼痛；1～3分：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有輕微疼痛；4～6分：癥狀有所好轉(zhuǎn)，有中度疼痛；7～10分：癥狀無改善，有明顯疼痛。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，兩組樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：臨床痊愈：無壓痛點(diǎn)、腰腿疼痛消失，可正常工作且直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果呈陰性；顯效：輕微壓痛、腰腿疼痛緩解明顯、基本恢復(fù)正常工作且直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果呈陰性；好轉(zhuǎn)：輕微腰腿疼痛、正常工作與生活部分恢復(fù)、直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果呈可疑陽性；無效：腰腿疼痛癥狀無明顯緩解、直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果呈陽性。臨床總有效率＝（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總樣本量。

3.2 兩組腰腿痛評分及臨床療效比較治療3個療程后，對照組及觀察組腰腿痛評分分別由（7.23±1.21）分、（7.06±1.16）分下降至（2.76±2.31）分和（1.96±1.92）分，兩組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后腰腿痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組100例中治愈29例，顯效48例，好轉(zhuǎn)17例，無效6例，臨床總有效率94%；對照組100例中治26愈例，顯效45例，好轉(zhuǎn)14例，無效15例，臨床總有效率85%。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 兩組治療前后炎癥因子表達(dá)比較治療前兩組患者炎癥因子IL-6、IL-8、hs-CRP表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個療程后，兩組炎癥因子IL-6、IL-8、hs-CRP表達(dá)均顯著低于治療前水平，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

3.4 隨訪結(jié)果6個月電話隨訪，觀察組僅2例患者因過早從事體力勞動而復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%；對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為10%。

3.5 不良反應(yīng)所有患者均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，治療方案均安全有效。

4 討論

LDH是骨科臨床常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腰腿痛、行走困難及脊柱側(cè)彎等。由于突出的椎間盤組織無法自行回納，故癥狀會反復(fù)發(fā)作，并呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響日常生活和工作學(xué)習(xí)，甚至造成下肢癱瘓和二便功能障礙等嚴(yán)重后果。以往對LDH采取西藥或者手術(shù)治療，但因手術(shù)適應(yīng)癥范圍較小、療效有限、并發(fā)癥多及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，臨床治療仍以保守治療為主[3]。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平比較（pg/mL±s）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平比較（pg/mL±s）

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LDH屬中醫(yī)“腰痛”、“痹癥”范疇?！端貑枴ご萄雌吩唬骸昂饨j(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”《諸病源候論·腰痛候》亦曰：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也。七月萬物陽氣所傷，是以腰腎；二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛；五曰寢臥濕地，是以痛?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》提及：“腰痛，精氣虛而邪客病也，腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也。”由此可見，LDH多由外傷受損，素體虧虛或感受風(fēng)寒濕邪所致，病機(jī)多見氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、寒濕痹阻、肝腎虧虛[8]。中醫(yī)藥治療LDH顯示出一定的優(yōu)勢[9]。

手法整復(fù)是中醫(yī)骨傷科的特色之一，學(xué)者往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)建個性化的整復(fù)手法，利用整復(fù)手法使腰椎間盤突出癥中已偏斜或者移位的關(guān)節(jié)得到拉伸，減輕或消除椎間盤對神經(jīng)根的機(jī)械刺激和壓迫，松解腰部肌肉痙攣，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，從而緩解臨床癥狀[10-11]。臨床研究[12]表明，中醫(yī)整復(fù)手法能明顯改善LDH癥狀，療效與手術(shù)相當(dāng)。獨(dú)活寄生湯出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效。藥理研究[12]表明，獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯聯(lián)合推拿、手法整復(fù)等療法均可改善LDH患者臨床癥狀[13-14]。中藥處方以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)，但仍需辨證施治，根據(jù)患者兼癥所屬證型進(jìn)行藥物加減；手法整復(fù)應(yīng)因人、因時制宜，根據(jù)不同患者的體質(zhì)，采用不同力度及手法進(jìn)行整復(fù)按摩；重視功能鍛煉[15]：癥狀緩解后根據(jù)身體狀況進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)腰背肌力的恢復(fù)，保持腰背肌與拮抗肌之間的平衡，維持腰椎的穩(wěn)定性[16-17]。加強(qiáng)自我管理及防護(hù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

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1浙江省樂清市中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（樂清325600）；2杭州市富陽區(qū)中醫(yī)骨傷醫(yī)院中醫(yī)骨傷科（杭州311400）

胡宏偉，Tel：0577-82158288；E-mail：hhwdr@aliyun.com

（收稿：2017-05-12修回：2017-07-20）