張細江 鄭誠 王昌明

BNP在重癥肺炎患者臨床風險和預后估計中的意義

張細江 鄭誠 王昌明

目的探討重癥肺炎患者血漿B型鈉尿肽（BNP）水平與疾病嚴重程度和預后的關系，為重癥肺炎患者的臨床風險和預后評估提供依據(jù)。方法測定重癥肺炎患者入院時血BNP、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，記錄急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ），比較其在存活、死亡患者的差異；分析重癥肺炎患者血BNP與APACHEⅡ、血hs-CRP、氧分壓（PO2）的相關性；分別繪制BNP、APACHEⅡ受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）。結(jié)果本組重癥肺炎患者68例，存活41例，死亡17例，死亡率39.71%；生存組患者血BNP、hs-CRP和APACHEⅡ較死亡組明顯降低[BNP：216.00ng/L（26,936）比482.00ng/L（31,1156），P＜0.01）；hs-CRP：（93.10±36.73）mg/L比（117.00±39.29）mg/L，P＜0.05；APACHEⅡ：（19.76±6.21）分比（25.15±7.36）分，P＜0.01]；生存組血PO2較死亡組明顯升高[（75.10±13.56）mmHg比（56.11±8.02）mmHg，P＜0.01]；重癥肺炎患者血BNP水平與hs-CRP、APACHEⅡ呈正相關性（r＝0.509，r＝0.665），與PO2呈負相關（r＝-0.530）；BNP預測死亡的AUC為0.745。結(jié)論BNP可作為重癥肺炎患者臨床風險、預后的評估指標。

重癥肺炎；BNP；hs-CRP；APACHEⅡ；PO2；臨床風險；預后

重癥肺炎是急診和重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）常見的危急重癥，發(fā)病兇險，進展快，病死率高，不但可引起原發(fā)性肺損害，而且可引起肺外諸多嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、急性腎損害等，是醫(yī)院重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因之一。重癥肺炎根據(jù)獲得環(huán)境不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥醫(yī)院獲得性肺炎，流行病學調(diào)查顯示，重癥肺炎患者的病死率可高達50%[1-2]。B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心室容量擴張和壓力超負荷時主要由左心室分泌的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由前體pro-BNP裂解而來，含有32個氨基酸，與心力衰竭的程度有關[3-4]。本研究主要探討重癥肺炎患者BNP水平和患者疾病嚴重程度和預后的關系。

表1 重癥肺炎患者存活組和死亡組各指標比較（±s）

表1 重癥肺炎患者存活組和死亡組各指標比較（±s）

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1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年8月—2016年11月期間入住我院重癥監(jiān)護室的重癥肺炎患者68例，年齡39～92歲，平均（68.41±11.46）歲，其中男35例，平均年齡（66.91±11.02）歲，女33例，平均年齡（70.00±11.86）歲；入院時hs-CRP（102.59±39.29）mg/L，BNP 280.50（26.00～1156.00）ng/L，APACHEⅡ（21.90±7.15）分，PO2（67.56±14.91）mmHg。

1.2 診斷標準按2007年美國感染病學會和美國胸科學會重癥肺炎診斷標準[5]：（1）呼吸衰竭需要機械通氣；（2）入院48h內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%；（3）感染性休克或需要應用血管活性藥物＞4h；（4）急性腎功能衰竭，尿量＜80mL/4h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐＞177mmol/L。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）PaO2/FiO2＜250；（3）雙側(cè)或多葉炎癥；（4）收縮壓＜90mmHg；（5）舒張壓＜60mmHg；凡符合1條主要標準或2條次要標準可診斷。

1.3 排除標準排除孕婦、心力衰竭、心肌梗死、心瓣膜病、腎功能衰竭、既往心臟病史、惡性腫瘤等。

1.4 觀測指標以及數(shù)據(jù)收集所入選的患者在進入研究時立即給予常規(guī)檢測血氣分析、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、BNP、急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。從進入ICU為研究起點，患者痊愈出院或死亡為研究終點。

1.5 BNP測定采用干式快速免疫熒光法定量測定，采用Triage診斷儀，儀器及試劑由美國博適（Biosite）公司提供。動脈氧分壓測定，血氣分析儀（型號COBAS B 221）以及試劑由美國Roche公司生產(chǎn)。超敏C反應蛋白（hs-CRP）采用免疫比濁法檢測，儀器MANDRAY和試劑深圳邁瑞公司生產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。連續(xù)變量資料以均數(shù)±標準差（±s） 或中位數(shù)表示，兩組間的可比性分析用ANVOA檢驗、非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗、用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗；（偏）相關分析用Pearson或Spearman檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，均為雙側(cè)檢驗。hs-CRP、BNP、APACHEⅡ?qū)颊哳A后的評估價值采用受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算最佳截斷值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本組重癥肺炎患者68例，存活41例，死亡27例，死亡率39.71%，其中男性14例，女性13例，存活組和死亡組患者性別、年齡分布均衡，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 存活組和死亡組hs-CRP、BNP、APACHEⅡ、PO2比較生存組BNP、hs-CRP、APACHEⅡ較死亡組明顯降低（P＜0.01或P＜0.05），生存組PO2較死亡組明顯升高（P＜0.01），見表1。

2.3 BNP和hs-CRP、PO2、APACHEⅡ相關分析（Spearman）BNP與hs-CRP、APACHEⅡ呈正相關，其相關系數(shù)分別為0.509、0.665，與PO2呈負相關，相關系數(shù)為-0.530（P均＜0.001），分別見圖1～3。

2.4 BNP對死亡預測分析BNP截點取361.5ng/L時，預測死亡的敏感性0.704%，特異性0.829%。APACHEⅡ取26.5時，敏感性0.444%，特異性87.8%。APACHEⅡ+BNP（BNP截點取358.3ng/L，APACHEⅡ截點取25.7時，敏感性0.719%，特異性0.835%。各指標的曲線下面積（AUC）見表2。各指標AUC比較，APACHEⅡ+BNP的曲線面積更大（χ2＝0.85，P＝0.023），見圖4。

表2 重癥肺炎患者各指標AUC

3 討論

重癥肺炎是ICU常見的感染性危重病，病死率高，本研究病死率達39.71%，與同類研究相仿（20%～50%）[1]。本研究通過觀察68例重癥肺炎患者血BNP水平變化發(fā)現(xiàn)，BNP可以反應重癥肺炎患者病情嚴重程度，可以起對臨床風險分層作用，其次，可以對患者的預后作出初步的評估。

圖1 重癥肺炎患者BNP與APACHEⅡ相關性分析

圖2 重癥肺炎患者BNP與氧分壓相關性分析

圖3 重癥肺炎患者BNP與CRP相關性分析

圖4 重癥肺炎患者受試者工作特征（ROC）曲線

BNP是在心室合成和分泌的，在心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞等患者中明顯升高[6]。有報道，在肺炎患者BNP也會出現(xiàn)升高，但是對于臨床風險分層以及預后評估上，特別是對于重癥肺炎患者，無明確的闡述。本研究中，死亡組APACHEⅡ分值、BNP較存活組明顯升高，說明病情越重BNP越高。BNP和APACHEⅡ有較好的正相關（r＝0.665，P＜0.001），也說明BNP可以對重癥肺炎的嚴重性作出評估。C反應蛋白是感染性疾病的監(jiān)控及預后判斷指標[7]。姚建華等[8]報道，重癥肺炎患者血C反應蛋白水平，與重癥肺炎患者預后有一定相關性，和本研究相似。在本研究中，死亡組血hs-CRP明顯升高且BNP與其呈正相關（r＝0.509，P＜0.001），說明BNP可以評估重癥肺炎的疾病嚴重程度和患者預后。同時，我們還發(fā)現(xiàn)，BNP與氧分壓呈負相關（r＝-0.530，P＜0.001），氧分壓越低，BNP越高，推測可能是由于缺氧導致不同程度的肺小血管收縮、不同程度的心臟功能損傷導致。

我們還發(fā)現(xiàn)BNP在重癥肺炎患者死亡預測上有一定意義，其ROC曲線下面積（AUC）為0.745；cut-off值為361.5ng/L時，其敏感性0.704，特異性0.829。與APACHEⅡ（AUC＝0.706）相比，BNP的AUC略高，但是遺憾的是，在統(tǒng)計學上并無顯著差別（χ2＝0.89，P＝0.64）；但是APACHEⅡ聯(lián)合BNP（AUC＝0.816）在預測重癥肺炎患者死亡結(jié)局上，比兩外兩個指標更有優(yōu)勢（χ2＝0.85，P＝0.023）。因此，通過APACHEⅡ聯(lián)合BNP測定，可以對重癥肺炎患者的預后進行更加準確地判斷。

BNP在重癥肺炎患者血中升高的原因還不清楚，根據(jù)推測，可能有以下幾種原因。首先，與重癥肺炎導致的心臟抑制、增加心臟負荷有關。BNP是一種反應心臟張力的血管活性激素，和左心室的收縮、舒張功能，心率，右心、瓣膜功能相關[9]。對于心血管系統(tǒng)而言，重癥肺炎患者可伴有感染性休克，外周血管阻力降低，心輸出量反應性增加，同時炎癥區(qū)域可能存在動靜脈短路、分流等病理現(xiàn)象，這些病理改變都會相對增加心臟負荷，對心臟功能產(chǎn)生不同程度的影響，從而導致BNP升高[10]。同時，重癥肺炎過程中產(chǎn)生的LPS、TNF-α、IL-1β等都是強烈心肌抑制因子，這些都會導致BNP的增加[11]。另外，重癥肺炎患者，由于缺氧、炎癥因子的刺激，肺小血管廣泛收縮，血管床縮小，導致肺動脈壓增高，引起心臟負荷增加，這些從肺部釋放的促炎癥介質(zhì)和增高的肺動脈壓也引起B(yǎng)NP的釋放[12-13]。其次，炎癥因子也可以刺激BNP的釋放。此外，內(nèi)毒素除了對心肌細胞有直接毒性作用可導致心肌抑制，還可介導BNP基因的快速表達[14]。Ma等[15]發(fā)現(xiàn)，在體外培養(yǎng)心肌中IL-6、IL-1β、TNF-α等促炎因子可以促進BNP分泌。最后，缺氧也是一個重要原因。由于炎癥破壞肺組織，出現(xiàn)氧交換、彌散功能障礙，血氧含量下降，導致心肌缺氧，造成心肌的損害，促進BNP的分泌。在COPD患者BNP水平和動脈血氣氧分壓負相關[16-17]，也是重要的佐證。

總之，BNP聯(lián)合APACHEⅡ可以反應重癥肺炎患者病情嚴重程度，可以起對臨床風險分層作用，對患者的預后作出初步的評估，是一個簡單易行的評估方法。（本文受到浙江省臺州市椒江區(qū)科技局科研基金資助，No.142070）

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Role of B-type Brain Natriuretic Peptide in Clinical Condition and Diagnosis of Patients with Severe Pneumonia

ZHANG Xijiang,ZHENG Cheng,WANG Changming.
Intensive Care Unit,Taizhou Municipal Hospital Affiliated to TaiZhou University,Tai zhou(318000),China

ObjectiveTo study the value of plasam B-type brain natriuretic peptide（BNP）inevaluating the condition and prognosis of patients with severe pneumonia.MethodsThe plasma BNP and hs-CRP level in patients with severe pneumonia were measured when they were admitted to the hospital,the scores of APACHEⅡwere evaluated,then the differences in these index between the survivor group and non-survivor group were compared.The correlation between BNP and APACHE II,hs-CRP,PO2 in patients with severe pneumonia was analyzed,the ROC curve was constructed.ResultsOf 68 patients with severe pneumonia,41 survived and 17 died,with a mortality rate of 39.71%.The level of plasma BNP[216.00ng/L（26,936）],hs-CRP（93.10±36.73mg/L）,and APACHEⅡ（19.76±6.21）of the survivor group were significantly lower than those of the non-survivor group[482.00ng/L（31,1156）,117.00±39.29mg/L,25.15±7.36,allP＜0.01],and the PO2 was higher（75.10±13.56mmHg vs 56.11±8.02mmHg,P＜0.01）.The level of BNP was correlated to hs-CRP,APACHEⅡ（r＝0.509,r＝0.665）,but negatively related to PO2（r＝-0.530）.The level of BNP at baseline generated an area under ROC curve of 0.745.ConclusionPlasam BNP can be used to assess the condition and prognosis of patients with severe pneumonia.

severe pneumonia;BNP;hs-CRP;APACHE II;PO2;clinical condition;prognosis

臺州學院醫(yī)學院附屬市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科（臺州318000）

張細江，Tel:13634091899；E-mail：ziya999@qq.com

（收稿：2017-04-01修回：2017-05-18）