劉皓

公立醫(yī)院病種成本核算工作淺談

劉皓

隨著醫(yī)改政策的逐步深入，公立醫(yī)院要生存并求得發(fā)展必須從自身的多個角度和層面來深入分析和變革，實現自身飛速發(fā)展的同時適應新形式下的新需求。病種成本核算不僅僅關系到醫(yī)院醫(yī)保資金使用效率，而且關系到醫(yī)院核心競爭力的提升，以及改善醫(yī)患之間的關系。所以病種成本核算已經引起了公立醫(yī)院管理者的高度關注和重視。

公立醫(yī)院；科室成本核算；病種成本核算

當前我國一直以來采用的是按項目收費的醫(yī)療保險支付方式。具體來說患者在看病的過程中，按照藥品、化驗、治療、護理等項目，計算出總費用。然后由醫(yī)療保險機構將這些費用轉給醫(yī)院或者患者本人。這種支付方式操作簡單，但長期使用該支付方式容易導致過度醫(yī)療。由于我國衛(wèi)生資源比較缺乏，進而引發(fā)了“看病難、看病貴”的問題。近年來很多國外國家都已經摒棄這種支付方式，紛紛采用了其他支付方式。比如：病種付費、人頭付費、診斷人次付費等。其中大部分醫(yī)院都選擇了病種付費的方式。具體來講，先根據患者的年齡、性別、診斷，將其分為不同的小組。然后根據并發(fā)癥、病情嚴重程度等再進行細分。在不斷細分的基礎上，確定出每個組、每個分類的收費標準。然后將最終的費用支付給醫(yī)療服務機構。這種醫(yī)療保險支付方式避免了醫(yī)院為患者過度提供醫(yī)療服務，減少了醫(yī)療資源的浪費。同時引導醫(yī)院縮短平均住院日，提高醫(yī)療服務水平，增強了醫(yī)院對成本管理與核算的意識。

隨著我國醫(yī)療保險制度的改革，公立醫(yī)院的付費制度也隨之有了新的變化，社保部門開始實行通過職工參保按病種對醫(yī)院付費結算。徐州市自2013年6月份以來在全市范圍內已開展了六批次1200多種單病種付費試點結算，徐州礦務集團總醫(yī)院到目前為止已開展了438種病種付費試點結算，這體現了醫(yī)?；颊呓窈蟀床》N付費是大勢所趨。面對這種新型付費形式，公立醫(yī)院需要對病種成本進行全面、認真、細致的研究，通過研究結果來比較病種的實際成本與社保規(guī)定結算成本的差異，從而達到控制病種的成本，提高醫(yī)院的績效水平。

同時隨著醫(yī)改政策的逐步深入，公立醫(yī)院要生存并求得發(fā)展必須從自身的多個角度和層面來深入分析和變革，實現自身發(fā)展的同時適應新環(huán)境下的新需求。病種成本核算不僅僅關系到醫(yī)院醫(yī)保資金的使用效率，而且關系到醫(yī)院核心競爭力的提升，以及改善醫(yī)患之間的關系。因此病種成本核算已經引起了公立醫(yī)院管理者的高度關注和重視。

在國務院醫(yī)改工作統一部署下，2012年1月1日財政部、衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》正式實施。加強經濟管理、實行成本核算、強化成本控制、提高資金使用效益成為醫(yī)院財務管理主要內容之一。新制度將醫(yī)院成本核算分為科室成本核算、項目成本核算、床日和診次成本核算、病種成本核算。新制度規(guī)定公立醫(yī)院成本核算一般以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應以醫(yī)療服務項目、病種等為核算對象進行成本核算。

目前我國的大部分公立醫(yī)院都已建立了成本核算體系，其中科室成本核算越來越規(guī)范和成熟。但項目成本和病種成本的核算還缺乏統一的標準，大部分醫(yī)院的數據僅滿足于報表要求，缺乏數據分析和管理應用。

一、病種成本核算的國內外現狀

美國是最早實行病種成本核算的西方國家。20世紀80年代美國開始實行疾病診斷相關因素分組系統DRGs（DiagnosisRelated GroupsSystem）和預付款制度，促使醫(yī)院開始認真思考每項醫(yī)療服務項目的實際成本和效益。美國政府實行了醫(yī)療費用前瞻性支付制度，有效地控制醫(yī)療費用的過快增長，取得了明顯效果。DRGs系統由美國耶魯大學首創(chuàng)，目前大部分歐洲國家（英國、法國、瑞典、瑞士等國家）都在使用并且在研究改良中。

我國在1989年開始研究病種成本核算。規(guī)模較大的是上海醫(yī)科大學開展的“按病種醫(yī)療質量和成本標準化管理研究”的課題研究。1990年上海醫(yī)科大學對上海市4所市級醫(yī)院19種疾病的收費狀況進行了回顧性調查，并根據“按病種醫(yī)療質量和成本標準化管理研究”的方法對病種成本進行了核算。這次調查研究的特點是通過專家咨詢確定了19個病種為調查對象，而不同于美國DRGs是通過大量病歷調查統計結果確定研究對象的分類。

20世紀80年代末，我國許多學者開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機制。由于一直以來我國實行的按醫(yī)療服務項目收費制度不能完全適應醫(yī)改的步伐，國內學者對我國推行DRGs進行了大量的調查研究，但是到目前還沒有形成一套成熟、公認的方法體系。

二、病種成本核算的意義

（一）為政府部門制定單病種服務收費價格提供科學依據

制定醫(yī)療收費價格的目的是為了解決醫(yī)療機構供應方的補償問題以及確保人民群眾能夠在支付能力許可的范圍內買單。真實完整的病種成本核算信息是醫(yī)療物價政策制定的重要依據。通過成本與價格的對比分析，佐證價格制定的科學性，評析醫(yī)院消耗補償的合理性。

（二）為有效提高醫(yī)院資源利用提供依據

實施病種成本核算之后，去除掉了不必要的環(huán)節(jié)并對不合理用藥進行糾正，減少了平均住院天數及住院費用，減輕了患者的經濟負擔，提高了醫(yī)療資源使用效率，可緩解國內“看病難、看病貴”的現象。

（三）為規(guī)范監(jiān)管醫(yī)療活動提供依據

單病種質量管理作為基礎，是提高醫(yī)療質量的關鍵所在。醫(yī)院通過深入分析各病種的工作流程和各個環(huán)節(jié)，去掉不合理的、不必要的服務，發(fā)現其中的不足，規(guī)范醫(yī)療行為，從而實現病種治療流程的優(yōu)化。

（四）病種成本核算是醫(yī)院的成本核算的重要內容

醫(yī)院要生存和發(fā)展必須做好成本核算工作。病種成本核算不僅可以降低各項醫(yī)療費用，并且還能夠提高醫(yī)院的管理水平，加強醫(yī)院的內部管理。

（五）病種成本核算可以增加醫(yī)院的經濟效益

醫(yī)院采取按病種收費是對醫(yī)療費用進行的控制，減少了患者看病的費用，所以能夠使住院患者的數量得到增多，從而提高醫(yī)院的經濟效益。

三、病種成本核算

一般來說病種包括門診病種、住院病種兩種。從狹義的角度來講，病種指的就是住院病種。本文以住院病種為例。

按照《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求科室成本核算是基礎，診次和床日成本直接由科室成本核算數據結合工作量計算出來，病種成本核算及項目成本核算是較為復雜的工作。

科室成本核算→診次、床日成本核算→病種成本核算→標準病種成本核算

（一）科室成本核算

根據公立醫(yī)院的行業(yè)特點和實際情況，把醫(yī)院相關科室分為直接成本中心和間接成本中心，直接成本中心包括：醫(yī)療臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室。間接成本中心包括病房輔助科室、門診輔助科室、一般輔助科室、行政后勤科室等。

1.直接成本

可以直接歸集到各科室的成本。醫(yī)院各類科室的成本主要包括六大部分。這六大部分包括：人員成本（包括工資、補助工資、其他工資、社會保障費、職工福利費等）、物耗成本（包括各項衛(wèi)生材料、維修材料、水電汽費、洗滌費、消毒費等）、設備成本（包括設備折舊費用、大型設備維修費、設備貸款利息等）、房屋成本（包括房屋折舊費、房屋維修費用等）、輔助檢查成本（包括化驗、放射、CT等醫(yī)技檢查成本）、藥品成本（包括藥品采購成本、制劑成本）。

2.間接成本的4次分攤的步驟

間接成本分攤的原則：誰受益誰分攤的原則。

第一次分攤：將行政后勤科室的成本分攤到其他六類科室；第二次分攤：將各輔助科室的成本分攤到臨床科室和醫(yī)技科室；第三次分攤：將二次分攤后的醫(yī)技科室的成本分攤給臨床科室；第四次分攤：將藥劑科成本分攤給臨床科室。經過四次分攤后得到的成本是臨床科室的全成本數據。

目前公立醫(yī)院間接成本的分攤有多種辦法：按收入、人數、面積、成本、收支比重等分攤。分攤辦法一旦確定不能輕易改變。目前大部分醫(yī)院使用的間接成本分攤辦法為收入分攤法。收入分攤法是指按科室收入占全院總收入的比例分攤醫(yī)院間接成本的方法。

分攤率＝全院間接成本÷全院業(yè)務總收入；

科室應攤間接成本＝各科室業(yè)務收入*分攤率；

（二）病種成本核算流程

病種成本就是將科室成本核算所得的數據通過一定方法分攤到科室開展的所有病種成本中。

1.先選擇病種，病種選擇標準按照衛(wèi)生部《單病種質量控制標準》確定其臨床路徑（治療的模式），即成本匯集的路徑。

2.根據臨床路徑，確定實施的臨床服務項目，計算應承擔的服務項目的成本。

3.將臨床路徑中的各項服務項目成本累加，獲得病種成本中的服務項目成本。

4.歸集臨床路徑中消耗的藥品成本與單獨收費材料成本。

5.計算該病種應分攤的間接成本。包括應分攤的固定資產折舊、人員工資、管理費用等以及分攤的病房成本。6.匯總計算該病種的全部成本。

（三）病種成本的核算方法

目前我國公立醫(yī)院采用病種成本核算的方法有實際成本法和以臨床路徑為基礎的兩種方式。

1.實際成本法是在科室全成本核算的基礎上，依據《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》的要求，以病種為核算對象，對醫(yī)療服務過程中的各項實際耗費進行分類、記錄和歸集形成的病種成本。

2.以臨床路徑為基礎的成本核算，是目前病種成本核算中比較好的方法。以臨床路徑為基礎的病種成本核算與以往病種成本核算不同，它是標準成本核算的形式之一。

病種選擇一般遵循三個原則：常見病及多發(fā)??；診斷明確；療效可靠，如：急性心肌梗塞、腦血栓、肺炎、急性闌尾炎、急性腎炎、老年性白內障、子宮肌瘤等。

臨床路徑管理，是由醫(yī)院相關成員根據某種疾病制定的一種治療模式，讓患者從入院到出院都按照這一模式接受治療。

臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及到醫(yī)院的整體醫(yī)療隊伍。實施臨床路徑本身并不能提高醫(yī)療組成員之間的團隊協作性，需要花很長時間去打造團隊的凝聚力和樹立共同的價值觀。

優(yōu)化臨床路徑主要側重于減少不必要的檢查及化驗次數，縮短平均床日數，使流程更加合理、有效和簡捷。首先醫(yī)院組織有關部門負責人對往年具有代表性的病種病例的相關數據進行統計和測算。再從臨床的角度對臨床路徑、診療常規(guī)、用藥等詳細情況進行制定。看有沒有不合理服務、無效服務。在實事求是的分析討論之后，最后確定使用何種藥物和材料，以及用藥的劑量及時間、采用哪種手術方案等等，最后根據所消耗的直接成本和分攤的間接成本核算出病種成本。

根據所研究的病種的特性，分為非手術類病種和手術類病種兩大類。

1.非手術類病種：某一病種成本=直接成本+間接成本=人力成本+該病種耗用的藥品成本+該病種耗用的衛(wèi)生材料成本+醫(yī)技類單項服務項目成本+分攤病房成本。

2.手術類病種：某一病種成本=直接成本+間接成本=人力成本+該病種耗用的藥品成本+該病種耗用的衛(wèi)生材料成本+醫(yī)技類單項服務項目成本+分攤手術室成本+分攤麻醉科成本+分攤病房成本。

四、目前我國公立醫(yī)院病種成本核算工作中存在的問題

由于我國最新出臺的醫(yī)改方案中對按單病種付費方式一直在探索中，所以目前各家醫(yī)院病種成本核算體系還沒有一個統一的標準，導致各項規(guī)定都不健全，病種成本核算進展緩慢。由于醫(yī)院實施的臨床路徑不夠完善，進入臨床路徑的患者并不多，導致基于臨床路徑的病種成本核算不準確；間接成本分攤標準不一定，導致各個醫(yī)院的間接成本分攤不一致；病種成本核算是對醫(yī)院成本核算工作的深化和細化，需要醫(yī)院的醫(yī)務處、護理部、信息科、財務科、統計室等多個部門合作參與，由于計算的復雜性導致核算病種成本比較困難。存在的主要問題有：

（一）醫(yī)院成本信息方面的獲取有難度

醫(yī)院在病種成本核算中必須要求能獲取更精確、更及時的關于服務成本的信息，雖然各家醫(yī)院都建立了自身的收費及成本的數據庫，但原來的信息化設計時并沒有考慮到現在的病種成本核算的許多細化要求，導致成本信息采集工作比較困難，數據往往需要在現有數據基礎上再人工加工，工作量很大且準確率不能得到保證。今后在醫(yī)院信息化建設中應著重考慮成本數據的歸集、分配因素，進一步加強醫(yī)院管理信息系統的完善。

（二）病種臨床路徑的不斷變化

臨床路徑作為貫徹持續(xù)性質量改進的診療程序化標準模式，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、醫(yī)用設備的投入、醫(yī)療工作者的水平不斷的提高，相應的臨床路徑不會一成不變，是在不斷變化中的。要求制定單病種臨床路徑時，要能做到與時俱進，不斷完善更新。

五、結束語

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入實施以及國家醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)院成本核算工作將面臨新的挑戰(zhàn)，逐步建立減少按醫(yī)療服務項目付費，增加按病種付費、人頭付費、服務單元付費等復合型新型醫(yī)保付費方式必將成為未來發(fā)展趨勢。通過開展病種成本核算可以更好地控制醫(yī)療費用過快增長，促進醫(yī)院進一步降低藥品、耗材成本，有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低運營成本，為合理減輕病人經濟負擔創(chuàng)造條件，為進一步提高醫(yī)院經濟效率打下堅實的基礎。合理、有效的病種成本核算體系，有利于提升醫(yī)院的核心競爭力，在日趨激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境下，使醫(yī)院能夠得到可持續(xù)健康發(fā)展。

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F275.2

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1008-4428（2017）11-105-03

劉皓，徐州礦務集團總醫(yī)院經濟管理辦公室，工商管理碩士。