林 暉，蔡智基，丁志君

·論 著·

顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測在彌漫性軸索損傷中的應(yīng)用

林 暉，蔡智基，丁志君

目的探討連續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測在彌漫性軸索損傷救治過程中的應(yīng)用價值。方法收集2012年1月—2016年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科及ICU病房收治的彌漫性軸索損傷(GCS 3～8分)患者45例，采用隨機數(shù)字表法分為監(jiān)測組和對照組，監(jiān)測組22例行顱內(nèi)壓監(jiān)測并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果控制顱內(nèi)壓，對照組23例未行顱內(nèi)壓監(jiān)測。觀察比較兩組患者的預(yù)后、住院期間甘露醇用量及發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血和繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率。結(jié)果監(jiān)測組死亡及植物生存者發(fā)生率為9.10%，低于對照組(39.13%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，監(jiān)測組預(yù)后較好；住院期間監(jiān)測組的甘露醇用量平均628.64g，低于對照組的1 208.70g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；兩組遲發(fā)性顱內(nèi)出血和腦梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論持續(xù)顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測在彌漫性軸索損傷救治中能及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓及灌注壓的變化，指導(dǎo)治療并改善患者的預(yù)后。

顱腦損傷； 軸索損傷； 顱內(nèi)壓; 灌注壓

彌漫性軸索損傷是急重型顱腦損傷中的特殊類型，為顱腦損傷患者死亡、植物生存的常見原因，常合并多種顱內(nèi)外重癥，如創(chuàng)傷后腦腫脹、多發(fā)腦挫裂傷、失血性休克等，這些因素大大增加了疾病的復(fù)雜性與危險性。目前彌漫性軸索損傷的處理措施多以醫(yī)師臨床經(jīng)驗為主，通過減輕腦水腫、降低顱內(nèi)高壓以防止繼發(fā)性損傷。但經(jīng)觀察，并不是所有的彌漫性軸索損傷都會出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高[1]，其程度與實際腦損傷的程度與分布有關(guān)[2](常需MRI T2像檢測)，單純通過CT影像難以指導(dǎo)治療；并且彌漫性軸索損傷患者常出現(xiàn)多種因素引起的瞳孔異常(腦干損傷、眼眶骨折、休克)及與顱內(nèi)占位病變不相稱的意識障礙。以往的臨床體檢觀察+多次CT復(fù)查指導(dǎo)治療的模式缺乏連續(xù)性和準確性，難以估計顱內(nèi)損傷的進展演變。本研究以彌漫性軸索損傷患者為研究對象，旨在評價連續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測在整個治療中的臨床意義及風(fēng)險。

臨床資料

1一般資料

選擇2012年1月—2016年4月收治的45例診斷為彌漫性軸索損傷、格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分的成年患者，年齡15～68歲，平均39歲；有明確頭部外傷史。傷后24h入院，昏迷時間>6h。排除標準：(1)低氧、心源性及失血性休克原因；(2)CT、MRI掃描可見大腦皮質(zhì)的髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干有單發(fā)或多發(fā)無占位效應(yīng)出血灶及腦彌漫性腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位；(3)病程中因顱外因素(休克、肺栓塞等)死亡及入院時已具有占位效應(yīng)的顱內(nèi)出血灶。采用隨機數(shù)字表法將45例患者分為顱內(nèi)壓監(jiān)測組和對照組：(1)監(jiān)測組22例，男性18例，女性4例；年齡17～68歲，平均37.7歲；入院時GCS平均6.4分，其中合并休克7例,入院時因眼眶骨折導(dǎo)致瞳孔異常9例。對照組23例，男性19例，女性4例；年齡15～61歲，平均34.0歲；入院時GCS平均6.2分，其中合并休克6例,入院時因眼眶骨折導(dǎo)致瞳孔異常4例,腦干原發(fā)傷引起瞳孔不等大1例。兩組患者在性別、年齡、GCS評分、合并休克、入院時瞳孔異常等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2治療方法

入院后兩組患者均入住重癥監(jiān)護病房，限制活動，頭部抬高30°，保持頸部伸直，避免包裹壓迫，監(jiān)測心電圖及血氧飽和度，控制血壓和防止低氧血癥，留置尿管、胃管及深靜脈置管，持續(xù)監(jiān)測神志、瞳孔，1次/h直至病情穩(wěn)定。嚴重頜面創(chuàng)傷及GCS<8分者行氣管切開以保障通氣，傷后6、24h，第4、7、10天常規(guī)復(fù)查CT。

2.1監(jiān)測組 入院時根據(jù)病情需要(GCS≤8分且CT檢查異常)穿刺側(cè)腦室額角留置Codman腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭(美國強生公司)。術(shù)后設(shè)定目標：顱內(nèi)壓(ICP)<20mmHg，腦灌注壓(CPP)50～70mmHg，術(shù)后保持腦室通暢引流，通過上述一系列護理措施、適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理以降低顱內(nèi)壓和保證腦灌注壓，氣管置管的患者甚至可以在呼吸機通氣支持下強鎮(zhèn)靜和肌肉松弛、過度通氣進一步降低顱內(nèi)壓。ICP<20mmHg時不采用滲透性治療，ICP>20mmHg且血清滲透壓<320mOsm/L、非低血壓狀態(tài)下給予甘露醇0.25g/kg靜脈推注(20min)每6h一次；ICP>25mmHg并持續(xù)存在時行CT復(fù)查，有明顯血腫占位者行手術(shù)治療，未發(fā)現(xiàn)明顯占位者予甘露醇治療30min后靜脈注射呋塞米20mg，同時加用白蛋白等減輕腦水腫；ICP>30mmHg時CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位者考慮并發(fā)腦腫脹，予行去骨瓣減壓手術(shù)。同步記錄ICP和平均動脈壓(MAP)， 根據(jù)公式CPP=MAP-ICP，及時計算出腦灌注壓。灌注壓監(jiān)測主要是防止低血壓(收縮壓<90mmHg)，通過留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸注足夠的等張液體保證血容量，同時有效控制顱內(nèi)高壓的措施也有利于改善腦灌注壓，使之在50～70mmHg[3]；顱內(nèi)壓探頭留置顱內(nèi)7～10d后拔除。

2.2對照組 基礎(chǔ)治療及護理措施同監(jiān)測組，定期復(fù)查CT,病情穩(wěn)定時適當鎮(zhèn)靜。存在多發(fā)腦挫裂傷、基底池受壓及可疑腦腫脹的患者甘露醇0.25g/kg靜脈推注(20min)每8h一次，若發(fā)現(xiàn)瞳孔及意識狀態(tài)的變化復(fù)查顱腦CT；有明顯血腫占位者行手術(shù)開顱，未發(fā)現(xiàn)明顯占位者給予甘露醇0.25g/kg治療每6h一次，進一步加強治療可予呋塞米20mg交替推注，傷后10d根據(jù)腰椎穿刺結(jié)果逐步停用滲透性治療。

3觀察指標

兩組患者傷后3個月隨訪格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、住院期間甘露醇用量、繼發(fā)性腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1根據(jù)GOS評分標準，1～2級為預(yù)后不良，3～5級為預(yù)后良好。兩組患者進行比較，監(jiān)測組22例，預(yù)后不良2例(9.1%)；對照組23例，預(yù)后不良9例(39.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者意識恢復(fù)的概率較高。見表2。

表2 兩組患者(GCS 3～8)GOS評分比較

χ2=5.494，P=0.019<0.05

3并發(fā)癥的比較：監(jiān)測組發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血4例，對照組6例，均手術(shù)開顱；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.491>0.05)。監(jiān)測組發(fā)生腦梗死2例，對照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000>0.05)。

討 論

彌漫性軸索損傷有別于局灶性腦損傷，組織學(xué)的表現(xiàn)主要是軸索腫脹、軸突斷裂以及橋腦、中腦、胼胝體的點狀出血。這些異常如軸突離斷很多在損傷當時并未出現(xiàn)，而是在傷后幾小時或幾天演化而來。動物實驗和人類的研究也顯示軸索傷多為繼發(fā)性[4]，在這個環(huán)節(jié)中，引起繼發(fā)性缺血腦損傷最常見的腦部因素和全身因素分別是顱內(nèi)高壓和低血壓、低氧[5]。持續(xù)升高的顱內(nèi)壓可導(dǎo)致腦缺血，進而引起細胞膜鈉-鉀離子泵失活，細胞腫脹甚至死亡[6]。當顱內(nèi)壓持續(xù)>20mmHg時患者的病死率升高、預(yù)后差，故Luca等[7]學(xué)者認為在顱腦損傷的第一個24h內(nèi)開始顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測可顯著提高生存率，將相關(guān)效應(yīng)的破壞性影響降到最低。本研究結(jié)果顯示，監(jiān)測組患者確實降低了預(yù)后不良率，分析原因如下：彌漫性軸索損傷后出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓，除腦組織水腫及繼發(fā)出血外，患者的頭部位置[8]、頸部姿勢、鎮(zhèn)靜程度均可能與之有緊密聯(lián)系，持續(xù)的顱內(nèi)壓及腦灌注壓的監(jiān)測結(jié)合傳統(tǒng)的神經(jīng)重癥觀察，使治療過程中目的明確，包括體位、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、滲透性治療、血壓調(diào)控均有明確指標可依從，減少治療中的主觀性和盲目性，及時發(fā)現(xiàn)和解決多種導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的不利因素，同時留置的腦室引流也可顯著降低顱內(nèi)壓[9]，對減少繼發(fā)性腦損傷具有重要意義。

在彌漫性軸索損傷的治療中，甘露醇的滲透性治療需要重點考慮，以往臨床醫(yī)師主要是根據(jù)CT顯示及經(jīng)驗進行治療，但其大量使用有引起急性腎小管壞死的危險，尤其是老年人、既往有腎臟疾病的患者。該研究表明通過顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)甘露醇使用使治療更為規(guī)范，其劑量的減少也降低了腎功能損害的風(fēng)險。關(guān)于留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭的感染風(fēng)險，因為兩組患者均未發(fā)生顱內(nèi)感染，故未在此討論。另腦室型顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測的同時兼具引流腦脊液，壓力的變化有可能增加遲發(fā)出血的概率，同時穿刺過程中也可能損傷出血，但通過對兩組的比較并未發(fā)現(xiàn)監(jiān)測組有更高的發(fā)生率，反而能更及時地發(fā)現(xiàn)問題。關(guān)于腦梗死，本研究試圖通過監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦灌注壓指導(dǎo)治療來減少其發(fā)生，結(jié)果顯示未有明顯差異?？紤]引起腦梗死的因素有多種[10]，如血管損傷、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的血管痙攣、低血容量及血液的高凝狀態(tài)等等，腦的低灌注壓并非單一因素。在腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損時，即使腦灌注壓>50mmHg也可能出現(xiàn)腦缺血，故腦灌注壓的監(jiān)測雖然簡單可行，但僅限于因血壓下降或顱內(nèi)壓升高引起的腦缺血評估，難以解釋各種風(fēng)險因素。

綜上所述，彌漫性軸索損傷患者治療的目標之一是盡量減少繼發(fā)性傷害，而監(jiān)控顱內(nèi)壓及腦灌注壓來指導(dǎo)治療可以減少繼發(fā)性腦損傷和腦缺血，使臨床處理更合理化和個體化，例如2個CT異常影像近似而顱內(nèi)壓力不同的顱內(nèi)高壓患者治療力度是不同的[11]。同時，顱內(nèi)壓監(jiān)測的優(yōu)勢還在于早期預(yù)警新?lián)p傷的出現(xiàn)、血腫擴大、水腫進展等，對于規(guī)范滲透性藥物治療劑量有較大的臨床意義。但是對于腦保護，僅僅通過監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦灌注壓是不夠的，臨床上需要更多的指標來進行監(jiān)測及指導(dǎo)治療[12]，如頸內(nèi)靜脈氧飽和度監(jiān)測、腦組織含氧量監(jiān)測及腦微透析等進行輔助。最后，顱內(nèi)壓及灌注壓監(jiān)測本身只是一種監(jiān)測手段，并不能取代訓(xùn)練有素的醫(yī)師及護理人員的神經(jīng)系統(tǒng)觀察，只有在充分理解其指標意義的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床及影像學(xué)資料指導(dǎo)治療，才能改善患者的預(yù)后。

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Evaluationofintracranialpressuremonitoringandcerebralperfusionpressureinthetreatmentofdiffuseaxonalinjury

LINHui，CAIZhi-ji,DINGZhi-jun

(Department of Neurosurgery，Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University，Ningde，F(xiàn)ujian 352100,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the continuous dynamic monitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of diffuse axonal injury．MethodsTotally 45 cases (GCS 3-5) of diffuse axonal injury hospitalized in our department and intensive care unit from Jan. 2012 to Apr. 2016 were collected and randomly divided into the monitoring group and control group. Twenty-two patients in the monitoring group

intracranial pressure monitoring，and the intracranial pressure was controlled based on the monitoring results，and 23 patients in the control group had no intracranial pressure monitoring. The prognosis，dose of mannitol and the incidence rate of delayed intracranial hematoma and cerebral infarction were compared between the two groups.ResultsThe incidence of death and plant survival in the monitoring group was 9.10%,less than those of the control group(39.13%) with statistical significance(P<0.05)，and the prognosis in the monitoring group was better than that in the control group. The dose of mannitol in the monitoring group(628.64g) was less than that of the control group(1208.70g) with significant difference(P<0.05). About delayed intracranial hematoma and cerebral infarction，there was no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionContinuous dynamic monitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure can detect the changes of pressure timely in the treatment of diffuse axonal injury，and then the appropriate treatment measures could be taken to improve the outcomes of patients．

brain injury; diffuse axonal injury; intracranial pressure; perfusion pressure

1009-4237(2017)12-0900-04

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.006

352100 福建，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科

2017-04-01；

2017-04-21)

郭 衛(wèi))