中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組

劉良明* ,白祥軍* ，李 濤，周錫淵，楊光明，高 偉，李占飛

·指南與共識·

創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范

中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組

劉良明*,白祥軍*，李 濤，周錫淵，楊光明，高 偉，李占飛

創(chuàng)傷； 失血性休克； 救治規(guī)范

創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會一大公害，所致病死率已躍居疾病死亡譜第三位，僅次于腫瘤和心腦血管疾病。創(chuàng)傷失血、休克所致死亡占創(chuàng)傷早期死亡的30%～40%[1]。針對創(chuàng)傷失血性休克早期救治，國際上近年來提出了許多新的理念和技術(shù)，包括高效出血控制、允許性低壓復(fù)蘇、延長黃金救治時間窗等[2-3]。2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定了《低血容量休克復(fù)蘇指南》[4]。到目前為止，我國還沒有專門針對創(chuàng)傷失血性休克的早期救治規(guī)范。本規(guī)范專家共識旨在根據(jù)創(chuàng)傷失血性休克最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和研究成果,圍繞其早期救治過程中休克的早期診斷、程度判斷、早期救治和監(jiān)測形成共識性意見,以促進(jìn)創(chuàng)傷失血性休克的臨床規(guī)范化救治。

本共識推薦級別主要依據(jù)Delphi分級法，見表1。

表1 推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級

1 創(chuàng)傷失血性休克的早期診斷與程度判定

1.1創(chuàng)傷失血性休克的早期診斷 符合下列條件1，以及2、3、4項(xiàng)中2項(xiàng)，或5、6、7項(xiàng)中1項(xiàng)，即可診斷為創(chuàng)傷失血性休克：(1)有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷等；(2)意識改變，如煩燥不安或神志淡漠、昏迷等；(3)脈搏細(xì)速，>100次/min或不能觸及，休克指數(shù)>1.0；(4)皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間>2s)，皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30mL/h或無尿；(5)收縮壓<80mmHg；(6)脈壓差<20mmHg；(7)原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上[5](推薦意見1：應(yīng)按上述條件進(jìn)行創(chuàng)傷失血性休克的早期診斷，推薦級別：A級)。

1.2創(chuàng)傷失血性休克程度判定 依據(jù)失血量和臨床表現(xiàn)，創(chuàng)傷失血性休克一般分為輕、中、重、危重4級(推薦意見2， 推薦級別：A級)，判定依據(jù)如下[5]。

輕度休克：失血量為全身血量的15%～20%，休克癥狀不明顯；意識變化不大，可能清醒，也可能躁動或輕度模糊；瞳孔大小及對光反射正常；脈搏較快，約100次/min，強(qiáng)度正常或稍低；血壓正常或稍低,脈壓差稍低(30～40mmHg)；尿量36～50mL/h，休克指數(shù)>1.0～1.5；微循環(huán)變化不明顯。

中度休克：失血量為全身血量的20%～40%，表現(xiàn)煩躁不安、口渴、呼吸急促、定向力尚存，有時意識模糊，說話含糊，回答問題反應(yīng)慢，瞳孔大小及對光反射正常；脈搏增快，約120次/min或更快，強(qiáng)度較弱；收縮壓70～90mmHg，休克指數(shù)1.5～2,收縮壓也可降至60～80mmHg以下，脈壓差<20mmHg；頸靜脈充盈不明顯或僅見充盈形跡，肢體末端厥冷，手指壓迫前額或胸骨部位皮膚引起的蒼白2秒以上恢復(fù)，尿量僅24～30mL/h。

重度休克：失血量達(dá)全身血量的40%～50%，意識模糊，定向力喪失，甚至昏迷，瞳孔大小正?；驍U(kuò)大，對光反射遲鈍；脈搏快而弱(>120次/min),收縮壓<60mmHg或測不到，脈壓進(jìn)一步縮小，休克指數(shù)>2.0；頸靜脈不充盈，前額及胸骨皮膚壓迫后始終蒼白，肢端厥冷，范圍向近端擴(kuò)大，冷汗，尿量<18mL/h甚至無尿；重要生命器官如心、腦的血液供應(yīng)嚴(yán)重不足，患者可發(fā)生昏迷甚至出現(xiàn)心臟停搏。

危重休克：失血量超過全身血量的50%，脈搏難觸及，無尿，昏迷，重度發(fā)紺。

2 創(chuàng)傷失血性休克的早期救治

2.1救治原則 現(xiàn)場：急性失血及失血性休克所致死亡占自然災(zāi)害、交通事故等各類創(chuàng)傷早期死亡的30%～40%，及時有效的現(xiàn)場止血、休克預(yù)防和急救是提高救治成功率的關(guān)鍵。 因此，在各種創(chuàng)傷現(xiàn)場應(yīng)采取有效的止血措施，積極控制四肢、交界部位和軀干體表的活動性出血，處理原發(fā)創(chuàng)傷；現(xiàn)場急救時，應(yīng)爭取建立靜脈及骨內(nèi)輸液通道，快速補(bǔ)充晶體液，防止休克的發(fā)生(推薦意見3， 推薦級別：A級)[6-7]。

后送途中及急診科：后送途中及急診科從受傷現(xiàn)場到急救處理機(jī)構(gòu)后送途中，應(yīng)密切觀察病情變化，積極建立靜脈或骨內(nèi)輸液通道，對出血已控制的休克患者可采用常規(guī)復(fù)蘇；對有活動性出血的非控制性出血休克患者推薦采用允許性低壓復(fù)蘇，并盡可能早期給予器官功能保護(hù)措施，以延長黃金救治時間窗，為確定性治療贏得時間。在急診室，應(yīng)快速檢查迅速判定，是否還存在活動性出血和休克程度， 盡快送手術(shù)室手術(shù)(推薦意見4，推薦級別：B級)[8-9]。

手術(shù)室：手術(shù)過程中，活動性出血尚未完全控制前，建議液體復(fù)蘇仍然采用允許性低壓復(fù)蘇，徹底止血后可采用常規(guī)復(fù)蘇(推薦意見5， 推薦級別：B級)[8-9]。

重癥醫(yī)學(xué)科：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)積極恢復(fù)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，恢復(fù)患者酸堿平衡及電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和處理致死三聯(lián)征的發(fā)生(推薦意見6，推薦級別：A級)[10]。

2.2救治措施

2.2.1高效止血 在現(xiàn)場和后送途中，應(yīng)采用有效的方法，使用止血材料如止血帶(如旋壓止血帶、橡皮止血帶等)、止血繃帶或止血敷料加壓包扎等方式，積極控制四肢、交界部位和軀干體表出血。有條件應(yīng)積極采取措施控制或減少內(nèi)出血(推薦意見7，推薦級別：A級)。存在出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，創(chuàng)傷后3h內(nèi)盡早使用氨甲環(huán)酸，采用“1+1”方案，首劑1g，輸注時間不能少于10min，然后追加1g，輸注時間至少持續(xù)8h(推薦意見8，推薦級別：A級)[11-12]。

2.2.2液體復(fù)蘇 對出血已控制者，在心肺功能耐受的情況下，進(jìn)行確定性復(fù)蘇，以恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán)血容量，穩(wěn)定血流動力學(xué)；對非控制性出血性休克患者(有活動性出血)，在手術(shù)徹底控制活動性出血之前(包括現(xiàn)場、后送途中、急診室或手術(shù)過程中)，建議采取允許性低壓復(fù)蘇策略，待手術(shù)徹底止血后行確定性復(fù)蘇(推薦意見9，推薦級別：B級)[8-9]。

現(xiàn)場復(fù)蘇路徑 現(xiàn)場復(fù)蘇首選外周靜脈通道，如患者重度休克、外周靜脈塌陷、夜間光線差等穿刺有困難、或遇大批量傷員時，可施行骨髓腔穿刺輸液(推薦意見10，推薦級別：B級)[13]。

復(fù)蘇液體 晶體液與膠體液均可應(yīng)用，一般先使用晶體液后使用膠體液，按晶膠2∶1比例(推薦意見11， 推薦級別：C級)[14]。

復(fù)蘇目標(biāo)血壓及維持時間 非控制性失血性休克允許性低壓復(fù)蘇，建議復(fù)蘇目標(biāo)血壓控制在收縮壓80～90mmHg(平均動脈壓在50～60mmHg)為宜，低壓復(fù)蘇時間不宜過長，最好不超過120min，若允許性低壓復(fù)蘇時間過長，可利用短時間低溫(局部)輔助措施，以降低機(jī)體代謝，保護(hù)重要器官功能[推薦意見12，推薦級別：B級 ][14-15]。顱腦損傷和老年患者，允許低壓復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)提高，建議收縮壓控制在100～110mmHg；有胸部爆震傷或肺挫裂傷，適當(dāng)減慢輸液速度和液體總量[推薦意見13，推薦級別：B級][16]。

2.2.3血管活性藥物早期應(yīng)用 為配合允許性低壓復(fù)蘇，減少活動性出血量，維持更好的血流動力學(xué)參數(shù)， 延長黃金救治時間窗，為確定性治療贏得時間，在創(chuàng)傷現(xiàn)場或后送途中可小劑量應(yīng)用縮血管藥物如去甲腎上腺素(推薦意見14，推薦級別：D級)[17]。

2.2.4致死三聯(lián)征防治原則措施

低體溫處理：創(chuàng)傷失血性休克患者伴低體溫在救治過程中注意保溫復(fù)溫。措施包括去除濕冷衣服、增加環(huán)境溫度、覆蓋身體防止體溫散發(fā)、輸注溫?zé)嵋后w等(推薦意見15,推薦級別：B級)[18-19]。

酸中毒處理：推薦5%的碳酸氫鈉,24h用量(輕度酸中毒是300～400mL，重度酸中度是600mL)。 伴有心臟和腎臟功能不全或忌用鈉者可用3.5%的氨基丁醇，輕癥劑量為300～400mL, 重癥劑量為500～800mL(推薦意見16，推薦級別：C級)[20]。

凝血功能障礙處理：凝血功能障礙是嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者的常見并發(fā)癥，應(yīng)及時糾正。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可選用新鮮全血、濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，新鮮凍凍血漿(FFP)和血小板(PLT),以及rhVIIa等防治凝血功能障礙。當(dāng)Hb<7g/dL,建議輸全血或PRBC;當(dāng)血小板<50 000/mL，或伴顱腦損傷者血小板<100 000/mL應(yīng)輸注PLT；當(dāng)血漿纖維蛋白原水平<1.5～2.0g/L或血栓彈力圖(TEG)顯示有明顯的纖維蛋白原缺乏時應(yīng)給予補(bǔ)充, 補(bǔ)充的起始濃度為 3～4g的纖維蛋白原或50mg/kg冷沉淀, 進(jìn)一步的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果確定；TEG測定若纖溶>3%即應(yīng)啟動抗纖溶治療(推薦意見17，推薦級別：A級)[21]。

rhVIIa要配合PLT和PRBC使用(推薦意見18，推薦級別：A級)[22]。

3 創(chuàng)傷失血性休克監(jiān)測

有條件應(yīng)盡早監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，以幫助早期診斷、程度判定和救治監(jiān)測。

3.1休克指數(shù) 休克指數(shù)可用于創(chuàng)傷失血性休克現(xiàn)場和早期的快速判定，正常休克指數(shù)為0.5， 休克指數(shù)在1.0～1.5以上時提示已有休克存在，2.0以上表示為重度休克(推薦意見19，推薦級別：B級)。

3.2血壓、心率、尿量和中心靜脈壓 血壓是判定休克程度和休克復(fù)蘇的重要指標(biāo)， 但不是唯一指標(biāo)，在休克程度判定和救治中應(yīng)注意與心率、尿量、中心靜脈壓等配合使用(推薦意見20，推薦級別：B級)。

3.3組織灌流相關(guān)指標(biāo) 胃黏膜pH值、乳酸鹽、堿剩余和氧供、氧利用(氧攝取率)是判定組織灌流和預(yù)后的敏感指標(biāo)，在創(chuàng)傷失血性休克救治過程中應(yīng)注意監(jiān)測，以用于休克程度判定、治療監(jiān)測和預(yù)后預(yù)測(推薦意見21，推薦級別：C級)[23]。

3.4凝血功能監(jiān)測 凝血功能監(jiān)測對了解創(chuàng)傷患者病情變化和治療方法方案選擇意義重大，應(yīng)作為常規(guī)檢測指標(biāo)，檢測指標(biāo)應(yīng)主要包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等。TEG可作為創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的早期監(jiān)測手段，有條件時可使用(推薦意見22，推薦級別：B級)[24]。

3.5超聲檢查 腹部和心臟彩超是檢查和監(jiān)測腹腔臟器是否受損和腹腔出血及心臟功能最有效的方法，操作簡便快速，但要求操作者受過一定的超聲培訓(xùn)才可掌握和識別，建議創(chuàng)傷患者有條件可選擇使用(推薦意見23，推薦級別：C級)[25]。

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1009-4237(2017)12-0881-04

*同等貢獻(xiàn)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所(劉良明，李濤，楊光明)； 430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(白祥軍，周錫淵，高偉，李占飛)

劉良明，E-mail:liangmingliu@yahoo.com

白祥軍，E-mail:baixiangjun@hotmail.com

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.001

2017-10-30)

黃小英)