文/張哲

復雜的糖尿病神經(jīng)病變

文/張哲

糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥。然而糖尿病神經(jīng)病變作為一種常見的并發(fā)癥，卻因為其起病隱匿，表現(xiàn)多樣，常常被漏診。待到發(fā)現(xiàn)，往往已經(jīng)喪失最佳的治療時機！因此認識它，重視它顯得尤為重要。

其實糖尿病神經(jīng)病變挺常見，60%～90%的糖尿病患者都會出現(xiàn)該并發(fā)癥，不僅見于病程長、血糖控制不佳的患者，也可見于病程短、血糖波動大的患者，甚至可以出現(xiàn)在糖尿病前期的患者。由于糖尿病神經(jīng)病變可涉及整個神經(jīng)系統(tǒng)的各個部位，因此臨床表現(xiàn)復雜多變。一般可分為三個方面：

感覺神經(jīng)病變。糖尿病相關(guān)的感覺神經(jīng)病變可表現(xiàn)為“陽性”癥狀和“陰性”癥狀。陽性癥狀有持續(xù)性燒灼樣疼痛或鈍痛，突發(fā)的電擊樣、針刺樣疼痛，刀割樣疼痛，感覺異常以及誘發(fā)性疼痛比如痛覺過敏或觸摸痛；陰性的癥狀包括麻木、痛覺減退或喪失、感覺減退或喪失。

▲糖尿病周圍神經(jīng)病變中典型改變呈手套襪子樣分布

▲糖尿病神經(jīng)病變可以損害的各種感覺感受器

正常人通過感覺神經(jīng)感知外界溫度高低，分辨痛覺、觸覺和振動覺。這些感知作用能保護自己的身體不受外界損害。比如洗腳水是燙是涼，腳一放進洗腳盆中就知道，如果燙會立刻把腳收回來。再比如，鞋子里進了砂石，走路就會覺得硌腳，自然就會把鞋里的砂石倒掉再穿。如果缺乏這些感知，肢體受損傷而不自知，就無法保護自身，后果不言而喻。許多糖尿病神經(jīng)病變的患者洗腳時燙傷皮膚、穿新鞋出現(xiàn)水泡，卻由于感覺缺失未能發(fā)現(xiàn)，結(jié)果導致足部感染，直至截肢。在英國每年因為糖尿病導致的非外傷性截肢達到7000例以上，患者截肢后2年的生存率僅50%，這樣的死亡率遠高于乳腺癌和前列腺癌。

陽性癥狀會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。曾經(jīng)碰到過患糖尿病痛性神經(jīng)病變的患者，全身針刺樣疼痛，不能穿衣蓋被，夜不能寐。也有一些患者表現(xiàn)為全身蟻走感或者下肢涼或冷。這樣的情況療效往往不佳。

感覺神經(jīng)病變引起的癥狀是糖尿病神經(jīng)病變患者的最主要表現(xiàn)。不管是陽性癥狀還是陰性癥狀，往往是兩側(cè)對稱、夜間較重、下肢比上肢更明顯，呈現(xiàn)為手套襪子樣分布。感覺缺失不易發(fā)現(xiàn)，尤其需要臨床醫(yī)生和患者保持高度警惕性，定期檢查，以利于早期診斷與治療。

運動神經(jīng)病變。運動神經(jīng)支配肌肉活動，任何一個細微的動作都離不開運動神經(jīng)的工作。運動神經(jīng)受損以后肌肉會萎縮、無力。糖尿病神經(jīng)病變較少影響運動神經(jīng)，但如果有肢體無力，走路不穩(wěn)，甚至肌肉萎縮一定要引起重視，盡早去醫(yī)院檢查。

自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)受損害的臨床表現(xiàn)更為豐富。在消化系統(tǒng)可以發(fā)生便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆；在泌尿系統(tǒng)可以表現(xiàn)為排尿障礙、尿潴留、尿失禁、反復尿路感染；在生殖系統(tǒng)出現(xiàn)性欲減退、陽痿和月經(jīng)紊亂；在心血管系統(tǒng)可以是固定心率、休息時心率增快、無痛性心肌梗死、體位性低血壓；此外還可表現(xiàn)為半身出汗，下肢皮膚干裂。這些癥狀沒有特異性，容易誤診。自主神經(jīng)病變可會影響患者的生存質(zhì)量，也可以使猝死的發(fā)生率增高2倍以上。因此當糖尿病患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)的時候一定要想到糖尿病神經(jīng)病變的可能。

糖尿病神經(jīng)病變的防治重在預防。長病程、血糖高、血糖波動大、肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙等都是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的高危因素。在這些危險因素中，除了病程無法改變，其他都是可控因素。因此需要積極控制這些危險因素，降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率。平穩(wěn)控制血糖，同時控制血壓與血脂可以使三分之一的患者避免發(fā)生神經(jīng)損傷。

其次早期診斷、早期治療可以降低致殘致死率。由于糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)復雜，容易與其他神經(jīng)病變混淆，因此診斷該疾病需要相關(guān)?？漆t(yī)生的幫助，切不可妄下論斷。有癥狀的病人固然應該及早就診，沒有表現(xiàn)的患者也應該定期篩查。我國糖尿病協(xié)會指南和美國糖尿病協(xié)會指南推薦下述情況應該進行糖尿病神經(jīng)病變的篩查：1.初次確診2型糖尿病的患者；2.確診1型糖尿病滿5年的患者；3.初次篩查正常的患者仍應每年進行一次篩查。篩查的內(nèi)容除了足部外觀檢查，還包括簡單的問診和五項足部檢測：溫度覺、振動覺、壓力覺、針刺覺、腱反射，大概花5到10分鐘時間就可以完成。如果通過上述步驟仍然不能確診，可以預約肌電圖檢查。

總之，糖尿病神經(jīng)病變固然可怕，但平穩(wěn)控糖可以減少發(fā)生，早期診斷能夠改善療效。因此要重視預防，重視篩查！如果您是一名糖尿病患者或患者家屬，請關(guān)注患者身體發(fā)出的信號，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，請及時就診。即使沒有上述表現(xiàn)，也應該定期篩查。

糖尿病神經(jīng)病變的五項基本篩查：

1.腱反射

2.針刺覺

3.溫度覺

4.振動覺

5.壓力覺

張哲

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，中國研究型醫(yī)院協(xié)會甲狀旁腺與骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會委員，浙江省醫(yī)學會營養(yǎng)與代謝病學會委員，浙江省醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會青年委員會副主任委員。擅長糖尿病及其慢性并發(fā)癥的早期篩查與診治，甲狀腺疾病的診斷與治療，對垂體與腎上腺疾病有獨到的見解。

門診時間：周一全天、周三下午