郎玥 孫燕

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院東營(yíng)分院/鴻港醫(yī)院 心內(nèi)科，山東東營(yíng) 257000）

風(fēng)濕性心臟病患者形成左心房血栓危險(xiǎn)因素分析

郎玥 孫燕

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院東營(yíng)分院/鴻港醫(yī)院 心內(nèi)科，山東東營(yíng) 257000）

目的：分析風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。┗颊咝纬勺笮姆垦ㄎｋU(xiǎn)因素，為風(fēng)心病患者左心房血栓的預(yù)防提供參考。方法：217例風(fēng)心病患者按照超聲檢查結(jié)果，將檢出左心房血栓者納入檢出組，將未檢出左心房血栓者納入未檢出組，計(jì)算患者左心房血栓發(fā)生率并比較兩組患者臨床資料以及超聲心動(dòng)圖、血清指標(biāo)檢查檢測(cè)結(jié)果，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響風(fēng)心病患者形成左心房血栓的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：217例患者中，共有99例檢出左心房血栓，發(fā)生率為45.62%。多因素回歸分析提示房顫、左心房自回聲是影響風(fēng)心病患者形成左心房血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3的下降以及左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑、LPA、CRP的上升，患者左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升（P＜0.05）。結(jié)論：風(fēng)心病患者左心房血栓的形成與其病變類型以及超聲心動(dòng)圖、血清指標(biāo)變化均具有密切關(guān)聯(lián)，定期監(jiān)測(cè)患者上述指標(biāo)變化、評(píng)估其左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并開展早期干預(yù)，對(duì)于左心房血栓的控制具有積極意義。

風(fēng)濕性心臟??；左心房；血栓；危險(xiǎn)因素

風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）患者有著較高的左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，病殘、病死率較高[1]。風(fēng)心病患者左心房血栓的形成不僅與局部血流機(jī)械性梗阻有關(guān)[2]，也與機(jī)體抗栓能力的顯著下降具有密切關(guān)聯(lián)[3]。因此，系統(tǒng)分析風(fēng)心病患者左心房血栓形成的機(jī)制及危險(xiǎn)因素有其臨床參考價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年2月至2017年3月期間明確風(fēng)心病診斷217例患者資料進(jìn)行對(duì)照分析。217例患者中，男117例，女100例，年齡22～53歲，平均（35.75±3.19）歲，病程3～6年，平均（3.99±1.40）年，病變類型[4]：二尖瓣狹窄71例，二尖瓣病變37例，二尖瓣輕微關(guān)閉27例，竇性心律35例，房顫47例。

1.2 研究方法

TEE檢查左心房血栓狀態(tài)結(jié)果判斷參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，未檢出組計(jì)算患者左心房血栓發(fā)生率。使用發(fā)色底物顯色法檢測(cè)抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)溶血磷脂酸（LPA）濃度，硝酸鎂還原法檢測(cè)NO2/NO3水平，免疫比濁法檢測(cè)CRP水平[6-7]。比較檢出組與未檢出組兩組患者臨床資料以及超聲心動(dòng)圖、血清指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響風(fēng)心病患者形成左心房血栓的危險(xiǎn)因素。

所有數(shù)據(jù)以EXCEL表整理，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)，χ2檢驗(yàn)， t或t’檢驗(yàn)，Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

217例患者中，共有99例檢出左心房血栓，發(fā)生率為45.62%。

各指標(biāo)單因素分析見表1。檢出組房顫發(fā)生率高于未檢出組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者年齡、病程、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。檢出組二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3低于未檢出組，其左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑、LPA、CRP高于未檢出組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者單因素分析表（n/%）

表2 影響風(fēng)心病患者形成左心房血栓的多因素回歸分析結(jié)果

多因素回歸分析見表2。房顫、左心房自回聲是影響風(fēng)心病患者形成左心房血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3的下降，以及左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑、LPA、CRP的上升，患者左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升（P＜0.05）。

3 討論

此次研究217例風(fēng)心病患者左心房血栓發(fā)生率達(dá)45.62%，風(fēng)心病特別是二尖瓣狹窄極易形成左心房血栓，威脅患者生存質(zhì)量[8]。左心房血栓形成后，患者局部血液循環(huán)受到明顯阻滯，此時(shí)體內(nèi)血管往往出現(xiàn)血液淤積、血栓形成、血管阻塞，造成全身正常血液循環(huán)受阻，易引發(fā)多種血液循環(huán)疾病[9]；與此同時(shí)，風(fēng)心病患者較差的免疫功能，往往進(jìn)一步誘發(fā)感染及其他部位血栓形成，從而加重患者病情，導(dǎo)致殘疾甚至死亡[10]。

此次研究提示房顫、左心房自回聲的發(fā)生可導(dǎo)致患者左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，其原因?yàn)椋?）房顫患者心房?jī)?nèi)血流速度較慢且往往處于瘀滯狀態(tài)，可激活血小板并上調(diào)β血小板球蛋白、血小板第4因子、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合體、D-二聚體等血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物表達(dá)水平，奠定血栓形成的血液學(xué)基礎(chǔ)[11-12]。2）左心房自回聲是指非造影狀態(tài)下左心房與左心耳內(nèi)出現(xiàn)的煙霧狀回聲，主要呈漩渦樣運(yùn)動(dòng)且與白色噪音偽差存在明顯區(qū)別，這一現(xiàn)象的發(fā)生意味著患者左心房?jī)?nèi)膜存在明顯損傷，此時(shí)血小板極易粘附聚集于損傷部位，奠定血栓形成的病理學(xué)基礎(chǔ)[13]。

回歸分析還提示隨著二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3的下降以及左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑、LPA、CRP的上升，患者左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升，其機(jī)制包括：1）二尖瓣膜口面積的減小與左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑的增大說明患者處于機(jī)械性瓣膜梗阻狀態(tài)，這一狀態(tài)所引發(fā)的左心房?jī)?nèi)血流瘀滯、心室血流剪切力下降，均可造成左心房有效充盈減少，進(jìn)而降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達(dá)水平與生物活性，加之內(nèi)皮細(xì)胞損傷對(duì)eNOS表達(dá)水平的不良影響，均造成血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[14-15]。2）AT-Ⅲ是體內(nèi)主要的抗凝調(diào)節(jié)蛋白，約占人體AT抗凝總活力的70%，其水平穩(wěn)定是維持促凝、抗凝、抗纖溶系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵，而患者反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)所致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可造成AT-Ⅲ活性降低與凝血酶釋放增加，為中和過量凝血酶，AT-Ⅲ水平進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)，最終造成左心房血栓的發(fā)生[16]。3）NO2/NO3是NO的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，其血清含量能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體NO水平，故NO2/NO3下降意味著NO分泌減少，此時(shí)NO對(duì)血小板的抑制作用難以有效發(fā)揮，是造成纖溶酶原激活物抑制劑1表達(dá)增加、血小板粘附聚集的主要原因，也是促使左心房血栓形成的重要因素。4）作為一種多功能磷脂信使，LPA主要由活化的血小板產(chǎn)生，故可準(zhǔn)確反映機(jī)體血小板活化狀態(tài)，其主要作用在于促進(jìn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間黏附分子-1表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)單核細(xì)胞趨化性、吸引單核細(xì)胞及白細(xì)胞進(jìn)入病灶區(qū)域[17]。機(jī)體血液循環(huán)內(nèi)LPA水平上升意味著血小板大量激活，而高水平LPA可經(jīng)過反饋?zhàn)饔迷鰪?qiáng)血小板聚集能力，形成“血小板激活-LPA升高-血小板激活”放大效應(yīng)循環(huán)，誘發(fā)血栓的形成與進(jìn)展[18]。

概括而言，最主要的影響因素為機(jī)體促凝因素的增加與抗凝抗栓能力的下降；早期識(shí)別高?；颊卟⒂枰钥茖W(xué)、合理的干預(yù)治療，有望降低患者左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

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R541.2

A

2095-5200(2017)06-083-03

10.11876/mimt201706033

郎玥，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心內(nèi)科臨床，Email：sdlangyue1991@163.com。