龔海軍 肖仲賢

（臨滄市人民醫(yī)院普外科，云南臨滄 677000）

急性胃腸損傷的分級處理與預防

龔海軍 肖仲賢

（臨滄市人民醫(yī)院普外科，云南臨滄 677000）

目的：探究急性胃腸損傷（Acute gastrointestinal injury，AGI）的發(fā)生原因，總結(jié)分級處理與預防對策。方法：整理2013年5月至2017年5月救治的71例AGI患者臨床資料，回顧患者AGI的發(fā)生原因，并據(jù)此歸納AGI分級標準、探討預防策略。結(jié)果：患者AGI分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，共占85.29%。隨著患者AGI分級的上升，其MODS發(fā)生率及28 d病死率均逐漸上升，且原發(fā)性AGI占比亦逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：AGI可對患者預后質(zhì)量造成明顯影響，在注重AGI發(fā)生風險評估的基礎(chǔ)上，重視早期腸康復及對癥治療，對于預防AGI或降低AGI對患者預后的影響均有著重要作用。

急性胃腸損傷；危險因素；分級處理；預防

急性胃腸損傷（Acute gastrointestinal injury，AGI）多發(fā)于危重癥患者，被認為是多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的一個組成部分[1]。自2012年歐洲危重病學會首次提出AGI概念以來，越來越多的學者意識到胃腸道功能障礙定量診斷的重要性，而明確AGI的發(fā)生原因以及分級，對于該病的合理處理與有效預防有著重要意義[2-3]。此次研究在歐洲危重病學會AGI診斷標準的基礎(chǔ)上，探討AGI的發(fā)生原因、分級處理及預防措施，望為臨床實踐提供參考。

1 對象與分級

整理2013年5月至2017年5月間AGI患者臨床資料，71例患者住院時間≥5 d且生存時間≥24 h。71例患者中，男56例，女15例，年齡34～67歲，平均（52.28±11.07）歲。AGI發(fā)生原因依據(jù)原發(fā)疾病判斷[4]，原發(fā)性AGI為急性重癥胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)直接損傷導致；繼發(fā)性AGI無消化系統(tǒng)原發(fā)疾病。AGI分級標準[5]：Ⅰ級：存在進展至胃腸道功能障礙以及衰竭的風險；Ⅱ級：發(fā)生胃腸道功能障礙，胃腸道無法完成消化吸收功能，難以滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)及液體的需求，但全身情況尚未因胃腸道功能障礙的發(fā)生而惡化，患者臨床表現(xiàn)以潴留量較大的胃癱、下消化道麻痹、Ⅰ級腹內(nèi)高壓、胃液或大便帶血、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受為主；Ⅲ級：發(fā)生胃腸道功能衰竭，胃腸道功能完全喪失，經(jīng)對癥治療后仍難以恢復胃腸道功能且全身狀態(tài)未見改善，患者臨床表現(xiàn)以腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受且難以被胃腸動力藥物治療、幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)糾正，MODS持續(xù)存在或進行性加重；Ⅳ級：發(fā)生胃腸道功能衰竭以及遠隔器官功能障礙，患者臨床表現(xiàn)以進行性加重且威脅生命的MODS和休克為主，多數(shù)患者可出現(xiàn)腸壞死、失血性休克、腹腔間室綜合征等癥狀。

2 結(jié)果

71例患者基礎(chǔ)疾病為急性重癥胰腺炎16例，嚴重膿毒癥14例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期12例，腦血管意外10例，多發(fā)傷8例，其他11例。

患者AGI分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，Ⅰ級34（47.89%）、Ⅱ級29（40.85%），共占85.29%，Ⅲ級7（9.86%），Ⅳ級1（1.41%）。

隨著患者AGI分級的上升，其MODS發(fā)生率及28 d病死率均逐漸上升，且原發(fā)性AGI占比亦逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同分級AGI患者病因及預后轉(zhuǎn)歸比較（n/%）

3 討論

3.1 AGI的發(fā)生原因

重癥患者炎癥介質(zhì)大量釋放，毛細血管滲漏，大量液體滲出，血管舒縮障礙等，都會累及胃腸臟器，受累臟器越多，其發(fā)生率越高，病死率也明顯增高[6-7]。此次研究71例AGI患者MODS發(fā)生率高達25.35%且28 d病死率為14.08%，說明危重癥患者出現(xiàn)AGI的危險性。Oliveira等[8]報道AGI分級以Ⅰ～Ⅱ級為主，以原發(fā)性為主。本研究繼發(fā)性AGI患者的病情分級多集中于Ⅰ～Ⅱ級，與嚴重休克、多發(fā)傷、腦血管意外以及相應治療藥物對胃腸蠕動的影響有關(guān)[9]，而原發(fā)性AGI患者的病情分級更高，說明在已有胃腸道原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生胃腸道功能障礙的患者，其臨床癥狀往往更為嚴重且治療更為困難、預后轉(zhuǎn)歸更差。

3.2 AGI的分級處理

既往有研究顯示，AGI患者臨床分級與其急性生理與慢性健康評分、序貫器官衰竭評分均密切相關(guān)，即隨著患者AGI分級的上升，其病情嚴重度顯著上升且其他器官損傷風險更高[10-11]。可根據(jù)患者AGI分級結(jié)果予以相應處理。Ⅰ～Ⅱ級AGI患者，其臨床表現(xiàn)相對較輕，盡可能減少抑制胃腸動力藥，適量使用促動力藥，予以規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)支持一般可取得較好的效果，腸內(nèi)營養(yǎng)宜選用整蛋白型含膳食纖維的營養(yǎng)制劑（粉劑），并添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等益于免疫功能改善的成分[12]。若患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性良好，一般無需完全禁食，因為有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可在一定程度上達到腸道休息效果，此時輔以易消化、吸收的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，對于腸功能的恢復以及腸黏膜細胞生長修復、減少繼發(fā)感染、腸黏膜屏障功能的保持亦有著積極意義[13]。若患者AGI分級達到Ⅲ～Ⅳ級，胃腸功能衰竭，甚至嚴重影響其他臟器，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受狀態(tài)，對于喂養(yǎng)不耐受綜合征患者，在積極對癥處理的基礎(chǔ)上，應考慮補充性腸外營養(yǎng)支持[14]。Ⅲ級AGI患者，可先行復方氨基酸靜脈輸注，借助復方氨基酸促進膽囊收縮素分泌、刺激腸道黏膜Ⅰ型細胞的作用，盡可能促進胃腸黏膜功能恢復[15]。需要注意的是，若患者出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征應盡早減壓。出現(xiàn)嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，應暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。合并腸壁炎性水腫或腸道持續(xù)麻痹，盲目實施腸內(nèi)營養(yǎng)可能引發(fā)AGI進展甚至造成腸穿孔、腸壞死[16]，該類患者宜適時短暫的胃腸休息方為安全、合理的處理對策。

3.3 AGI的預防對策

AGI對危重癥患者的預后產(chǎn)生嚴重不良影響。其治療原則包括消除產(chǎn)生過度炎癥反應的條件、改善胃腸道粘膜血液灌。在預防方面首先，應認識到原發(fā)胃腸疾病對AGI發(fā)生發(fā)展的重要影響，對于合并原發(fā)胃腸疾病的危重癥患者，應及時評估其胃腸功能并予以早期營養(yǎng)支持，從而借助早期腸康復對滿足機體營養(yǎng)物質(zhì)需要的優(yōu)勢，降低AGI發(fā)生風險。鼻空腸置管建議在超聲引導下進行，以確保置管成功率，盡可能降低置管失敗甚至肺部、消化道損傷風險[17]。其次，可根據(jù)患者胃內(nèi)容物抽吸量判斷AGI程度，對于單次胃內(nèi)容物抽吸量超過200 mL者，即可判斷胃潴留發(fā)生，若患者胃內(nèi)容物抽吸量超過500 mL，應考慮嘗試經(jīng)幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)，而胃內(nèi)容物抽吸量超過1000 mL意味著胃排空障礙的發(fā)生，此時可嘗試使用促胃腸動力藥物，若仍無明顯改善則可考慮腸外營養(yǎng)[18]。最后，通過定期測量腹部X線片與腹部CT評估腸道直徑，亦可了解腸擴張的發(fā)生情況，對于存在腸擴張發(fā)生趨勢或已發(fā)生腸擴張者，實施腸康復基礎(chǔ)上的對癥治療，對于AGI的預防與處理也有著積極意義。

3.4 小結(jié)

作為危重癥患者常見且嚴重的并發(fā)癥，AGI的發(fā)生可對患者預后質(zhì)量造成嚴重影響，雖然多數(shù)患者AGI分級集中于Ⅰ～Ⅱ級且經(jīng)規(guī)范腸康復治療可改善，但AGI較高的MODS發(fā)生率以及死亡率仍不容忽視。應根據(jù)患者實際情況選擇合適的早期腸康復及對癥治療策略，盡可能預防AGI發(fā)生、控制AGI進展，提升危重癥患者整體救治效果。

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R656.6

A

2095-5200(2017)06-133-02

10.11876/mimt201706053

龔海軍，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：23623996@qq.con。