岑萬春 霍理 胡永軍

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401320）

前路與后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效比較

岑萬春 霍理 胡永軍

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401320）

目的：比較前路與后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）的療效與安全性，為MCSM的治療術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。方法：接受頸前路椎間盤植骨融合術(shù)（ACDF）MCSM患者納入前路組（n=124），接受頸后路椎板切除單開門減壓術(shù)（CLF）MCSM患者納入后路組（n=103）。比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及隨訪結(jié)果，總結(jié)兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用體會。結(jié)果：前路組住院費用低于后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為41.60%，后路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.60%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后JOA評分、NDI指數(shù)均升高，頸椎活動度均下降，前路組術(shù)后NDI指數(shù)高于后路組，其頸椎活動度低于后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前路組、后路組患者術(shù)后1年臨床優(yōu)良率、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：前路與后路手術(shù)治療MSCM均可取得確切的臨床效果，前路手術(shù)費用更低脊髓前方受壓者首選ACDF術(shù)式，而后路手術(shù)能夠有效避免頸椎活動度喪失，臨床實踐中可根據(jù)患者實際情況選擇合適的手術(shù)入路。

前路手術(shù)；后路手術(shù)；多節(jié)段脊髓型頸椎??；療效

多階段脊髓型頸椎?。∕CSM）是指影像學(xué)上存在≥3個節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的頸椎病理改變，脊髓或硬膜囊多個平面受壓是導(dǎo)致感覺功能障礙、麻木無力等一系列臨床癥狀的主要原因[1]。對于保守治療效果不佳的MSCM患者，外科手術(shù)是終止病理進展、改善脊髓功能的首選方案[2]。當(dāng)前臨床常用的MCSM術(shù)式包括頸前路椎間盤植骨融合術(shù)（ACDF）、頸后路椎板切除單開門減壓術(shù)（CLF）以及前后路聯(lián)合減壓等，各術(shù)式在脊髓型頸椎病的治療中各有優(yōu)缺點[3-4]。此次研究將對比ACDF、CLF治療MCSM的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪時間≥1年；未合并頸椎不穩(wěn)、后縱韌帶/黃韌帶骨化、先天性脊柱畸形；既往無頸椎手術(shù)史。2015年1月至2016年4月125例接受ACDF為前路組，103例接受CLF為后路組。病情程度參照關(guān)曉明等[5]的方法分為前路組輕度23例、中度46例、重度56例、；病變節(jié)段三節(jié)段81例、四節(jié)段44例。后路組輕度29例、中度38例、重度45例；病變節(jié)段三節(jié)段70例、四節(jié)段33例。

前路及后路手術(shù)方法參照文獻[6-7]。術(shù)后3天可佩戴頸托下地，前路組以頸托固定保護3周以上，后路組固定6周以上。

1.2 觀察指標(biāo)

患者恢復(fù)情況采用JOA評分改善率、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）及頸椎活動度變化[7]評價，JOA評分改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%，記錄時點包括術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月及術(shù)后12個月；記錄術(shù)后1年健康調(diào)查簡表（SF-36）評分[8]；臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)[9]：優(yōu)：JOA評分改善率≥80%；良：50%≤JOA評分改善率＜80%；可：5%≤JOA評分改善率＜50%；差：JOA評分改善率＜5%；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進行分析，性別、再手術(shù)率、臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)情況、恢復(fù)情況等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩 組 手 術(shù) 時 間 分 別 為（136.28±34.37）minVS(128.60±31.55)min；術(shù) 中 出 血 量 (126.36±21.58)mL VS(117.40±19.64)mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前路組住院費用（4.65±0.38）萬元低于后路組(6.69±1.02)萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為41.60%（52/125），其中相鄰節(jié)段退行性變26例，假關(guān)節(jié)形成10例，吞咽困難9例，聲音嘶啞7例；后路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.60%（48/103），其中相鄰節(jié)段退行性變24例，假關(guān)節(jié)形成3例，硬膜撕裂2例，軸性疼痛15例，C5神經(jīng)根麻痹4例；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后JOA評分、NDI指數(shù)均升高，頸椎活動度均下降，前路組術(shù)后NDI指數(shù)高于后路組，其頸椎活動度低于后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。前路組、后路組患者術(shù)后1年臨床優(yōu)良率分別為86.40%、84.47%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后1年SF-36評分分別為（106.48±12.75）分、（104.89±14.63）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與前路組同時期比較，#P＜0.05

恢復(fù)情況 組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后9個月 術(shù)后12個月JOA評分（分） 前路組 8.56±2.13 11.08±1.62* 13.26±2.16* 14.71±1.33* 14.75±1.08*后路組 8.75±2.24 12.34±1.15* 13.71±1.86* 13.26±1.45* 14.19±1.26*JOA評分改善率（%） 前路組 -- 70.35±21.24 72.59±15.66 68.71±17.30 67.24±19.55后路組 -- 70.78±16.13 76.40±13.85 64.72±14.06 62.11±10.58 NDI指數(shù) 前路組 42.66±5.38 33.59±6.04* 27.63±5.05* 25.66±4.38* 25.04±4.26*后路組 43.10±5.71 38.25±5.28*# 34.71±6.22*# 32.34±6.19*# 29.71±4.38*#頸椎活動度（°） 前路組 60.79±8.35 41.50±8.34* 46.30±8.52* 46.12±8.33* 45.17±8.60*后路組 58.91±7.96 44.79±8.26*# 47.66±6.28* 47.91±6.34# 49.50±8.35*#

3 討論

對于單節(jié)段或雙節(jié)段脊髓型頸椎病而言，ACDF被認為是解除脊髓壓迫、保持頸椎穩(wěn)定性并糾正后凸畸形的首選方案[10-11]。此次研究就前路與后路手術(shù)治療多節(jié)段的效果與安全性進行了對比，結(jié)果顯示，ACDF術(shù)式的住院費用低于CLF，其原因與ACDF術(shù)式創(chuàng)傷較小有關(guān)，此外，由于MCSM患者椎管擴大明顯，前路手術(shù)的操作往往更為簡便、直觀，在促進術(shù)后早期恢復(fù)、降低圍術(shù)期處理難度方面也有著積極意義[12]。在并發(fā)癥的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率接近且以相鄰節(jié)段退行性變?yōu)橹?，考慮與多節(jié)段融合所致椎間隙內(nèi)壓增加有關(guān)[13]，與此同時，前路組共16例患者發(fā)生吞咽困難或聲音嘶啞，其原因可能為術(shù)中器械與脊髓及神經(jīng)根直接接觸、氣管及食道過度牽拉導(dǎo)致的喉上、喉返神經(jīng)損傷；而后路組軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率均較高，前者發(fā)生原因以頸后韌帶復(fù)合體損傷、頸椎活動度下降、頸椎出現(xiàn)節(jié)段性運動、頸椎周圍軟組織刺激為主[14]。后者發(fā)生的原因為： CLF通過弓弦原理減壓，術(shù)后脊髓會向后方漂移，造成神經(jīng)根靠在小關(guān)節(jié)邊緣或關(guān)節(jié)面上，形成栓系并引發(fā)神經(jīng)根麻痹癥狀[15]。鑒于當(dāng)前臨床尚無有效應(yīng)對軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹的方法，故該類并發(fā)癥一旦發(fā)生，患者生活質(zhì)量往往受到明顯影響且無法得到有效緩解，可以認為前路手術(shù)在安全性方面有著更為明顯的優(yōu)勢。

通過恢復(fù)情況的對比，可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者同時點JOA評分及JOA評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式在控制臨床癥狀、改善頸髓功能方面具有相當(dāng)?shù)男Ч?，而前路組術(shù)后3～12個月NDI指數(shù)均優(yōu)于后路組，意味著ACDF能夠為頸椎提供更佳的穩(wěn)定性，從而減輕術(shù)后頸部疼痛，盡可能避免頸椎功能障礙[16]，與之相比，CLF術(shù)中肌肉等軟組織剝離范圍較大，對頸椎功能的恢復(fù)存在一定不良影響。由于軟組織創(chuàng)傷及椎間融合操作，兩組患者術(shù)后頸椎活動度均有所下降，而后路組術(shù)后3個月、術(shù)后12個月頸椎活動度優(yōu)于前路組，顯現(xiàn)出CLF術(shù)式在降低脊髓、神經(jīng)損傷風(fēng)險，以及改善頸椎活動受限等方面的良好價值[17]。

筆者認為ACDF術(shù)式有助于避免術(shù)后頸椎功能障礙，而CLF術(shù)式可降低頸椎活動受限，二者各有優(yōu)劣，對于脊髓前方受壓者，可選擇ACDF術(shù)式，以減輕脊髓前方壓迫；對于脊髓后方受壓者，建議選擇CLF術(shù)式并注重術(shù)中脊髓向后漂移的控制，盡可能降低軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生風(fēng)險[18]。除此之外，根據(jù)患者病史、術(shù)前合并癥及個人意愿，充分考慮患者全身狀態(tài)與經(jīng)濟能力，選擇更為合適的手術(shù)入路并強調(diào)術(shù)中操作的精細化，對于保證手術(shù)效果與安全性具有重要意義。

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R681.5

A

2095-5200(2017)06-048-03

10.11876/mimt201706019

岑萬春，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：1192012025@qq.com。