孫詠莉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

影響醫(yī)患信任的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神認(rèn)知因素分析
——基于北京六家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究*

孫詠莉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

通過從醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)德、醫(yī)療職業(yè)責(zé)任和醫(yī)療公平四個(gè)層面來剖析《新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》所確立的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的三條基本原則和一系列明確的專業(yè)責(zé)任的影響因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方和患方對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神要素認(rèn)同的比例都比較高，其中，醫(yī)方認(rèn)同的比例均高于患方。說明醫(yī)學(xué)職業(yè)精神倡導(dǎo)的基本原則和專業(yè)責(zé)任已經(jīng)廣泛被醫(yī)務(wù)人員和大眾認(rèn)可并接受。

醫(yī)學(xué)技術(shù); 醫(yī)患信任； 醫(yī)療職業(yè)責(zé)任； 醫(yī)療公平

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，諸多學(xué)者在其成因研究方面分析提出了很多影響因素。除政府、媒體和患方原因之外，醫(yī)方因素，其中醫(yī)學(xué)職業(yè)精神或稱醫(yī)師職業(yè)精神/專業(yè)精神(Medical Professionalism)式微為很多學(xué)者詬病 。2016年4月，本課題組綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、問卷調(diào)查等定量定性綜合分析方法，在北京市分別選取了6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各2家進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。研究對(duì)象包括醫(yī)務(wù)工作者和患者，對(duì)他們進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。問卷調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者540人，患者616人，共1156人。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，并在每位錄入員的錄入結(jié)果中隨機(jī)抽取30.0%進(jìn)行核查，以保證質(zhì)量。隨后運(yùn)用SPSS19.0軟件，對(duì)醫(yī)者和患者調(diào)查數(shù)據(jù)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文將從醫(yī)患兩個(gè)視角對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的三個(gè)原則和十條職業(yè)責(zé)任對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響現(xiàn)狀進(jìn)行分析和解讀。

1 醫(yī)學(xué)技術(shù)層面

2005年由包括中國在內(nèi)的近40個(gè)國家120多個(gè)國際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可簽署的《新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》確立了醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的三條基本原則和一系列明確的專業(yè)責(zé)任 。三項(xiàng)基本原則即將患者利益放在首位、患者自主原則、社會(huì)公平原則。十條職業(yè)責(zé)任包括：提高業(yè)務(wù)能力、對(duì)患者誠實(shí)、為患者保密、與患者保持適當(dāng)關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)享有醫(yī)療、公平分配有限資源、科學(xué)知識(shí)、通過解決利益沖突而維護(hù)信任、對(duì)職責(zé)負(fù)有責(zé)任。由于《醫(yī)師宣言》的號(hào)召力，這些原則和要求已逐漸得到大多數(shù)國家和地區(qū)的認(rèn)可，成為國內(nèi)外研究醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的共同起點(diǎn)。

在醫(yī)學(xué)職業(yè)精神對(duì)醫(yī)務(wù)人員的三條基本原則和十項(xiàng)職業(yè)責(zé)任要求中，“提高業(yè)務(wù)能力”和“提高醫(yī)療質(zhì)量”均從醫(yī)務(wù)人員角度說明了提高醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要性?；颊呔歪t(yī)最大的訴求是希望醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確診斷自己的疾病，解除病痛。

1.1 提高業(yè)務(wù)能力

針對(duì)“醫(yī)生能夠?qū)颊叩牟∏樽鞒稣_診斷”這一問題，醫(yī)患之間的數(shù)據(jù)差距較大：認(rèn)為影響非常大和比較大的醫(yī)務(wù)人員有88.11%，而患者的數(shù)據(jù)為75.95%。能否正確地診斷疾病，醫(yī)務(wù)人員比患者的認(rèn)可程度更高，見表1。

表1 醫(yī)生能夠?qū)颊叩牟∏樽鞒稣_診斷

注：*表示卡方檢驗(yàn)

1.2 提高醫(yī)療質(zhì)量

人才是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，是提高醫(yī)療質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)。要提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，首先要提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)。由數(shù)據(jù)可知，患者最注重醫(yī)生素質(zhì)的方面，主要是“醫(yī)療技術(shù)”(51.71%)，其次是“服務(wù)態(tài)度”(38.17%)，再次是“溝通技巧”(6.69%)?？梢姡t(yī)生的診療技術(shù)為患者最為看重，其次是服務(wù)態(tài)度和溝通技巧。

在醫(yī)學(xué)技術(shù)層面，提高業(yè)務(wù)能力和提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神強(qiáng)調(diào)的重要內(nèi)容。提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，能夠準(zhǔn)確為患者診斷疾病，解除病痛，也是患者評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的最主要因素。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患者都認(rèn)可醫(yī)療技術(shù)的重要性，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同比例(88.11%)高于患者(75.95%)。

2 醫(yī)德層面

2.1 對(duì)患者誠實(shí)

在醫(yī)患關(guān)系的特定環(huán)境中，由于醫(yī)療的特殊性，醫(yī)方完全掌握技術(shù)和資源，而患方則處于一種被動(dòng)、依賴的地位，醫(yī)療行為的雙方在醫(yī)患關(guān)系中具有不平等性。因?yàn)榛颊卟涣私忉t(yī)學(xué)，而患病的又恰恰是患者自身，患者希望從醫(yī)生那里得到真實(shí)的疾病信息這一愿望就顯得尤為迫切。在訪談中，患者也表示，希望醫(yī)生能將病情真實(shí)地告知。

2.2 為患者保密

對(duì)于“為患者保密，保護(hù)患者隱私”，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響大的比例為75.84%，患者認(rèn)為影響大的比例為70.24%。由此數(shù)據(jù)可知，不管是醫(yī)務(wù)人員，還是患者，都認(rèn)識(shí)到了保護(hù)患者隱私的重要性。醫(yī)務(wù)人員比患者對(duì)保護(hù)隱私的重視程度更高。《希波克拉底誓言》中明確說明，“在治病過程中，凡我所見所聞，不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)是否有直接關(guān)系，凡我認(rèn)為保密的事項(xiàng)堅(jiān)決不予泄露?！?《希波克拉底誓言》的目的就在于喚醒醫(yī)學(xué)從業(yè)者內(nèi)心的良知、喚醒職業(yè)者對(duì)患者具有保密的責(zé)任。這也是醫(yī)學(xué)倫理對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的基本要求。

2.3 與患者保持適當(dāng)關(guān)系

與患者保持適當(dāng)關(guān)系，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員不能利用患者來獲取個(gè)人的任何利益，包括經(jīng)濟(jì)利益或是其他個(gè)人目的。在問到“醫(yī)務(wù)人員不收受紅包或物品，不接受請(qǐng)客吃飯”對(duì)醫(yī)患信任的影響程度，69.33%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響大，65.07%的患者認(rèn)為影響大，有26.66%的患者認(rèn)為影響一般，有8.27%的患者認(rèn)為影響較小或非常小。

表2 醫(yī)務(wù)人員不收受紅包或物品，不接受請(qǐng)客吃飯

注：*表示卡方檢驗(yàn)

在醫(yī)務(wù)人員和患者群體中，有三分之一的群體認(rèn)同醫(yī)患之間的情感關(guān)系交往。雖然國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)患雙方簽署不收和不送“紅包”協(xié)議書工作的通知》，要求從2014年5月1日起，全國二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在患者住院24小時(shí)內(nèi)，須由經(jīng)治醫(yī)師和患者溝通并簽訂不收、不送“紅包”協(xié)議。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收送紅包的現(xiàn)象依然存在，只是更加隱蔽。仍有一些患者表示想通過紅包來表達(dá)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的謝意，或者能夠優(yōu)先得到緊缺的醫(yī)療資源。

2.4 通過解決利益沖突而維護(hù)信任

如何解決醫(yī)患以及醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥公司等相關(guān)營利性產(chǎn)業(yè)的利益沖突，也是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神對(duì)醫(yī)務(wù)人員的重要要求之一。70.82%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可醫(yī)院提供的各項(xiàng)服務(wù)需要價(jià)格合理，能夠讓患者接受，有64.62%的患者同意這一點(diǎn)。對(duì)此問題，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同度比患者高。

我國實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革以來，醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速，社會(huì)負(fù)擔(dān)和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，使“看病難、看病貴”成為一個(gè)突出的社會(huì)問題。同時(shí)，公立醫(yī)院生存與發(fā)展的資金，九成以上來自于服務(wù)收費(fèi)和藥品銷售加成，財(cái)政撥款僅占醫(yī)院運(yùn)營總成本補(bǔ)償不到10.0%，使得公立醫(yī)院，即使是三級(jí)公立醫(yī)院，也不得不通過開 “大處方”、做 “大檢查”等方式來維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。一部分醫(yī)生看重藥品帶來的經(jīng)濟(jì)利益，給患者開的藥越來越貴，導(dǎo)致患者的花費(fèi)越來越大，診療的功利性被強(qiáng)化。醫(yī)患在醫(yī)療服務(wù)過程中形成了經(jīng)濟(jì)上的對(duì)立關(guān)系。因此，醫(yī)院在價(jià)格及收費(fèi)層面的做法也在很大程度上影響了醫(yī)患信任。

3 醫(yī)療職業(yè)責(zé)任層面

3.1 科學(xué)知識(shí)

科學(xué)知識(shí)是指醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)贊同科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)、促進(jìn)研究、創(chuàng)新知識(shí)并保證知識(shí)的合理應(yīng)用。在臨床上，則強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)⒄_的疾病信息告知患者。在問及“醫(yī)務(wù)人員能夠通俗易懂地解釋病情及患者關(guān)心的其他問題”，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響大的是85.84%，患者認(rèn)為影響比例大的為74.14%。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響程度更高。

表3 醫(yī)務(wù)人員能夠通俗易懂地解釋病情及患者關(guān)心的其他問題

注：*表示卡方檢驗(yàn)

3.2 對(duì)職責(zé)負(fù)有責(zé)任

3.2.1 醫(yī)院層面。

“醫(yī)院能夠做到救人為本”，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響大的比例為81.45%，患者認(rèn)為影響比例大的為74.55%。對(duì)醫(yī)院而言，大部分醫(yī)務(wù)人員和患者都認(rèn)為醫(yī)院的發(fā)展理念應(yīng)該是以救人為本。醫(yī)院的宣傳也應(yīng)該聚焦于這個(gè)層面。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員層面。

“患者就醫(yī)時(shí)疾病診治及時(shí)”，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響大的比例為78.67%，患者認(rèn)為影響比例大的為68.15%。醫(yī)務(wù)人員高于患者，由此可以看出，醫(yī)務(wù)人員更加認(rèn)可自己的職業(yè)責(zé)任。

表4 患者就醫(yī)時(shí)疾病診治及時(shí)(化驗(yàn)、檢查、手術(shù)安排等)

注：*表示卡方檢驗(yàn)

在醫(yī)療職業(yè)責(zé)任層面，不管是醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的傳播，還是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同比例都相當(dāng)高，說明醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)將相關(guān)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神理念內(nèi)化于心，并以此作為自己的職業(yè)要求。

4 醫(yī)療公平層面

4.1 促進(jìn)享有醫(yī)療

不同病人來院就醫(yī)，因?yàn)樗中膽B(tài)各不相同，所以對(duì)醫(yī)院服務(wù)過程和服務(wù)效果的期望值也不盡相同?！搬t(yī)院了解患者的需求，并提供個(gè)性化的服務(wù)”，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響大的比例為71.56%，患者認(rèn)為影響大的比例為51.16%。患者期待著新的醫(yī)療模式：更重視合作與反饋、更加透明、更加個(gè)體化。這樣的模式不僅能夠讓患者得到更好的醫(yī)療結(jié)果，也能提高患者的幸福感。

表5 醫(yī)院了解患者的需求，并提供個(gè)性化的服務(wù)

注：*表示卡方檢驗(yàn)

4.2 公平分配有限資源

醫(yī)學(xué)界必須在醫(yī)療衛(wèi)生體系中促進(jìn)公平，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配。第六次人口普查結(jié)果顯示，我國50.32%的人口居住在農(nóng)村，但80.00%的醫(yī)療資源集中在城市。改變我國目前這種城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不平等的現(xiàn)狀，在基本醫(yī)療保健需求和特殊醫(yī)療保健需求上保證絕對(duì)公平和相對(duì)公平，成為歷年來醫(yī)改的重要目標(biāo)。

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AnalysisoftheCognitiveFactorsofMedicalProfessionalismAffectingDoctor-patientTrust：BasedonInvestigationsofSixMedicalInstitutionsinBeijing

SUNYongli

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity/TheCapitalHealthManagementandPolicyResearchBase,Beijing100069,ChinaE-mail:yonglisun.11@163.com)

This paper analyzed the three basic principles of medical professionalism established in the Medical Professionalism in the New Millennium:Physician Declaration and influencing factors of a series of clear professional responsibilities from the medical technology, medical ethics, medical professional responsibility and medical equity four levels. The study found that the proportions of doctors and patients’ identification with the elements of medical professionalism were relatively high, of which the proportion of doctors was higher than patients. It indicated that the basic principles and professional responsibility advocated by medical professionalism had been recognized and accepted by medical staff and the public.

Medical Technology; Doctor-patient Trust; Medical Professional Responsibility; Medical Equity

*本文受北京市社會(huì)科學(xué)基金(14ZXC021)&首都衛(wèi)生管理與政策研究基地(1300-114017070207)項(xiàng)目資助

R195

A

1001-8565(2017)10-1243-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.12

2017-07-05〕

〔修回日期2017-09-02〕

〔編 輯 李丹霞〕