徐承建 譚冬平 沈 惠

（1.廣東體育職業(yè)技術學院，廣東 廣州 510663；2.上海體育學院研究生部，上海 200438）

m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及ADL影響的meta分析*

徐承建1譚冬平1沈 惠2

（1.廣東體育職業(yè)技術學院，廣東 廣州 510663；2.上海體育學院研究生部，上海 200438）

目的：系統(tǒng)評估改良強制性運動療法（m-CIMT）對腦卒中偏癱患者MBI與STEF等指標的影響效果。方法：采用計算機檢索中國生物醫(yī)學期刊、萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國科技期刊全文等數(shù)據(jù)庫中關于m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢運動功能恢復及日常生活能力的隨機對照試驗（RCT），運用Cochranc偏倚風險評估工具對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，對符合相同結(jié)局指標的RCT進行合并數(shù)據(jù)的Meta分析。結(jié)果：MBI亞組分析，m-CIMT與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義MD=12.92（95%CI，I2=0%，P=0.15）；m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義MD=9.34（95%CI ，I2=0%，P=0.07）；實驗組（包括所有干預方式）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義MD=10.23（95%CI，I2=0%，P =0.02）。STEF量表meta分析，實驗組（包括所有干預方式）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義MD=13.03（95%CI，I2=0%，P =0.01）。結(jié)論：綜合組對MBI的評分均有顯著影響；m-CIMT對腦卒中患者MBI無顯著影響，對STEF有顯著影響；m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復對腦卒中患者對STEF無顯著影響。

改良強制性運動療法；腦卒中；運動功能；Meta分析；隨機對照試驗

腦卒中主要是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果推算 ，我國每年腦卒中的發(fā)病率為217/10萬人，全國每年發(fā)病人數(shù)逾150萬人，病殘率高達86．5%[1-2]。有研究顯示40%-50%的腦卒中患者遺留不同程度的慢性上肢功能損傷[3]，影響卒中患者運動功能和日常生活能力。

改良強制性運動療法（modified constraint-induced movement therapy ,m-CIMT）在CIMT的基礎上改進而得的一種治療方法，對腦卒中后上肢功能障礙的恢復有積極治療作用[4]。因此，對國內(nèi) m-CIMT治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙及提高 ADL的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行全面嚴格的meta分析，力圖找到可以解決上述問題的科學客觀的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1.研究設計 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究對象的入選及排除標準：①研究對象為18歲以上，經(jīng)頭顱CT或MRT檢查證實的患者，符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議制訂的標準。②治療組接受m-CIMT治療或m-CIMT治療結(jié)合常規(guī)康復治療，對照組接受常規(guī)康復治療等。③生命體征平穩(wěn)、無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識清晰，可聽從指令。

1.1.3 干預措施 試驗組干預措施為改良強制性運動療法（m-CIMT）或改良強制性運動療法結(jié)合常規(guī)康復訓練；對照組采用常規(guī)康復療法等。

1.1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標反映患者上肢運動功能及日常生活能力的改變。（主要結(jié)局指標：①簡易上肢機能檢查量表（Simple Test for Evaluating Hand Function STEF）此方法是通過手拿不同的物品，記錄整個動作的完成時間，根據(jù)消耗時間的多少來計算得分；②改良 Barthel 指數(shù)量表（modify barthel index, MBI）評定患者日常生活能力。次要結(jié)局指標：上肢動作研究量表（the action research arm test, ARAT）、Wolf 運動功能測試(wolf motor function test，WMFT) 等。

1.2 檢索策略

以“腦卒中”“改良強制性運動療法”“上肢”“日常生活能力”為主題詞，計算機檢索中國生物醫(yī)學期刊、萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中相關文獻。文獻檢索截止時間為2016年4月3日。

1.3 數(shù)據(jù)信息提取

由研究人員采用標準化的流程按照納入與排除標準進行文獻的篩選及提取信息，內(nèi)容包括基本信息（作者、發(fā)表年份）、樣本量、受試者年齡、實驗干預方案、實驗總時間、結(jié)局指標等做出初步判斷；如遇分歧、則通過討論解決。指標數(shù)據(jù)結(jié)果：受試者實驗前后FMA、MBI、STEF等指標及效應量的平均數(shù)（Mean）與標準差（SD）。本文納入文獻數(shù)據(jù)處理方式不同，根據(jù)本研究所需數(shù)據(jù)及使用ReMan5.3.5軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計算器對納入文獻中數(shù)據(jù)進行提取并轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的格式。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理軟件為 ReMan5.3.5，主要對納入文獻進行偏倚性評估、異質(zhì)性檢驗、數(shù)據(jù)合并和繪制偏倚圖和森林圖。異質(zhì)性P值討論：異質(zhì)性檢驗中P＞0.10時則納入文獻不具有異質(zhì)性或異質(zhì)性可忽略，P≤0.10則納入文獻間存在異質(zhì)性；P≤0.10異質(zhì)性判斷以 I2的值為主，I2≤50%則可以忽略異質(zhì)性，50%＜I2≤70%則具有中度的異質(zhì)性，I2＞70%則異質(zhì)性較高不可忽略需要討論異質(zhì)性來源并使用隨機效應模型分析數(shù)據(jù)；效應量中P值與統(tǒng)計學中相同以0.05為臨界點。本文對3種不同運動干預方式的進行比較分析，處理數(shù)據(jù)為連續(xù)型數(shù)據(jù)，效應量MD95%的置信區(qū)間；每組數(shù)據(jù)間存在較大的異質(zhì)性，故本文采取隨機效應模型和亞組分析的方式對所得數(shù)據(jù)進行處理。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本情況和質(zhì)量討論

表1為納入meta分析文獻的基本信息表，關于改良性強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及日常生活能力的影響研究僅8篇文獻（共24篇）滿足文獻納入標準，共涉及樣本量 348人（男：197人，女：125人，未知 26人），5項研究為m-CIMT，3項研究為m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復。

從表1可知納入分析文獻中存在一定的方法學異質(zhì)性；上官士娜、秦茵、章志超、王文清以及何宗穎的實驗方案為m-CIMT， 張偉明、唐雪琴和曹全榮的實驗方案為 m-CIMT結(jié)合康復療法；兩種方案綜合訓練組運動量存在一定差異，實驗周期也存在一定差異；秦茵、章志超實驗周期為2周[5-6]，上官士娜實驗周期為4周[7]，唐雪琴實驗周期為6周[8]，何宗穎、曹全榮實驗周期為8周[9-10]、王文清實驗周期10周[11]，張偉明實驗周期12周[12]，上述可能是異質(zhì)性的主要來源。

表1 納入文獻基本信息表

2.2 文獻偏倚性評估

圖1為納入文獻偏倚評價圖，Cochrane系統(tǒng)評價標準分別從隨機分配方案的產(chǎn)生、隱蔽分組、雙盲實驗、效應指標盲檢、實驗數(shù)據(jù)不完整、試驗指標選擇性報告及其他偏倚等 7個評價指標對納入文獻偏倚風險進行綜合評價。由圖1知納入分析文獻存在一定偏倚性，共納入8篇文獻，均描述了隨機分組，所有研究均制定納入和排除標準，文獻整體質(zhì)量中等。所有文獻均沒有清晰描述是否采用盲檢，對結(jié)局指標產(chǎn)生影響的風險較高，章志超的研究信息不全也增加了對結(jié)局指標產(chǎn)生影響的風險，研究納入文獻數(shù)量＜10 篇，故未作倒置漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

圖1 納入文獻偏倚評價圖

圖2 m-CIMT與對照組STEF評分比較的meta分析

2.3 m-CIMT對STEF評分的影響

有4個研究共計167例患者采用STEF量表評定，比較了m-CIMT與對照組間腦卒中患者上肢運動功能狀態(tài)，圖2可知實驗組與對照組納入研究結(jié)果不存在異質(zhì)性（X2=0.66，P=0.88，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應量13.03（2.98 ，23.07），結(jié)果顯示m-CIMT訓練后，腦卒中患者上肢運動功能較對照組稍有改善，有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。2.4 MBI效應量的meta分析

2.4.1 MBI效應量綜合分析

有4個研究共計185例患者采用MBI量表評定，比較實驗組與對照組間腦卒中患者日常生活能力，圖3可知實驗組與對照組納入研究結(jié)果不存在異質(zhì)性（X2=0.41，P=0.94，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應量10.23（1.40 ，19.06），有統(tǒng)計學意義（P=0.02）。

圖3 實驗組（m-CIMT/m-CIMT結(jié)合康復訓練）與對照組MBI評分比較的meta分析

2.4.2 MBI效應量不同干預方式的亞組分析

納入的8篇文獻中，關于MBI指標的分為兩種干預方式進行干預：m-CIMT干預2項，m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復干預2項。圖5為納入文獻中m-CIMT、m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復和對照組腦卒中患者MBI效應量數(shù)據(jù)合并的meta亞組分析。由圖 4可知，m-CIMT與對照組合并數(shù)據(jù)異質(zhì)性 X2=0.00，P=1.00，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應量 12.92（-4.78,30.62），P=0.15。；m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復與對照組合并數(shù)據(jù)異質(zhì)性（X2=0.29，P=0.59，I2=0%），95%置信區(qū)間總效應量9.34（-0.85 ，19.53），P=0.07。

圖4 MBI效應量meta亞組分析森林圖

3 討論

從實際治療情況來說，CIMT雖然提高了患者的上肢功能，但過度強調(diào)患側(cè)上肢的單獨運動，從而忽視了上肢的協(xié)同配合運動，沒有將治療效果更好的轉(zhuǎn)移到日常的生活中。而 m-CIMT 借鑒了“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論，根據(jù)“可塑”以及“重組”理論，研發(fā)了一系列治療與評定技術，強調(diào)患者的主動性以及在日常生活中的功能運用。劉永平等[13]將CIMT與m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢功能治療效果進行比較發(fā)現(xiàn)，治療前BI及STEF指標評分差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)過一段時間治療，與治療前相比，STEF和BI的評分發(fā)生顯著性變化（P＜0.05），CIMT組和m-CIMT組可有效提高腦卒中患者上肢的靈敏性和速度。目前國內(nèi)外m-CIMT對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活能力的影響的研究相對較少，本文搜集國內(nèi)相關RCT文獻，研究利用meta分析的方法分別比較m-CIMT與常規(guī)康復治療效果以及在常規(guī)康復治療的基礎上增用m-CIMT與單純常規(guī)康復治療的效果。

本研究STEF效應量meta分析顯示m-CIMT對STEF評分的提高與對照組相比有顯著性差異（P＜0.01）。何宗穎等通過60名腦卒中患者研究認為m-CIMT與常規(guī)康復治療方法相比，對腦卒中患者上肢運動功能、關節(jié)活動度、手的精細動作和運動速度可以在短時間內(nèi)得到明顯改善，提高日常生活能力。章志超等認為m-CIMT可以增強患者日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量，對急性期腦卒中患者的上肢功能恢復具有明顯的療效。本研究MBI效應量合并數(shù)據(jù)亞組分析顯示m-CIMT、m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復對MBI評分的提高與對照組相比有顯著性差異(P＜0.05)， m-CIMT與m-CIMT結(jié)合常規(guī)康復合并效應量對MBI的影響（P＞0.05），無顯著性影響。張偉明等干預措施實施強度不同，實驗干預中實驗組每次運動時間僅1h，對結(jié)果產(chǎn)生一定影響等。

綜上所述，改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能康復以及ADL的提高等方面明顯優(yōu)于常規(guī)康復治療，且差異具有統(tǒng)計學意義。使用改良強制性運動療法對患者的運動速度、運動質(zhì)量以及自理能力的提高具有積極作用，從而更好的改進日常生活活動能力及生活質(zhì)量，從而減輕社會和家庭負擔，并為早期康復治療提供新技術。

國內(nèi)有關m-CIMT治療腦卒中后上肢運動功能障礙以及日常生活能力的RCT較少，使得目前得到的證據(jù)在數(shù)量和質(zhì)量上難以滿足需要，從而直接影響評價結(jié)果的準確性。存在一些缺陷：①部分納入研究實驗設計欠周密，未進行雙盲設計，方法不嚴謹，患者個體差異的臨床特性、評估方法等存在異質(zhì)性。②由于文獻數(shù)量較少，未能進行敏感性分析，存在發(fā)表偏倚的風險。

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Meta-analysis of Effect of Modified Constraint-induced Movement therapy on Upper Extremity Function and ADL in Stroke Patients with Hemiplegia

XU Chengjian , etal.
(Guangdong Vocational Institue of Sports, Guangzhou 510663, Guangdong, China)

上海體育學院研究生教育創(chuàng)新基金（yjscx2016026）。

徐承建（1965-），江蘇無錫人，碩士，副教授，研究方向：體育教育與訓練。