林峰，劉羽，張春，黃加男

單純大隱靜脈曲張與合并交通瓣膜功能不全患者高位結(jié)扎+激光治療中短期血管再通率的對比分析

林峰1，劉羽2，張春1，黃加男1

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普通外科，福建 寧德 355000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建寧德 355000）

目的 單純大隱靜脈曲張與合并交通性瓣膜關(guān)閉不全患者高位結(jié)扎+激光治療后中短期血管再通率的對比分析。方法 回顧分析大隱靜脈曲張患者85例（共計100條肢體），其中47條下肢單純大隱靜脈曲張（A組），53條下肢合并交通性瓣膜關(guān)閉不全患者（B組）,同時給予大隱靜脈高位結(jié)扎+激光治療，比較兩組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月術(shù)后血管再通率變化。結(jié)果 隨訪88條患肢，隨訪率88.0%，A組隨訪42條下肢，1個月、3個月、6個月、12個月血管再通分別是0條、1條、1條、2條；B組隨訪46條下肢，1個月、3個月、6個月、12個月血管再通分別是0條、2條、5條、12條。A組與B組術(shù)后1個月、3個月、6個月血管再通率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組與B組術(shù)后12個月血管再通率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 交通支結(jié)扎可以降低大隱靜脈高位結(jié)扎+激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)率。

大隱靜脈曲張；交通靜脈瓣膜功能不全；激光治療；再通

下肢靜脈曲張是外科常見病之一，在我國約25%成年女性，18%成年男性患有下肢大隱靜脈曲張。主要臨床癥狀表現(xiàn)為久站后小腿酸脹不適，活動后可緩解，脛前區(qū)皮膚瘙癢、色素沉著甚至形成潰瘍。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，因創(chuàng)傷大，住院時間長，恢復(fù)慢，逐漸被新的微創(chuàng)手術(shù)方式取代。大隱靜脈激光治療，作為一種新的微創(chuàng)治療具備并發(fā)癥少，切口數(shù)少且切口小、美觀，手術(shù)時間短，恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸被各醫(yī)院所青睞。然而，隨著大隱靜脈激光治療的廣泛開展及時間推移，問題也慢慢呈現(xiàn)，首先就是激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)問題。據(jù)報道大隱靜脈激光治療術(shù)后約8%出現(xiàn)血管再通，因此，尋找激光治療術(shù)后大隱靜脈再通影響因素成為當(dāng)下要解決問題[1]。本研究把是否合并交通性瓣膜功能不全的大隱靜脈曲張患者為研究對象，經(jīng)過高位結(jié)扎+激光治療后，觀察兩組患者在大隱靜脈主干血管再通率上是否有區(qū)別，并作對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院2015年6月～2016年6月收治的大隱靜脈曲張患者，術(shù)前行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查及下肢靜脈造影，選取深靜脈瓣膜功能正?；颊呷虢M。結(jié)果選出85例單純大隱靜脈曲張（VVLE）患者，其中男36例、女49例，年齡30～78歲，平均（43.5±10.3）歲。大隱靜脈曲張病史1～30年，共患病肢體100條，其中雙下肢病變15例，單側(cè)70例。入院85例患者100條患肢，根據(jù)下肢靜脈疾病臨床-病因-解剖-病理分級（CEAP）進(jìn)行評價。C2級12條，C3級24條，C4級28條，C5級36條。常規(guī)術(shù)前檢查，以排除手術(shù)禁忌證。上述病例術(shù)前行彩超檢查分組，交通靜脈瓣膜功能正常組（A組，47條下肢），交通靜脈直徑大于2 mm伴血液逆流為交通性瓣膜功能不全組（B組，53條下肢）。

1.2 儀器與材料 激光治療儀為上海得邦得力半導(dǎo)體激光治療儀，光纖直徑為980μm，激光波長為810 mm。材料有5 F Cordis直頭導(dǎo)管，5F Cordis短鞘，18 G貝朗穿刺針，0.035英寸的泰爾茂泥鰍導(dǎo)絲。多普勒彩超機(jī)：阿洛卡Prosound a7，索諾聲M-Tur60。

1.3 治療方法 患者平臥，取腹股溝區(qū)皮膚皺褶處切開長約2 cm，分離大隱靜脈根部，結(jié)扎大隱靜脈5條屬支，暴露隱靜脈裂孔上緣，明確大隱靜脈向深部匯入，距離匯入點約0.5 cm行高位縫扎，遠(yuǎn)端大隱靜脈鉗夾備用。脛骨內(nèi)踝上約1 cm，依據(jù)大隱靜脈切跡覓得大隱靜脈主干，18 G穿刺套管針穿刺靜脈腔內(nèi)，置入5 F短鞘，拔除穿刺針，鞘內(nèi)置入5 F直頭導(dǎo)管。直頭導(dǎo)管在大隱靜脈主干內(nèi)走行至大腿根部，確認(rèn)導(dǎo)管在大隱靜脈內(nèi)。從導(dǎo)管插入0.035 inch激光光纖，連接激光治療儀，稍后側(cè)導(dǎo)管，露出光纖指示頭，大腿根部透過皮膚可看到光纖末端紅光閃爍。調(diào)節(jié)激光發(fā)射功率，膝上12 w，膝下10 w，持續(xù)脈沖。依據(jù)患者身高，一般大隱靜脈長度在60～80 cm之間，按0.5～1.0 cm/s的速度計算時間，依據(jù)時間長短計時，調(diào)節(jié)激光導(dǎo)絲后撤速度。激光后撤同時，助手配合緊壓激光閃爍點，促使血管內(nèi)壁燒灼完全，膝下殘余曲張分支靜脈行皮膚小切口剝除結(jié)扎。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月分別隨訪1次，通過超聲掃描確定治療后的靜脈管腔是否消失、閉塞或再通，再通血管遠(yuǎn)端是否交通支匯入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪88條患肢，隨訪率88.0%，A組隨訪42條下肢，1個月、3個月、6個月、12個月血管再通分別是0條、1條、1條、2條；B組隨訪46條下肢，1個月、3個月、6個月、12個月血管再通分別是0條、2條、5條、12條。A組與B組術(shù)后1個月、3個月、6個月血管再通率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組與B組術(shù)后12個月血管再通率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組血管再通12條中7條再通靜脈遠(yuǎn)端可見擴(kuò)張交通靜脈匯入，5條患肢血管再通未見遠(yuǎn)端交通支，見表1。

表1 大隱靜脈主干再通情況表Table 1 Large saphenous vein trunk recanalization table

3 討論

靜脈曲張腔內(nèi)激光治療（EVLT）技術(shù)是目前治療下肢靜脈曲張比較常用微創(chuàng)治療方法之一[2]，1914年西班牙靜脈學(xué)家Carlos Bone將激光技術(shù)首次應(yīng)用于臨床。通過在小腿皮膚表面穿刺0.3 cm左右細(xì)孔，在導(dǎo)管及超聲引導(dǎo)下置入光纖，利用激光熱能精確毀損血管壁，使血管閉合和纖維化，使病變的下肢淺表靜脈閉塞。與傳統(tǒng)手術(shù)相比減少手術(shù)時間，出血量，切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍有較高血管再通率，因此如何減低術(shù)后再通率成為下肢大隱靜脈曲張目前共同關(guān)注問題。

相關(guān)文獻(xiàn)表明[3]，對急性深靜脈血栓形成患者進(jìn)行前瞻性雙功超聲檢查，44%的患者起病后7天時已經(jīng)再通，100%的患者到90天時均已再通。血液的凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)是動態(tài)平衡，在血栓形成同時體內(nèi)就啟動纖溶系統(tǒng)，溶解再通機(jī)制是血栓形成瞬間同時啟動，但最終轉(zhuǎn)歸如何機(jī)制復(fù)雜[4]。

解遠(yuǎn)峰等[5]在對激光治療后大隱靜脈再通標(biāo)本進(jìn)行分析，認(rèn)為激光對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷強(qiáng)度大，其穩(wěn)定性遠(yuǎn)超過血栓性淺靜脈炎，因而激光治療后靜脈再通率低。有別于激光治療目的，對于術(shù)前大隱靜脈曲張合并血栓患者，希望是血栓再通。但對于是否行一期手術(shù)，目前沒有統(tǒng)一定論。有學(xué)者認(rèn)為[6]，此類患者因血栓性靜脈炎疼痛就診，一期切除血栓，可以解除癥狀同時根治病因，達(dá)治愈效果,同時可以避免淺靜脈血栓向深靜脈發(fā)展。但有學(xué)者認(rèn)為[7]，口服抗凝藥1個月，大隱靜脈血栓再通，再行手術(shù)解除病因，可避免急性期手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后一系列并發(fā)癥發(fā)生?；谧园l(fā)性血栓性靜脈炎可再通的觀點，采用抗凝治療1個月后行手術(shù)治療，有以下優(yōu)點：第一，口服抗凝治療1個月后患者疼痛基本在口服抗凝后3天內(nèi)緩解，不會給患者增加疼痛時間。第二，1個月血栓逐漸轉(zhuǎn)化為陳舊性穩(wěn)定血栓，術(shù)中血栓性靜脈周圍炎癥消退，無粘連，降低術(shù)中血栓擠壓到深靜脈及術(shù)后切口感染積液的風(fēng)險。第三，患者可行激光等微創(chuàng)治療，疼痛較輕，可以早期下地活動，愈合時間早，提前出院，節(jié)省手術(shù)費用。

分析交通靜脈對激光閉合靜脈再通影響，Nicolaides等[8-9]研究表明合并交通性瓣膜功能不全的單純大隱靜脈曲張患者,術(shù)中未結(jié)扎交通支，單純行大隱靜脈激光治療,術(shù)后因深靜脈的高壓，血液可經(jīng)功能不全的交通靜脈向淺靜脈逆流，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，其主要模式可能大隱靜脈自身再通而無新生血管,模式類似于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎再通改變，存在多腔結(jié)構(gòu)。但未結(jié)扎交通靜脈如何作用于大隱靜脈機(jī)化血栓及促進(jìn)血管再通，目前尚不明確。本實驗80%激光治療后隨訪1年管腔閉合良好，與以往研究得出閉合率基本相吻合。B組12例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，7例再通靜脈遠(yuǎn)端可見擴(kuò)張交通靜脈，直徑2～4 mm不等，做泛氏運動可見逆向血流信號，再通大隱靜脈以血栓機(jī)化后部分再通為主，不規(guī)則，未見明顯新生血管。5例血管再通未見遠(yuǎn)端交通支匯入，考慮術(shù)中大隱靜脈局限性擴(kuò)張導(dǎo)激光治療功率不夠或治療時間過短導(dǎo)致腔內(nèi)閉合不全有關(guān)?？傇偻逝cA組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此術(shù)前常規(guī)行靜脈順行造影檢查了解交通支的走向和匯入深靜脈部位，同時結(jié)合B超定位確定交通支的近端［10］，術(shù)中高位結(jié)扎交通支，是防止術(shù)后再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

把解除患者癥狀放在治療第一位是正確的，追求解剖上治愈而增加并發(fā)癥發(fā)生，往往是不可取的，優(yōu)秀的術(shù)前評估，選擇合適術(shù)式往往可以使患者受益。本實驗深入了解激光閉合術(shù)后大隱靜脈再通與未閉合交通靜脈相關(guān)性，進(jìn)一步證實了交通靜脈結(jié)扎在大隱靜脈曲張手術(shù)中重要作用，但仍無法完全解決大隱靜脈復(fù)發(fā)再通的問題，因此在沒有一種術(shù)式可以解決所有問題情況下，如何擬定治療方案，使患者最大程度受益將是一個永恒的話題。

[1] 趙為國,戴曉江,吳良平,等.激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析及再手術(shù)治療[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):471-473.

[2] 朱沿朋,李偉華,孫春亮,等.點狀抽剝聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張療效分析:附145例報告[J].中國普通外科雜志,2012,21(6):766-768.

[3] Killewich LA,Macko RF,Cox K,et al.Regression of proximal deep venous thrombosis is associated with fibrinolytic enhancement[J].Vasc Surg,1997,26:861-868.

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Compare analysis the rate of recanalization in the middle and short-term after high level ligation combined with laser treatment between the simple grate saphenous varicose and the combined perforating valve insufficiency patients

Lin Feng1,Liu Yu2,Zhang Chun1,Huang Jia-nan1
(1.Department of General Surgery,Mindong Hospital,Fujian Medical University,Ningde,Fujian,355000,China;2.Department of Ultrasound,Mindong Hospital,Fujian Medical University,Ningde,Fujian,355000,China)

Objective To compare analysze the rate of recanalization in the middle and short-term after high level ligation conbined with laser treatment between the simple grate saphenous varicose and the combined perforating valve insufficiency patients.Methods Rretrospective analysis 85 cases(a total of 100 limbs)great saphenous varicose vein in the hospital.47 simple varicose veins(group A)and 53 patients with perforating venous insufficiency(group B),to give great saphenous vein high ligation combined with laser treatment at the same time,compared the change rate of postoperative vascular recanalization and the incidence of complications between the two groups of patients with postoperative 1 month,3 months,6 months,12 months.Results Follow-up of 88 limbs,the follow-up rate was 88.0%,group A follow-up 42 lower limbs,1 month,3 months,6 months,12 months recanalization were 0,1,1,2;and group B follow-up 46 lower limbs,the case of recanalization were 0,2,5,12.Contrast the rate of recanalization between the group A and group B at 1 month,3 months,6 months,there was no statistically significant difference.But follow-up 12 months,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Ligating perforating vein can reduce the recurrence rate after great saphenous vein high ligation combined with laser treatment.

Great saphenous varicose veins;Perforatingvalve insufficiency;Laser treatment;Recanalization

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.015