楊燕綏 趙欣彤

（1清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 北京 100084；2清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

議我國“一法兩規(guī)”下的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理架構(gòu)

楊燕綏1趙欣彤2

（1清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 北京 100084；2清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

黨的十九大報(bào)告提出“深化依法治國實(shí)踐”。在社會(huì)保險(xiǎn)法和國務(wù)院及人社部關(guān)于智能審核與支付方式改革文件“一法兩規(guī)”的引導(dǎo)下，我國正在形成醫(yī)療保險(xiǎn)法治的雛形，這是我國社會(huì)治理的突破，是實(shí)現(xiàn)依法治國目標(biāo)的重要舉措。本文將描述我國“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議下的信息共享與激勵(lì)相容”的醫(yī)療保險(xiǎn)法治架構(gòu)，以及挑戰(zhàn)和措施。

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議; 信息共享; 激勵(lì)相容

習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出，“全面依法治國是國家治理的一場深刻革命，必須堅(jiān)持厲行法治，推進(jìn)科學(xué)立法、嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法、全民守法”。依法即指有法可依，治理即指利益相關(guān)人長期合作和實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排與實(shí)施過程。長期合作的運(yùn)行機(jī)制即合作協(xié)議，屬于社會(huì)契約范疇。實(shí)現(xiàn)共贏的必要條件有二：一是信息對(duì)稱的對(duì)話平臺(tái)；二是激勵(lì)相容的分配政策。在國民健康理念日益強(qiáng)化和健康支出不斷增加的今天，建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)法治，既是深化依法治國在醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)用的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的必由之路。

1 我國醫(yī)保社會(huì)治理的目標(biāo)、原則與架構(gòu)

發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的社會(huì)關(guān)系均具有群體性特征，屬于社會(huì)法的調(diào)整范疇，社會(huì)契約、激勵(lì)機(jī)制等軟法工具的應(yīng)用十分重要。在社會(huì)保險(xiǎn)法和國務(wù)院及人社部關(guān)于智能審核與支付方式改革文件的“一法兩規(guī)”的引導(dǎo)下，我國正在形成醫(yī)療保險(xiǎn)法治的雛形，這是我國社會(huì)治理的突破，是實(shí)現(xiàn)依法治國目標(biāo)的重要舉措。“一法”即指《中國人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，“兩規(guī)”具體是指《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào)，以下簡稱“54號(hào)文件”)和《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡稱“55號(hào)文件”）。

社會(huì)保險(xiǎn)法第31條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”。該條文的法治意義有兩點(diǎn)：一是依法界定了醫(yī)療保險(xiǎn)法治的目標(biāo)，與醫(yī)療保險(xiǎn)訂立服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的、必要的醫(yī)療服務(wù)，否則可以拒付。二是依法確定了醫(yī)療保險(xiǎn)法治的原則，在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立社會(huì)契約型合作機(jī)制，即醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的甲方為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即支付代理人；乙方為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，即健康管理代理人。二者均為代理方，社會(huì)契約的真正受益人是參?；颊摺；谏鐣?huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的目標(biāo)和原則，2014年的54號(hào)文件提出，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員。從此，借助智能審核工具，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站，搭建了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的對(duì)話平臺(tái)，解決了信息不對(duì)稱的問題。2017年的55號(hào)文件提出，建立區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算預(yù)付制度，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)試點(diǎn)，建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生的控制機(jī)制。綜上所述，“一法兩規(guī)”明確了醫(yī)療服務(wù)治理的目標(biāo)、原則和法治架構(gòu)（見圖1）。

2 醫(yī)保法治建設(shè)的難題與挑戰(zhàn)

在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域談法制與法治是個(gè)相對(duì)復(fù)雜的問題，在立法、執(zhí)法和司法中，以及服務(wù)協(xié)議的訂立、變更、解除和終止中，均有令人畏懼與不得不止步的“泥潭”。主要原因如下：（1）醫(yī)療信息是隱藏的。醫(yī)療常常是一種打包服務(wù)，在一個(gè)疾病組內(nèi)包含一個(gè)療程內(nèi)的醫(yī)藥護(hù)技管的信息和成本，很難做到信息公開和明碼標(biāo)價(jià)。（2）醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢和決策優(yōu)勢。一個(gè)醫(yī)療服務(wù)品的研發(fā)（問診）、生產(chǎn)（處方及其醫(yī)囑執(zhí)行）、銷售（定價(jià)、收費(fèi)）和售后服務(wù)（回訪、療效評(píng)估）始終由一個(gè)醫(yī)生組完成，不同于一般企業(yè)管理；醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢。在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段，醫(yī)療信息幾乎被儲(chǔ)存在醫(yī)生個(gè)體或醫(yī)生組的知識(shí)庫里，很難共享且嚴(yán)重流失。（3）三醫(yī)聯(lián)動(dòng)與行政體制的障礙。醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)關(guān)系主要由醫(yī)患保三個(gè)利益主體構(gòu)成，如果支持一方或陷入兩方合作，必將損害第三方的利益，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)陷入惡性循環(huán)的境地。以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為例，涉及大小醫(yī)院的資源配置和利益分配問題，如果協(xié)調(diào)不好，則會(huì)可能出現(xiàn)大醫(yī)院虹吸資源、壟斷定價(jià)權(quán)、強(qiáng)化談判能力套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象，基層醫(yī)療資源和醫(yī)?；饘⒗^續(xù)被竭取，國家實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的改革目標(biāo)將失敗，參保人和參保患者的利益則大打折扣。再如，藥品和醫(yī)用耗材在定價(jià)和流通過程中的尋租問題，如果處置不當(dāng)，醫(yī)院、患者和醫(yī)?；饘⒉坏貌粸檫@種尋租現(xiàn)象買單。如果保留這些“泥潭”，則會(huì)迷失醫(yī)療體制改革的目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)也難以健康發(fā)展。在中國目前的行政體制下，府際關(guān)系具有條塊分割、部門利益的特征，距離服務(wù)型政府的網(wǎng)格式公共服務(wù)體系相距甚遠(yuǎn)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)遇到體制機(jī)制的障礙。

3 “一法兩規(guī)”引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)

3.1 社保法啟動(dòng)社會(huì)契約機(jī)制

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)法治架構(gòu)

社會(huì)保險(xiǎn)法第31條界定醫(yī)保和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)屬于協(xié)議關(guān)系，挑戰(zhàn)了原有的類行政關(guān)系，將所謂“定點(diǎn)醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”的管理模式改為“協(xié)議醫(yī)院”和“協(xié)議藥店”的合作模式。據(jù)此人社部出臺(tái)了相關(guān)管理辦法，這是在中國建立社會(huì)契約機(jī)制的開端。以柳州市為例，2011年啟動(dòng)了智能審核系統(tǒng)用于對(duì)醫(yī)院的協(xié)議管理。在建設(shè)和完善智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間建立了問題導(dǎo)向的對(duì)話平臺(tái)。在醫(yī)生屢次“闖紅燈”的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了對(duì)話機(jī)制，聽取醫(yī)生的想法，由此改善了很多不符合臨床路徑的監(jiān)控規(guī)則，減少了智能監(jiān)控系統(tǒng)中的“偽規(guī)則”，醫(yī)生闖紅燈和亮黃燈的現(xiàn)象逐漸減少，智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)用于指導(dǎo)和協(xié)助醫(yī)生工作的功能逐漸增加。在社保法的規(guī)制下，醫(yī)保審核與監(jiān)督逐漸做到事前指導(dǎo)、事中監(jiān)督和事后追溯，大大改善了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系。

3.2 智能審核與信息共享

傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)督檢查方式通常是以醫(yī)院門外的財(cái)務(wù)監(jiān)督為主，入戶抽查為輔，無法有效識(shí)別合理醫(yī)療和過度醫(yī)療，醫(yī)保部門和醫(yī)院處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)。因此，醫(yī)保支付只能依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的數(shù)量進(jìn)行被動(dòng)補(bǔ)償和粗獷型的總額控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都沒有控制成本和改善質(zhì)量的積極性，一味按照粗放式的數(shù)量發(fā)展模式做大醫(yī)院和做多患者，這是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升的主要原因之一。伴隨互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，我國出現(xiàn)了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。2014年54號(hào)文件提出“強(qiáng)化信息化監(jiān)控手段，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員”。在金華、蘇州、杭州等地，在專家組和診療標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫、用藥規(guī)則知識(shí)庫、醫(yī)保政策知識(shí)庫三個(gè)知識(shí)庫的支持下，醫(yī)保人走進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，學(xué)會(huì)與醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)話，從此改變了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)之間信息不對(duì)稱的被動(dòng)局面。醫(yī)保監(jiān)督與支付的理念和政策開始關(guān)注到疾病組和醫(yī)生組、醫(yī)療過程和醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系等多種因素，開始探索更加科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制和支付機(jī)制。綜上所述，中國醫(yī)療保險(xiǎn)從管理基金進(jìn)入建立機(jī)制的2.0發(fā)展階段。

3.3 激勵(lì)相容的支付方式與現(xiàn)代醫(yī)院管理

激勵(lì)相容即指在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中規(guī)定雙方合作的條款和補(bǔ)償辦法，最終讓合作者受益，不合作者不受益。1998年國務(wù)院44號(hào)文件提出：“理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格”。此后，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直在積極探索合理的支付方式，并取得一定成效。但是，在實(shí)踐中以服務(wù)單元或平均定額支付的負(fù)面效應(yīng)逐漸顯露：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)推諉重病病人（怕超定額）、分解住院（獲多個(gè)定額）、體檢住院（至少獲得一個(gè)定額）、病人被頻繁轉(zhuǎn)院（得到定額后推出病人）等問題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷要求提高單元定額、提高均次費(fèi)用和住院人次；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)憂超定額有損失，引進(jìn)新技術(shù)、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的積極性下降；三是醫(yī)保基金支出增長率明顯提高，雖然可控制住醫(yī)院服務(wù)單元定額，不能控制全年基金支付總量。最終，那些不合作的趨利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能賺到了更多的錢。2017年55號(hào)文件提出：“有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”。這一規(guī)定引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入激勵(lì)相容的支付方式改革。一是建立區(qū)域性醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算和總額控制指標(biāo)，放開對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的付費(fèi)總額，好比在池子中放水養(yǎng)魚，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生競爭。二是堅(jiān)持同地同病同價(jià)的原則，將點(diǎn)數(shù)法與疾病組（DRG）對(duì)接，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)、不合理超支自負(fù)，建立激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生控制成本和改善服務(wù)質(zhì)量的競爭機(jī)制，最終讓提供合理醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生受益。

現(xiàn)代醫(yī)院管理強(qiáng)調(diào)規(guī)范性、效率性和責(zé)任性。病種和病組支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范疾病編碼、病例首頁和臨床路徑，并參考疾病組的中間值制定支付價(jià)，有效撬動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理的積極性。在金華市2016年的“病組點(diǎn)數(shù)法”改革中，一是建立了本市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算和增長率（7.5%），實(shí)現(xiàn)了區(qū)域總額控制機(jī)制；二是按照病組權(quán)重和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用指數(shù)制定支付點(diǎn)數(shù)并按月預(yù)付，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定年度收入預(yù)算和現(xiàn)金流管理計(jì)劃，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理能力；三是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行包括疾病難度系數(shù)（CMI）在內(nèi)的績效評(píng)價(jià)（50個(gè)指標(biāo)），醫(yī)治疑難重癥的機(jī)構(gòu)可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)了綜合醫(yī)院“看大病、放小病”的積極性，支持分級(jí)診療的發(fā)展；還出現(xiàn)了例均、次均、組均費(fèi)用增長低于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量增長的良性發(fā)展趨勢，有效提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，并惠及參?；颊摺?/p>

綜上所述，在“一法兩規(guī)”的指導(dǎo)下，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議制度正在深入發(fā)展，智能審核與信息平臺(tái)迅速構(gòu)建，醫(yī)保支付方式改革步步深入，中國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理架構(gòu)正在形成并快速發(fā)展。

[1]唐霽松.夯實(shí)協(xié)議管理基礎(chǔ)：履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,60(9)：9-11

[2]陶立波.走向理性與平衡的我國醫(yī)保支付方式改革[EB/OL]. https：//www.zgylbx.com/index php?m=content&c=index&a=show&catid=10& id=32332.

The Legal Construction of Medical Insurance under the "One Law and Two Regulations" in China

Yang Yansui1,Zhao Xintong2(1Hospital Management Research Institute of Tsinghua University,Beijing, 100084;2School of Public Administration, Tsinghua University,Beijing,100084)

The report of the 19th National Congress of the CPC put forward “deepening the practice of governing the country according to the law”. Guided by the “Social Security Law” and the regulations on “intelligent audit of medical insurance” and “medical insurance payment method reform”, the embryonic form of the medical service governance mechanism in China is establishing. This is our country’s breakthrough in social governance and an important measure to achieve the goal of governing the country according to the law. This paper describes the rule of law framework, the challenges, the measures and the future social progress in China under condition of“information sharing and incentive compatibility for medical services agreements”.

medical services agreements, information sharing, incentive compatibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-15-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.005

2017-11-23

楊燕綏，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障，服務(wù)型政府建設(shè)。

2017年度國家社科基金重大項(xiàng)目“實(shí)現(xiàn)積極老齡化的公共政策及其機(jī)制研究”（17ZDA121）特別資助。