張麗萍

（寶雞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處 寶雞 721000）

厘清醫(yī)?；I資與支付的邏輯關(guān)系
——基于寶雞市職工醫(yī)保運(yùn)行實(shí)踐

張麗萍

（寶雞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處 寶雞 721000）

寶雞市職工基本醫(yī)保的在職退休比已達(dá)到1.59：1。在這種情況下，如果只重視支付，不重視籌資，支付就會(huì)變成無本之木、無源之水。因此，亟待厘清醫(yī)保籌資與支付的關(guān)系，從思想上、行動(dòng)上把籌資作為支付的基礎(chǔ)。本文結(jié)合寶雞市職工醫(yī)保運(yùn)行情況，通過數(shù)據(jù)分析，提出了加大醫(yī)保擴(kuò)面征繳力度的必要性及相關(guān)措施，以期確保職工基本醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

職工醫(yī)保；擴(kuò)面征繳；支付能力；可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)保基金的籌集是醫(yī)保支付的物質(zhì)基礎(chǔ)。在職工醫(yī)保擴(kuò)面空間逐步縮小、人口老齡化導(dǎo)致的在職退休比逐步縮小的背景下，更應(yīng)該加大基金征繳力度，做大基金池，提升醫(yī)保支付能力?；I資與支付，二者都重要，但籌資是前提，更加重要。那種“重支付、輕籌資”的現(xiàn)象是十分有害的，應(yīng)當(dāng)引起高度關(guān)注，從思想上、行動(dòng)上把籌資作為支付的基礎(chǔ)。本文結(jié)合寶雞市職工醫(yī)保運(yùn)行情況，通過數(shù)據(jù)分析，提出了加大醫(yī)保擴(kuò)面征繳力度的必要性及相關(guān)措施，以期確保職工基本醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

1 寶雞市職工醫(yī)?；粳F(xiàn)狀

1.1 參?，F(xiàn)狀

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，近年來寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群的年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化，退休人員占比大，在職退休比已達(dá)1.59∶1。這一比例意味著基金收入減少、基金支付壓力加大。截至2016年底，寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共有參保單位6642戶，參保人數(shù)545348人，其中在職職工人數(shù)334577人，退休人員210771人，退休人員占參?？?cè)藬?shù)的38.65%。財(cái)政供養(yǎng)單位2751戶、109123人，在職71851人，退休37272人，退休人員占比34.16%；非財(cái)政供養(yǎng)單位3891戶、436225人，在職262726人，退休173499人，退休人員占比39.89%。全市2016年當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入74818萬元，其中非財(cái)供單位收入58607萬元，財(cái)供單位收入16211萬元。與2015年度比較，統(tǒng)籌基金收入增加4143萬元，增幅5.86%，其中非財(cái)供單位增收2566萬元，增幅4.58%，主要原因是退休人員一次性補(bǔ)費(fèi)和全市在崗職工平均工資提高后繳費(fèi)基數(shù)上漲所致；財(cái)供單位增收1577萬元，增幅10.78%，主要原因是市本級(jí)財(cái)政供養(yǎng)單位繳費(fèi)政策由原來的財(cái)政兜底改為全額繳費(fèi)所致。

從醫(yī)療總費(fèi)用看，2016年比上年增加5621萬元，增幅5.31%，住院次均費(fèi)用比上年增加353元，增幅4.66%。其中，三級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用增加946元，增幅8.09%。二級(jí)醫(yī)院住院總費(fèi)用增加3482萬元，增幅15.18%。住院醫(yī)療費(fèi)用高速增長趨勢(shì)明顯（見表1）。

表1 寶雞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年醫(yī)療費(fèi)用與上年比較表（單位：萬元）

從參保數(shù)據(jù)分析，近六年來，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年平均新增參保人數(shù)6980人，平均增幅1.35%，增速逐年減緩，遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用增長速度。在這種情況下，如果只重視支付，不重視籌資，支付就會(huì)變成無本之木、無源之水，所以擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面、加強(qiáng)基金征繳已成為當(dāng)前提升基金支付能力的關(guān)鍵（見圖1）。

圖1 寶雞市2011-2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保情況

1.2 影響職工醫(yī)保參保擴(kuò)容的原因分析

1.2.1 制度因素。職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。2017年，寶雞成人居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年繳費(fèi)160元，并對(duì)所有參保人員均實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助政策，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年470元，對(duì)大多數(shù)個(gè)體企業(yè)、失業(yè)人員和自由擇業(yè)者而言經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，有一定吸引力；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需由單位和個(gè)人按收入確定繳費(fèi)基數(shù)，并全額按月繳納，財(cái)政不補(bǔ)助。以人均月收入4500元為例，單位按6%繳費(fèi)年需人均繳納3240元，個(gè)人按2%繳費(fèi)每年需繳納1080元，職工個(gè)人繳費(fèi)相當(dāng)于居民醫(yī)保個(gè)人年繳費(fèi)額的6-7倍，但居民醫(yī)保的保障水平并不低。這使得那些可參加職工醫(yī)保也可參加居民醫(yī)保的人最終選擇居民醫(yī)保。

1.2.2 認(rèn)識(shí)因素。有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為，國有、集體企業(yè)已全部參保，參保人數(shù)已飽和，挖掘潛力不大。許多民營企業(yè)職工已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有了醫(yī)療保障。因此，不再過多考慮“開源”，而是一味在“節(jié)流”上下功夫，致使參保擴(kuò)面工作成效不明顯。從參保對(duì)象看，許多自由擇業(yè)者參保存在投機(jī)性，年輕時(shí)不參保，年齡大了再參保，沒病時(shí)不參保，有病了才參保。部分未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人員，覺得繳費(fèi)不劃算，中斷參保繳費(fèi)。還有一些職工認(rèn)為，繳納社保費(fèi)影響個(gè)人收入。這些認(rèn)識(shí)都影響到城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸹I集。

1.2.3 用人單位法律意識(shí)影響。部分用人單位未能依照社會(huì)保險(xiǎn)法為本單位員工履行參保繳費(fèi)義務(wù)。以寶雞市醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況為例，該行業(yè)共有從業(yè)人員18483人，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)14117人，居民醫(yī)療保險(xiǎn)1415人，新農(nóng)合2685人，未辦理醫(yī)保266人。可以看出，仍有4366人未按規(guī)定依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其他少部分用人單位也不同程度存在少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和參保人員的現(xiàn)象。用人單位作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)繳納主體，漏繳、少繳醫(yī)保費(fèi)，導(dǎo)致基金流失情況時(shí)有發(fā)生。2016年寶雞市醫(yī)?；饘徲?jì)報(bào)告指出，3家用人單位少報(bào)參保人數(shù)31人，漏繳醫(yī)?；?萬多元。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全市工商登記用人單位4.2萬余戶，按50%比例剔除個(gè)體、關(guān)停、未開展經(jīng)營活動(dòng)等因素，正常生產(chǎn)經(jīng)營的也應(yīng)有2萬余戶，比目前參加醫(yī)保的6642戶繳費(fèi)單位還多1.4萬余戶，參保擴(kuò)面潛力巨大。而據(jù)全市城鎮(zhèn)就業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市城鎮(zhèn)從業(yè)人員應(yīng)在120萬人以上，而且每年新增就業(yè)5萬余人，這與全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有的50多萬參保人數(shù)相比，尚有很大的參保擴(kuò)容空間。

1.2.4 國有企業(yè)改制遺留問題影響。2005年前后國有企業(yè)破產(chǎn)改制以后，退休人員全部納入了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而買斷工齡的在職人員，相當(dāng)一部分人因經(jīng)濟(jì)能力等原因以居民身份參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2.5 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重支輕收?；鹫魇帐巧鐣?huì)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，社會(huì)保險(xiǎn)本身是通過籌集基金的方式來化解個(gè)體無法抗拒的風(fēng)險(xiǎn)，恰恰在這個(gè)最本義最基礎(chǔ)的問題上出現(xiàn)了偏差。由于近6年來，社會(huì)崗平工資平均每年增長8.44%左右（見圖2），基金征收量是增加的，加之兩種不同醫(yī)保制度的影響及支付任務(wù)的加重，淡化了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保擴(kuò)面工作的認(rèn)識(shí)，減弱了擴(kuò)面征繳工作力度，開源動(dòng)力不足，造成職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)“捉襟見肘”的現(xiàn)象。

圖2 寶雞市2011-2016年在崗職工平均工資增長情況

2 實(shí)行適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)的職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳方式

進(jìn)入21世紀(jì)以來，“互聯(lián)網(wǎng)+”的廣泛應(yīng)用使就業(yè)形態(tài)發(fā)生了革命性變化，個(gè)體就業(yè)方式更加靈活，網(wǎng)店、微商等新興產(chǎn)業(yè)不斷創(chuàng)新發(fā)展，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保征繳工作提出了新的要求，職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳工作只有順應(yīng)新的就業(yè)形態(tài)、創(chuàng)新服務(wù)方式才能持續(xù)發(fā)展。

2.1 開發(fā)網(wǎng)上自助繳費(fèi)平臺(tái)

自2004年以來，寶雞市靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)一直延續(xù)職介機(jī)構(gòu)代理制，辦理參保需檔案托管和當(dāng)?shù)貞艨?，這些硬性規(guī)定將很多以靈活就業(yè)方式參保的外來務(wù)工人員及靈活就業(yè)創(chuàng)業(yè)的大學(xué)生拒之門外，導(dǎo)致這些人群游離在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外，無奈地參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。為解決此類問題，2017年寶雞市以構(gòu)建“智慧醫(yī)保”為目標(biāo)，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為載體，取消了靈活就業(yè)人員參保檔案審查等原有“門檻”，開發(fā)了網(wǎng)上自助繳費(fèi)平臺(tái)，個(gè)人參保只需攜帶身份證在自助繳費(fèi)終端機(jī)上自助辦理參保登記業(yè)務(wù)，無需再到經(jīng)辦窗口排隊(duì)填表申報(bào)。網(wǎng)上繳費(fèi)系統(tǒng)僅上線兩個(gè)月，就新增參保人員662人，基金增收112.3萬元。這充分說明，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，要認(rèn)真研判形勢(shì)，主動(dòng)創(chuàng)新，拓展新的參保擴(kuò)容空間。

2.2 找準(zhǔn)新就業(yè)形態(tài)下需要關(guān)注的擴(kuò)面對(duì)象

2.2.1 已就業(yè)和未就業(yè)大中專院校畢業(yè)生。在國家“鼓勵(lì)創(chuàng)業(yè)帶動(dòng)就業(yè)”的大背景下，大中專院校畢業(yè)生將會(huì)選擇更加靈活的就業(yè)創(chuàng)業(yè)方式，并以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)群體理應(yīng)成為職工醫(yī)保擴(kuò)面的重點(diǎn)對(duì)象之一。

2.2.2 城鎮(zhèn)失業(yè)后又靈活就業(yè)的人群。有資料顯示，城鎮(zhèn)失業(yè)人群中40歲以下人員占總失業(yè)人數(shù)的70%，他們中更多的人以靈活就業(yè)方式存在。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)這類人群繼續(xù)留在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，防止因各種原因流失。

2.2.3 進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民。雖然這部分人群有可能在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但根據(jù)國家新醫(yī)改的有關(guān)精神，凡是與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，依法享受職工醫(yī)保的有關(guān)待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)督促用工單位履行法定義務(wù)，按時(shí)足額為包括農(nóng)民工在內(nèi)的職工繳納單位應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，并為職工代扣代繳個(gè)人應(yīng)繳納的社保費(fèi)。

2.2.4 新開辦的就業(yè)創(chuàng)業(yè)基地人員。近年來，在國家高度重視發(fā)展質(zhì)量、推進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的大背景下，一大批制造產(chǎn)業(yè)園、科技產(chǎn)業(yè)園等相繼落地，大量企業(yè)入園經(jīng)營。由于信息不對(duì)等，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)這些企業(yè)的情況了解掌握不全面，導(dǎo)致這些企業(yè)不能及時(shí)參?；蛭慈珕T參保。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門聯(lián)系，準(zhǔn)確掌握企業(yè)數(shù)量及用工人數(shù)，同時(shí)應(yīng)積極與執(zhí)法部門溝通，加大參保督查力度，做到應(yīng)保盡保。

3 加大擴(kuò)面征繳力度，提升醫(yī)保支付能力

厘清醫(yī)?；I資與支付的關(guān)系，關(guān)鍵在于將籌資機(jī)制作為基本醫(yī)保的第一機(jī)制來抓，找準(zhǔn)著力點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收，筑牢醫(yī)保支付的物質(zhì)基礎(chǔ)。結(jié)合寶雞市的做法，提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1 用理念指導(dǎo)行動(dòng)

理念是行動(dòng)的先導(dǎo)。建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的基本醫(yī)保制度，要牢固樹立籌資機(jī)制是醫(yī)保制度第一機(jī)制的理念，醫(yī)?；鹗侵Ц痘A(chǔ)的理念。特別是在醫(yī)?；鹩薪Y(jié)存、“提待”過熱的情況下，更要保持清醒的頭腦，保持理性思維，堅(jiān)持應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收不懈怠。

從寶雞和全國的情況看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收并不到位。國家審計(jì)署在對(duì)2015年至2016年6月底部分地區(qū)的醫(yī)保審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，2.65萬家用人單位和47個(gè)征收機(jī)構(gòu)少繳少征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30.06億元；部分地區(qū)的26.72億元醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼資金未及時(shí)足額劃撥到位；截至2016年6月，審計(jì)地區(qū)有95.09萬名職工未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這組數(shù)據(jù)說明，應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收都存在不到位的問題。因此，亟待端正和升華認(rèn)識(shí)，為不懈怠地堅(jiān)持應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收奠定思想基礎(chǔ)，變?yōu)樽杂X行為。

3.2 用制度吸引參保

3.2.1 著力促進(jìn)靈活就業(yè)人員參保。職工離開單位后，以靈活就業(yè)人員身份參保，不論其他社會(huì)保險(xiǎn)續(xù)繳還是緩繳，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不要設(shè)置門檻，應(yīng)及時(shí)納入保險(xiǎn)范圍，參保年限應(yīng)與單位參保職工一樣同等計(jì)算；逐步做到靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同單位職工一樣，在履行繳費(fèi)義務(wù)、享受待遇權(quán)利方面與單位參保職工平等。

3.2.2 堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等的保險(xiǎn)原則。國有企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平執(zhí)行現(xiàn)行政策。個(gè)體、私營企業(yè)和自由擇業(yè)者的繳費(fèi)基數(shù)往往是其申報(bào)的收入或凈利潤、最低繳費(fèi)水平，難以有效掌握其真實(shí)收入情況，是保費(fèi)征繳工作的難點(diǎn)。可以嘗試多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇掛鉤機(jī)制，堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，鼓勵(lì)個(gè)體、私企和自由擇業(yè)者積極參保。同時(shí)，隨著個(gè)稅申報(bào)制度的完善，加強(qiáng)與稅務(wù)部門的信息共享，進(jìn)一步核準(zhǔn)這類人群的收入水平，確保應(yīng)收盡收。

3.2.3 資助困難群體參加基本醫(yī)保。經(jīng)濟(jì)困難的下崗職工、失業(yè)而又有較長工齡的困難人員等，應(yīng)通過財(cái)政補(bǔ)助確保其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因?yàn)閷?duì)這類人員如果不及時(shí)提供參保補(bǔ)助，就會(huì)停保、退保，將會(huì)影響法定人員應(yīng)保盡保、影響困難下崗失業(yè)人員病有所醫(yī)和社會(huì)穩(wěn)定。所以，實(shí)現(xiàn)困難下崗失業(yè)人員應(yīng)保盡保是醫(yī)保擴(kuò)面的重中之重，通過財(cái)政補(bǔ)助確保這個(gè)群體應(yīng)保盡保，是制度公平可持續(xù)的內(nèi)在要求。

3.3 用法制督促參保

建設(shè)法制醫(yī)保，是建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制的法制保障，是克服單位和個(gè)人參保繳費(fèi)隨意性的治本之道。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，增強(qiáng)法律意識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，積極與執(zhí)法機(jī)構(gòu)溝通配合，依法督促參保，依法核定基數(shù)，依法征繳基金，監(jiān)督用人單位按時(shí)足額繳納醫(yī)?；?，對(duì)逾期不繳的，及時(shí)向行政部門申請(qǐng)作出劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的決定，仍不繳納的，申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制追繳，確保參保人員合法利益得到保障。

3.4 用服務(wù)推進(jìn)參保

繼續(xù)加大醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作基礎(chǔ)建設(shè)，規(guī)范、簡化辦事流程，設(shè)置一站式服務(wù)，使參保人員能享受到便捷、可及、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。提升和完善信息管理系統(tǒng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的拓展應(yīng)用，建立開通企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步提高經(jīng)辦能力和效率。

[1]王東進(jìn).進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識(shí)——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的啟示[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,109(10)：1-4.

[2]最新社會(huì)保險(xiǎn)法律政策全書（第3版）[M]北京：中國法制出版社,2011.

To Clarify the Logical Relationship between the Financing and Payment of Medical Insurance——Based on the Operation Practice of Medical Insurance for Workers in Baoji

Zhang Liping (Baoji Administration of Social Medical Insurance, Baoji, 721000)

The ratio of staff and retirees to basic medical insurance in Baoji has reached 1.59:1. In this case, if we pay attention to payment only and pay no attention to fi nancing, the payment will be like a tree without roots. Therefore, it is urgent to clarify the relationship between the fi nancing and payment of medical insurance. Based on the operation of medical insurance in Baoji, through data analysis, this paper puts forward the necessity and relative measures to expansion of medical insurance collection, so as to ensure the sustainable development of the basic medical insurance system for employees.

medical insurance for staff and workers, expansion of collection, capacity for payment, sustainable development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-38-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.010

2017-11-09

張麗萍，陜西省寶雞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處副主任，主要分管參保征繳工作。