陳寶伶

[摘要] 目的 探討兒童過敏性紫癜（HSP）與血清維生素A 、D、 E之間的關(guān)系，為臨床治療提供科學依據(jù)。方法 選取 2016年 1～12 月第 1 次診斷為 HSP 的患兒60例為觀察組，并以同期體檢的健康兒童60例作為對照組。采用高效液相色譜法檢測維生素A 、D、 E的水平。結(jié)果 觀察組兒童血清維生素A水平明顯低于對照組，缺乏率明顯高于對照組（t=3.785，P=0.001 ；χ2=18.205，P=0.000）；觀察組兒童血清維生素D水平明顯低于對照組，缺乏率明顯高于對照組（t=3.287，P=0.001 ；χ2=17.251，P=0.000）；觀察組兒童血清維生素E水平以及缺乏率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.285，P>0.05；χ2=0.251，P>0.05）。結(jié)論 過敏性紫癜的發(fā)生可能與維生素 A、D缺乏有關(guān)，補充維生素A、D，對治療與預后可能有一定的作用。

[關(guān)鍵詞] 過敏性紫癜；維生素A；維生素D；維生素 E；兒童

[中圖分類號] R725.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）31-0017-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between pediatric Henoch-schonlein purpura （HSP） and serum vitamin A， D and E， so as to provide a scientific basis for clinical treatment. Methods 60 children patients who were firstly diagnosed as HSP from January to December 2016 were selected as the observation group， and another 60 healthy children who received physical examination during the same period were selected as the control group. The levels of vitamin A， D and E were tested by high performance liquid chromatography（HPLC）. Results The level of serum vitamin A in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the deficiency rate was significantly higher than that in the control group（t=3.785， P=0.001； χ2=18.205， P=0.000）. The level of serum vitamin D in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the deficiency rate was significantly higher than that in the control group（t=3.287， P=0.001； χ2=17.251， P=0.000）. There was no statistically significant difference in serum vitamin E level and deficiency rate between the two groups（t=1.285， P>0.05； χ2=0.251， P>0.05）. Conclusion The occurrence of HSP may be related to vitamin A and D deficiency. Supplementation of vitamin A and D may play a certain role in the treatment and prognosis of HSP.

[Key words] Henoch-schonlein purpura （HSP）； Vitamin A； Vitamin D； Vitamin E； Children

過敏性紫癜（Henoch-schonlein purpura，HSP）是兒童多發(fā)疾病，可以表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道出血、腎臟受累及關(guān)節(jié)腫痛并伴有活動障礙等，過敏性紫癜的病因尚未明了，目前考慮其基本病變是小血管炎[1]。過敏性紫癜各個季節(jié)均有發(fā)病，近年曾報道發(fā)病季節(jié)以冬春季多見[2]，也有結(jié)論顯示該病的發(fā)病季節(jié)為秋冬季[3]，這可能與各地的環(huán)境差異及氣候條件不同相關(guān)。本病常反復發(fā)作，嚴重影響患兒身體健康，但目前病因尚未完全明確，給臨床治療造成一定的困難。維生素A、D、E是兒童生長發(fā)育中不能缺少的元素，近年來研究結(jié)果表明脂溶性維生素A、D、E與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，可以增強機體免疫力， HSP患者機體內(nèi)存在顯著的免疫異常，但患者體內(nèi)是否存在維生素 A、D 、E水平降低的情況尚不明確。本研究通過比較 HSP 患兒與正常兒童血清維生素A、D、E 水平的差異，為過敏性紫癜新的治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2016年 1～12 月第一次以過敏性紫癜為診斷入我院治療的患兒 60 例為觀察組，其中男 28 例，女32例，平均年齡（9.6±2.5）歲。診斷標準參照 2006年歐洲風濕病聯(lián)盟（EULAR）和歐洲兒科風濕病學會（PRES）新標準[4]：皮膚紫癜（必要條件）伴或不伴以下任何 1 條：①局部性腹痛或彌漫性腹痛；②任何部位活檢示 IgA 沉積；③關(guān)節(jié)痛伴或不伴活動障礙；④腎臟受損（血尿和 / 或蛋白尿）。對于典型皮疹、急性發(fā)作的患兒排除相關(guān)疾病可以臨床診斷 HSP，對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，需嚴格按標準診斷，必要時行皮膚活檢。另選取同期于我院健康體檢兒童 60 例為對照組，納入標準：①未患過敏性紫癜；②年齡 3 ～10 歲；③既往未有急慢性基礎(chǔ)疾??；④至少6個月內(nèi)未使用維生素A、D、E 制劑。其中包括男34 例，女 26 例，平均年齡 （9.1±2.7）歲。兩組兒童的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 標本采集 觀察組兒童入院后第2天采空腹血3 mL，對照組兒童亦采空腹血3 mL，均抽入生化管，分離出的血清注入EP管后進行檢測。

1.2.2 測定方法 采用德國 DIE MEDIZINISCH-DIAGNOST ISCHEN-INSTITUTE（MDI）實驗室的標準品，由北京和合醫(yī)學檢驗所下屬的沈陽和合醫(yī)學檢驗有限公司專業(yè)檢驗員利用高效液相色譜法（High-Performance-Liquid-Chromatographie，HPLC）對血清維生素 A、E樣本進行定量檢測；采用美國Sigma公司標準品，利用HPLC-MS/MS（液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀）對血清25（OH）D樣本進行定量測定。

1.2.3 血清維生素A、25-（OH）D、維生素E分級與缺乏判斷標準 本研究使用25-（OH）D作為檢測維生素D的指標。參考美國兒科學會和美國內(nèi)分泌學會標準，血清25（OH）D≥75 nmol/L為正常，50 nmol/L≤血清25（OH）D<75 nmol/L為不足，<50 nmol/L為缺乏。血清維生素A 正常參考值范圍為（0.3～0.7）mg/L[（1.05～2.44）μmol/L]；血清維生素 E 正常參考值范圍為（5～20）mg/L[（11.61～46.43）μmol/L]。

1.3統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清維生素A水平的比較

觀察組患兒血清維生素A水平為（0.33±0.05）mg/L， 明顯低于對照組的（0.37±0.04）mg/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.785，P<0.01），見表1。60 例 HSP 患兒根據(jù)血清維生素A水平分為缺乏及非缺乏組。兩組患兒腎臟受累例數(shù)、激素使用例數(shù)、入院時病程及住院天數(shù)見表2。

2.2 兩組血清維生素D水平的比較

使用25-（OH）D 作為測定血清維生素D水平的指標，觀察組患兒血清25-（OH）D 水平為（53.20±1.25）nmol/L，對照組為（73.27±2.04）nmol/L， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.287，P<0.01），見表3。60 例HSP 患兒根據(jù)血清維生素D水平分為缺乏及非缺乏組。兩組患兒腎臟受累例數(shù)、激素使用例數(shù)、入院時病程及住院天數(shù)見表4。

2.3 兩組血清維生素E水平的比較

觀察組患兒血清維生素E水平為（7.92±1.24）mg/L，對照組為（8.27±1.77）mg/L， 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.285，P>0.05），見表5。

3 討論

HSP 是變態(tài)反應性疾病，是一種廣泛的白細胞碎裂性小血管炎，以毛細血管炎為主。其機制目前不清楚，一般認為可能誘發(fā)的因素為微生物感染、藥物、食物過敏（食物不耐受高達92.5%），疫苗接種、花粉過敏、蚊蟲叮咬等，但均無確切證據(jù)。近年認為鏈球菌感染及幽門螺旋桿菌感染也是其發(fā)病的重要因素。過敏性紫癜首發(fā)癥狀以出血性皮疹為主，部分病例腹痛、關(guān)節(jié)炎、便血及血尿首先出現(xiàn)[5]。本病存在顯著的免疫異常突出表現(xiàn)為B細胞多克隆活化。同時存在T細胞異常及其他前炎癥因子升高，引起免疫抑制效應不足，可能是過敏性紫癜免疫紊亂的重要原因[6]。維生素A是人體不可缺乏的物質(zhì)，它與反復呼吸道感染、消化道感染及貧血有關(guān)，并與維持機體免疫功能密切相關(guān)。兒童維生素A缺乏癥狀并不典型，但近年來隨著感染性疾病的多發(fā)，仍然日益受到重視[7]，中國3～12歲兒童維生素 A 缺乏率為9.3%[8]。目前維生素 A 缺乏已上升為三大微營養(yǎng)素缺乏性疾病之一，成為全球范圍內(nèi)非常受關(guān)注的問題之一。維生素A缺乏可導致體內(nèi)多種上皮組織黏液分泌細胞被角蛋白生成細胞所代替，尤其是呼吸道、消化道及泌尿道。上皮組織是防御感染的重要屏障，維生素A缺乏時破壞抗感染的屏障功能，引起機體的感染易感性，且維生素A也影響免疫系統(tǒng)的不同成分[9]，增加了兒童嚴重感染性疾病的危險率和死亡風險率，被列為全球重點關(guān)注的營養(yǎng)性疾病[10]。通過檢測，本研究結(jié)果顯示過敏性紫癜組血清維生素 A 水平明顯低于對照組，缺乏檢出率明顯高于對照組（P<0.05），表明過敏性紫癜患兒確實存在維生素A缺乏，再次證明了維生素A缺乏可以導致多種疾病的發(fā)生。維生素 D（VitD）具有多種生物學效應。而并非是單純的維生素，已經(jīng)被證明是體內(nèi)鈣內(nèi)穩(wěn)態(tài)的最重要的生物調(diào)節(jié)因子之一。維生素D包括維生素D2和維生素D3兩者。前者存在于植物中，后者是體內(nèi)維生素的主要來源。為了檢測體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀況，本文通過25-（OH）D檢測作為測定維生素D的指標。因為血液循環(huán)中的 25-（OH）D3 濃度較穩(wěn)定，國內(nèi)有人[11]報道過敏性紫癜患兒血漿 1，25-（OH）D3低于健康對照組，來評估體內(nèi)維生素D的情況。本研究應用 ELISA 法檢測外周血25-（OH）D3 水平，實驗后HSP 患兒與健康兒童相比，血清 25-（OH）D3 水平明顯降低，說明過敏性紫癜患兒維生素 D 的缺乏是明確的，考慮在維生素D轉(zhuǎn)化過程中的中間狀態(tài)亦是缺乏的，那么缺乏的原因考慮與過敏性紫癜患兒飲食及光照因素所致來源不足或肝臟 25-（OH）D3 合成減少有關(guān)，但需進一步研究以明確。目前認為補充 VitD 可以起到改善自身免疫性疾病病情的效果。有報道 VitD 在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡中可以起到較好的療效[12]；對于風濕性疾病患兒也有學者建議補充高劑量 VitD[13]。HSP 是兒童時期最為常見的一種自身免疫性疾病，在對多種免疫細胞調(diào)控的同時，也對多種細胞因子起著調(diào)節(jié)作用[14-16]。目前考慮維生素 D 缺乏時不能有效促進適應性免疫反應，對過敏性紫癜的發(fā)病起著一定的作用。據(jù)最新調(diào)查示，96.7%的HSP患兒腎損害發(fā)生在起病的6 個月內(nèi)，其中73.4%發(fā)生在起病后4周內(nèi)[17]。紫癜性腎炎是本病預后的關(guān)鍵，紫癜性腎炎診斷標準為在過敏性紫癜病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。血尿及蛋白尿的診斷標準分別為：血尿-肉眼血尿或鏡下血尿；蛋白尿-滿足以下任一項者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽性；②24 h尿蛋白定量>150 mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白大于正常值。本研究檢測 25-（OH）D 主要因為它是腎臟受累的危險因素，而非腎臟受累的結(jié)果。本組資料顯示血清 25-（OH）D 水平<50 nmol/L 時腎臟受累發(fā)生率達 48%，明顯高于25-（OH）D 水平≥50 nmol/L 者（26%）。因維生素D 的缺乏發(fā)生在腎臟損害之前，可以認為維生素 D 缺乏者病情更易反復及預后遷延。維生素 D 增強免疫調(diào)節(jié)反應，補充維生素 D 及其類似物可降低慢性腎臟疾病患者的蛋白尿水平[18-19]。本研究中發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜患兒可以同時缺乏維生素A及維生素D，但缺乏維生素D的患兒相對更多，考慮過敏性紫癜患兒在治療過程中同時要補充維生素A及D，維生素E 也是一種脂溶性維生素，其水解產(chǎn)物為生育酚，是最主要的抗氧化劑之一。維生素 E或其他抗氧化劑具有提高維生素 A 穩(wěn)定性的作用，也與機體免疫功能有關(guān)系，維生素 E可能通過與維生素 A 的協(xié)同作用影響機體免疫功能[20]。另有研究表明[21]補充維生素D可降低免疫球蛋白 E的水平，減少哮喘發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)維生素E在過敏性紫癜患兒與對照組比較時差異無統(tǒng)計學意義，考慮維生素E并未參與過敏性紫癜的疾病過程。通過本研究的檢測顯示出維生素A、D 缺乏在 HSP 患者中較為常見，推測補充維生素A、D 可能對 HSP 尤其是伴有腎臟損害的患兒病情控制及恢復有意義。但本文研究對象數(shù)量有限，維生素 A、D 在 HSP 發(fā)病中的作用尚需進一步明確，且其對過敏性紫癜的治療及預后，以及是否能縮短病程，需進一步設(shè)計更嚴謹?shù)呐R床試驗進行驗證。endprint

[參考文獻]

[1] 丁云峰，李志輝，吳天慧，等. 兒童過敏性紫癜伴胰腺損害的臨床特征[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2013，28（7）：525-527.

[2] 陳戟.兒童過敏性紫癜 218 例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2008，26（11）：961-963.

[3] 袁芳.兒童過敏性紫癜研究進展[J].臨床兒科雜志，2013， 31（3）：287-290.

[4] Ozen S，Ruperto N，Dillon MJ，et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides[J]. Ann Rheum Dis，2006，65（7）：936-941.

[5] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：773-775.

[6] 唐雪梅. 過敏性紫癜病因及免疫發(fā)病機制[J]. 實用兒科臨床雜志，2012，27（21）：1634-1636.

[7] 滕紅紅，王曉華，李輝. 2000～2004年中國兒童維生素 A 缺乏狀況研究[J].中國兒童保健雜志，2006，14（3）：270-271.

[8] 王隴德.中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之一：2002綜合報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1-13.

[9] 毛萌，李廷玉. 兒童保健學[M].第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：169-170.

[10] 李娜，王建紅，金春華，等.67 例兒童血清維生素 A、D、E水平研究[J]. 中國兒童保健雜志，2015，23（10）： 1093-1096.

[11] 郭桂梅，王娟，夏敏，等. 過敏性紫癜患兒血漿1，25（OH）2 D3、維生素D受體和24-羥化酶表達的意義[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2013，28（21）：1640-1642.

[12] Terrier B，Derian N，Schoindre Y，et al. Restoration of regulatory and effector T cell balance and B cell homeostasisin systemic lupus erythematosus patients through vitamin dsupplementation[J]. Arthritis Res Ther，2012， 14（5）： R221.

[13] Vojinovic J，Cimaz R. Vitamin D-update for the pediatricrheumatologists[J]. Pediatr Rheumatol Online J，2015， （13）：18.

[14] 程雷，吳海燕，田慧琴. 維生素 D 在變應性鼻炎發(fā)病中的作用[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（9）：675-677.

[15] Liefaard MC，Liqthart S，Vitezova A， et al. Vitamin D and C-reactive protein： A mendelian randomization study[J]. PLoS One， 2015， 10（7）： e0131740.

[16] Calton EK，Keane KN，Newsholme P，et al. The impact of vitamin D levels on inflammatory status：A systematic review of immune cell studies[J]. PLoS One，2015，10（11）： e0141770.

[17] 毛建華，劉愛民. 全國兒童常見腎臟病診治現(xiàn)狀調(diào)研工作組. 兒童紫癜性腎炎診治現(xiàn)狀多中心回顧性調(diào)查分析[J]. 中華兒科雜志，2013，51（12）：881-887.

[18] 徐祝菲，劉恩梅，鄧昱. 血清維生素 D 水平與兒童支氣管哮喘的相關(guān)性及其可能機制[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2012，27（9）：715-717.

[19] Li YC. Vitamin D receptor signaling in renal and cardiovascular protection[J]. Semin Nephrol，2013，33（5）：433-447.

[20] 烏綽然，查干娜，王莉，等. 維生素 A、E水平與兒童呼吸道感染相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)療裝備，2016，29（10）：79-80.

[21] 鄧開琴，盧宏柱.維生素D缺乏與兒童疾病研究進展[J].醫(yī)學綜述， 2015 ，21（23）：4302-4304.

（收稿日期：2017-07-24）endprint