杜川林 賴象權

貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 貴州省貴陽市 550000

改良分段結(jié)扎皮贅上提括約肌切斷術治療嚴重環(huán)痔的臨床研究

杜川林 賴象權

貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 貴州省貴陽市 550000

目的：觀察改良分段結(jié)扎皮贅上提加內(nèi)括約肌部分切斷術治療嚴重環(huán)狀混合痔（以下簡稱嚴重環(huán)痔）的臨床療效。方法：將78例患者,在隨機分組原則下，分為治療組和對照組各39例，分別運用改良分段結(jié)扎皮贅上提加內(nèi)括約肌部分切斷術及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術進行處理。結(jié)果：治療組在肛緣皮贅殘留及肛門狹窄程度等方面較對照組有明顯優(yōu)勢。結(jié)論：改良分段結(jié)扎皮贅上提加內(nèi)括約肌部分切斷術具有能有效地減少嚴重環(huán)痔術后肛門狹窄、皮贅殘留等并發(fā)癥的優(yōu)點。

改良分段結(jié)扎；皮贅上提；括約肌切斷術；嚴重環(huán)痔

嚴重環(huán)痔是發(fā)展到嚴重階段的痔病，即當出現(xiàn)嵌頓水腫或狡窄時，更當早期手術[1]，操作要求精細，易出現(xiàn)近期肛緣皮膚水腫、遠期皮贅殘留、肛門狹窄等并發(fā)癥，常不能完全解除患者痛苦。本研究選取2016年12月至2017年5月就診于貴州省肛腸醫(yī)院一病區(qū)的嚴重環(huán)痔[2]患者78例，進行隨機對照研究，報導如下：

1 臨床資料

1.1 基本資料

2016年10月至2017年4月，篩選我院收治的嚴重環(huán)痔患者78例，年齡均為25-50歲之間。隨機分為：治療組39例：男17例，女22例，平均年齡（35.85±11.23），嵌頓29例，狡窄10例；對照組39例：男18例，女21例，平均年齡（37.16±11.41），嵌頓27例，狡窄12例。2組患者的性別、年齡、嵌頓和狡窄情況無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納排標準

參照《痔臨床診治指南》[2]及我科手術特點特制訂標準如下：

1.2.1 納入標準

（1）符合環(huán)狀混合痔診斷標準者；（2）年齡在25-50周歲者；（3）我院住院患者；（4）環(huán)形脫出伴發(fā)嵌頓或狡窄者。

1.2.2 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）合并其他肛周疾病或既往行肛周手術者：如患有直腸息肉、肛乳頭瘤者、肛瘺或肛瘺術后者；（3）哺乳、妊娠婦女；（4）基礎疾病嚴重，不能耐受手術者⑤出院后不能按要求回我院換藥者。

2 治療

2.1 治療組

2.1.1 術前

所有病例手術前1d予半流質(zhì)飲食、晚8點清潔灌腸，手術當日清晨5點再次清潔灌腸。

2.1.2 手術過程

治療組采用改良分段結(jié)扎皮贅上提加括約肌切斷術，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉成功后，取截石位，按我科常規(guī)消毒鋪巾、反復消毒肛內(nèi)、充分擴肛。將痔核間的相對正常的皮膚、黏膜作為痔核分界，一般分為3-5個大痔核進行處理，首先處理超大痔核，用電刀或超聲刀將大痔核分成3個小痔核，即中間痔核和兩側(cè)痔核，中間痔核保留約0.8-1.2cm中間皮橋；兩側(cè)痔核分別做V型切口，按傳統(tǒng)手術方式將其貫穿結(jié)扎于齒線以上0.4-0.8cm處。再予潛行銳性分離中間皮橋自外痔基底開始，剝離長約1.2cm，再剝離痔底部曲張靜脈叢，潛行銳性加鈍性剝離至齒線上0.3cm，在中央外痔外緣外2cm處作一長約2cm的弧形切口，提起內(nèi)痔部分，中彎血鉗鉗夾，距鉗約0.3cm于內(nèi)痔中部橫行剪開，齒線上0.2cm處鉗下“8”字貫穿結(jié)扎，再予可吸收線齒線下0.5cm左側(cè)進針右側(cè)出針，稍縫合部分括約肌，縫合一針。在3、9點外痔剝切創(chuàng)面用小彎鉗將部分內(nèi)括約肌挑出并切斷，修剪切緣以便引流。術畢凡士林紗布塔形塞肛壓迫止血，加壓包扎，送回病房。

2.1.3 術后

半流質(zhì)飲食2d后改少渣飲食2d再普食，預防性使用抗生素2d,術后第二天晚服麻仁丸，術后第3天排便，排便后每天兩次我科特制中藥熏洗坐浴后，肛腸科常規(guī)換藥，出院后按時回科室換藥。

2.2 對照組

除手術方式采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術不同[3]，術前準備及術后處理均與治療組相同。

3 觀察指標

主要觀察住院時間，完全康復時間，術后一周肛門疼痛、水腫情況，皮贅殘留及肛門狹窄情況。

3.1 療效標準

結(jié)合我科手術特點及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]擬定：治愈∶臨床癥狀全部消失，未見明顯體征甚至完全消失，未見明顯皮贅、狹窄;有效∶臨床表現(xiàn)有所改善，可見較小皮贅，輕度狹窄;無效∶需要再次手術，臨床表現(xiàn)無明顯改善或見嚴重狹窄、皮贅。

3.2 術后皮贅殘留計分標準

0分：患者無明顯肛門異物感，無明顯皮贅殘留，或有但皮贅約綠豆大小。1分：患者自覺有異物感，不注意時可忽略，無糞便殘留，皮贅不超過黃豆大小。2分：患者自覺存在異物感，尚可忍受，無需手術，無糞便殘留，皮贅大小不超過花生。3分∶自覺異物感明顯，便后不易拭凈，不能忍受，皮贅常超過花生大小，需要再次手術。

3.3 術后肛管狹窄程度計分標準

0分∶自覺便條大小正常，排便通暢，食指插入肛管無阻力。1分∶自覺便條大小稍減小，排便通暢或稍費力，食指通過稍有緊縮感，插入無困難。2分∶自覺便條明顯變細，排便費力，肛管緊張明顯，小指尚可插入。3分：排便困難，小指不能順利插入。

3.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。用雙側(cè)檢驗，以P＜0. 05為有統(tǒng)計學意義。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用Χ2檢驗。

4 實驗結(jié)果

4.1 療效比較

4.1.1 有效率

治療組有效率100%；對照組有效率97.44%，其中一例狹窄需要再次手術，組間Χ2檢驗P＞0.05，無明顯差異。

4.1.2 治愈率

治療組87.18%（34例），對照組71.79%（28例），組間Χ2檢驗P＜0.05，存在明顯差異，治療組優(yōu)于對照組。

4.2 一般情況比較

（見表1）兩組患者在住院時間、傷口完全愈合時間及術后疼痛、水腫有明顯差異，治療組優(yōu)于對照組。

表1：兩組住院時間、愈合時間、術后一周水腫和疼痛情況比較

4.3 肛門皮贅愈合比較

（見表2）治療組皮贅殘留得分明顯低于對照組，組間Χ2檢驗P＜0.05，存在明顯差異，治療組皮贅殘留情況較對照組有優(yōu)勢。

表2：兩組患者肛門皮贅愈合比較

4.4 肛門狹窄愈合比較

（見表3）治療組肛門狹窄愈合得分明顯低于對照組，組間Χ2檢驗P＜0.05，治療組較對照組有明顯優(yōu)勢。

表3：兩組患者肛門狹窄愈合比較

4 討論

環(huán)狀混合痔是隨痔核體積大、數(shù)量多，以環(huán)形脫出、水腫、疼痛等為主癥的痔病。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療嚴重環(huán)痔往往差強人意[5]：①常不能徹底治療環(huán)狀混合痔，特別是對于超過3個以上痔核組織時，常需再次手術；②常至肛管皮膚黏膜大量缺失，導致各種并發(fā)癥：近期以括約肌痙攣、術后疼痛、水腫明顯，遠期大量瘢痕形成，影響肛門精細功能；③術后可形成較多皮贅，常導致肛門部不適感，且復發(fā)率較高。

本研究術式由我的導師通過長期手術經(jīng)驗及對術后患者病情恢復情況的觀察，將環(huán)狀混合痔的超大痔核分為三個小痔核，打破傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎分為兩段的方式，從而保留中間寬約0.8-1.2cm中間皮橋，在將內(nèi)痔結(jié)扎同時上提過長的皮橋，并對兩側(cè)內(nèi)括約肌予以部分切斷的方法。本術式用于嚴重環(huán)痔的治療具有可圈可點之處∶①緩解肛門括約肌的痙攣，有利于血液、淋巴的循環(huán)，可減輕水腫、疼痛的發(fā)生；②保留了大量的皮橋，有效防止肛門狹窄的發(fā)生;③所保留的皮橋，銳性剝離恰至齒線上0.3cm，與痔的切口長度相當，有效預防術后皮贅的產(chǎn)生;④距外痔外緣2cm作一長約2cm弧形切口，松解肛周皮膚，保證上提皮橋血供；⑤與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術相比，可一次性清除大小痔核，減少痛苦。此外，我們總結(jié)既往失敗的病例得出以下教訓∶超大痔核分段時中間痔核當稍小于兩側(cè)，且需銳性分離，注意保留中部皮橋血供，避免組織壞死。

[1]中醫(yī)臨床診治從書·外科專病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:421.

[2]中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(05):461-463.

[3]董曉明.外剝內(nèi)扎術治療混合痔1918例臨床分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2008,10,8(05):30-31.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:132.

[5]唐孝良,王亞儒,王世霞.外剝內(nèi)扎術治療環(huán)痔68例[J].陜西醫(yī)學雜志2011,10,40(10):1378-1379.