夏方方

南京市高淳中醫(yī)院外科 江蘇省南京市 211300

膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)應(yīng)用T管引流與I期縫合對比

夏方方

南京市高淳中醫(yī)院外科 江蘇省南京市 211300

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石應(yīng)用T管引流與I期縫合的臨床療效。方法：選擇我院2016年3月至2017年4月收治的膽總管結(jié)石患者72例為研究對象，以隨機數(shù)字表法分組，A組與B組各36例，A組接受I期縫合，B組應(yīng)用T管引流，對兩組患者術(shù)后恢復情況及并發(fā)癥情況進行觀察。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量無明顯差異（P＞0.05），A組患者術(shù)后住院時間、恢復工作時間明顯較B組短，住院費用較B組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，與B組22.22%相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查術(shù)應(yīng)用I期縫合較T管引流更具有優(yōu)勢，可縮短術(shù)后恢復時間，避免T管引流所引發(fā)的并發(fā)癥，值得臨床推廣。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)；膽總管結(jié)石；T管引流；I期縫合

膽總管結(jié)石是肝膽外科較為常見疾病，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]，我國成年人膽囊結(jié)石發(fā)病率為5%～10%，其中有12%～18%患者合并膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)治療大多選擇開腹膽道探查術(shù)治療，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間長。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽道探查術(shù)廣泛用于膽總管結(jié)石治療中，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有顯著優(yōu)勢[2]。但是對于腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行I期縫合還是放置T管引流尚無共識。本研究為探討最佳手術(shù)方案，分別對腹腔鏡膽總管探查術(shù)中行T管引流與I期縫合患者進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年3月至2017年4月收治的膽總管結(jié)石患者72例為研究對象，以隨機數(shù)字表法分組，A組與B組各36例。A組：男性21例，女性15例，年齡35～68歲，平均年齡（52.9±6.3）歲。B組：男性19例，女性17例，年齡33～66歲，平均年齡（53.2±6.1）歲。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。納入標準：符合膽總管結(jié)石診斷標準[3]；心肺功能良好，可耐受麻醉及氣腹者；無肝內(nèi)膽管結(jié)石者。排除標準：膽管或膽囊癌變可能；伴有嚴重感染者；無法耐受手術(shù)者；心肺功能不全者。

1.2 方法

所有患者均全身麻醉，取仰臥位，以常規(guī)四孔法放置Trocar，進腹后探查腹腔，明確病變位置、周圍組織情況、是否有其他病變。暴露膽囊三角，行鈍性分離，充分暴露膽囊管與膽總管，分離膽囊動脈后血管鈦夾夾閉后離斷，游離膽囊管后靠近膽囊頸處鎖扣夾夾閉。膽囊管匯入膽總管平面以電鉤縱向打開膽總管漿膜層，剪開膽總管壁，以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。以膽道鏡探查是否取凈結(jié)石，膽總管下端是否通暢。A組以5-0可吸收線對膽總管進行間斷縫合。隨后切除膽囊，于膽囊床下置入引流管，術(shù)后3d可拔除。B組放置大小適合的T管引流，經(jīng)腋前線引出。隨后切除膽囊，于膽囊床下置入引流管，術(shù)后3d可拔除。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用，出院后隨訪患者恢復工作時間。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)，計量資料以t檢驗，（）表示，計數(shù)資料以Χ2檢驗，率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量無明顯差異（P＞0.05），A組患者術(shù)后住院時間、恢復工作時間明顯較B組短，住院費用較B組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1：兩組患者手術(shù)指標對比（）

表1：兩組患者手術(shù)指標對比（）

組別 n 手術(shù)時間（m i n） 術(shù)中出血量（m l）術(shù)后住院時間（d）住院費用（千元）恢復工作時間（d）A 組 3 6 7 5.6 3±4.5 6 2 1.0 2±4.8 9 5.0 2±1.4 7 1 3.6 9±2.0 1 2 0.1 4±5.3 2 B 組 3 6 7 6.4 7±5.2 1 2 0.8 8±4.4 7 7.2 5±1.8 9 1 5.6 3±2.7 4 3 6.4 2±7.8 8 t-0.7 2 7 0.1 2 6 5.5 8 8 3.4 2 5 1 0.2 7 3 P-0.4 6 9 0.8 9 9 0.0 0 0 0.0 0 1 0.0 0 0

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，與B組22.22%相比，差異有統(tǒng)計學意義（Χ2=4.180，P＜0.05），見表 2。

表2：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

3 討論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)結(jié)石，根據(jù)其來源不同，可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石與膽源性膽總管結(jié)石[4]。目前，治療膽總管結(jié)石主要手術(shù)方法有開腹手術(shù)與腹腔鏡膽道探查術(shù)、內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開，其中開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，括約肌切口適應(yīng)癥嚴格，且易誘發(fā)壺腹部炎性狹窄或胰腺炎。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)不僅能取得與開腹手術(shù)相同效果，還能促進術(shù)后恢復，適用性廣。

腹腔鏡下膽道探查術(shù)后T管引流是以往常用方案，可預防膽漏及膽道狹窄，起到膽道減壓作用[5]。但是經(jīng)相關(guān)研究顯示[6]，長期T管引流不僅會對患者帶來不適感，也增加患者心理負擔，膽汁經(jīng)引流丟失，誘發(fā)消化不良，腸道功能恢復較慢，從而延長住院時間。同時，T管引流的引流管與外界接觸，增加感染機會，而拔管也可能誘發(fā)膽漏及腹膜炎等并發(fā)癥。本研究顯示，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組高，與相關(guān)研究結(jié)果相符[7]。同時，A組術(shù)后住院時間及恢復工作時間較B組短，醫(yī)療費用較B組低，表明I期縫合能有利于術(shù)后恢復。有學者發(fā)現(xiàn)，I期縫合更為密閉，不易產(chǎn)生膽漏。特別是對于部分T管引流抵觸患者，I期縫合可最大程度減輕患者生理及心理負擔，提高安全性。I期縫合也需要把握適應(yīng)證，如確認無結(jié)石殘留、膽總管直徑＞1.2cm、括約肌功能正常、膽道總管通暢等[8]。

綜合上述，腹腔鏡膽總管探查術(shù)應(yīng)用I期縫合能縮短術(shù)后康復時間，也能避免T管引流所致并發(fā)癥。但是I期縫合需要嚴格掌握適應(yīng)證，以提高手術(shù)安全性。

[1]張坤,朱錦德,呂昕亮等.急診腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2016,31(11):897-899.

[2]劉澤良,朱建方,何偉等.腹腔鏡下膽總管切開探查取石一期縫合術(shù)51例報告[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(03):236-238.

[3]嵇振嶺.歐洲內(nèi)鏡外科學會膽總管結(jié)石診療指南(解讀)[C].2014南京首屆膽管惡性腫瘤高峰論壇暨江蘇省第一屆消化內(nèi)鏡ERCP學組學術(shù)會議論文集,2014:58-66.

[4]上官昌盛,丁佑銘.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].腹部外科,2015,28(04):258-261.

[5]游濤建,張炳印,李方洪等.膽總管結(jié)石腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T管引流近期療效對照研究[J].河北醫(yī)學,2016,22(04):535-538.

[6]張玉華,王宇,張峰等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管取石術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效對比[J].解放軍醫(yī)學院學報,2017,38(02):111-114.

[7]潘崢,程張軍,劉勝利等.膽總管結(jié)石腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管引流的臨床比較[J].中國普通外科雜志,2015,24(08):1135-1139.

[8]張海文,周建鵬,魏鋒等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后Ⅰ期縫合和T管引流的療效比較[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(06):1149-1151.