高海亮

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系 湖南省長沙市 410078

湖南省農(nóng)村居民的就診意向與流向分析

高海亮

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系 湖南省長沙市 410078

目的：研究湖南省農(nóng)村居民就診意向和新醫(yī)改政策推行前后的就診流向變化，分析其存在的問題其原因，為完善農(nóng)村衛(wèi)生資源配置、加強(qiáng)就診行為引導(dǎo)提供決策依據(jù)。方法：采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行資料收集，對農(nóng)村居民2012年的就診意向和2008-2012年就診流向的變動(dòng)趨勢進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2012年湖南省農(nóng)村居民就診意向以選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主。農(nóng)村居民就診流向發(fā)生了較大變化，流向縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的農(nóng)村居民逐漸增多。結(jié)論：湖南省農(nóng)村居民就診意向與流向之間存在一定的差異，這與衛(wèi)生服務(wù)供方發(fā)展不平衡、醫(yī)療保障制度等諸多因素有關(guān)系。

農(nóng)村居民；就診意向；就診流向

居民就診流向反映了病人對不同服務(wù)層次機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求, 也體現(xiàn)了不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中的不同作用。目前，國內(nèi)外學(xué)者如Jeffrey[1]、Bolduc[2]、錢東福[3]和鮑勇[4]等都對居民就醫(yī)流向進(jìn)行了詳細(xì)的研究，初步分析了居民就診流向的主要影響因素，反映出了不同隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展變化, 人們的衛(wèi)生服務(wù)需求行為也會發(fā)生不斷變化。因此,有必要了解居民衛(wèi)生服務(wù)需求行為在一個(gè)較長時(shí)期內(nèi)的變化情況。盡管農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生在國家和政府的政策支持下得到了快速發(fā)展，但農(nóng)村居民的“看病貴、看病難”問題仍是一個(gè)困擾人們的問題。本文擬通過描述湖南省農(nóng)村居民患病時(shí)的就醫(yī)意向以及新醫(yī)改政策推行前后就診流向的變化情況，分析討論存在的主要問題及其原因，并提出相關(guān)建議，引導(dǎo)農(nóng)村居民就診合理分流，這對切實(shí)保障深化醫(yī)改任務(wù)的最終落實(shí)以及促進(jìn)湖南省農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以湖南省的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合機(jī)構(gòu)和農(nóng)村居民為研究對象，其中三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在湖南省長株潭、湘西，湘南、湘北四類地區(qū)中抽取了14個(gè)縣、93所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8370名農(nóng)戶。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對其發(fā)放調(diào)查問卷并指導(dǎo)其填寫問卷，并由小組質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)漏項(xiàng)、缺項(xiàng)等數(shù)據(jù)的審核。主要調(diào)查內(nèi)容包括：2012年農(nóng)村居民就診意向的選擇情況：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣/市/區(qū)醫(yī)院、省級醫(yī)院以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；就診流向：2008-2012年三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年診療人次、年出院人次情況，新農(nóng)合住院補(bǔ)償人次情況。

1.3 資料分析方法

所有資料用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入，在SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用均數(shù)、構(gòu)成比和發(fā)展速度等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對樣本人群的基本情況和就診意向、樣本縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況、新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償情況進(jìn)行描述性分析；運(yùn)用趨勢性檢驗(yàn)對2008-2012年樣本縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年診療人次和年出院人次以及新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償人次分析其變化趨勢。

2 結(jié)果

2.1 樣本地區(qū)農(nóng)村居民就診意向

共調(diào)查8370名農(nóng)村居民，調(diào)查人群平均年齡為（45.06±13.27）歲，最小者17歲，最大者81歲，文化程度以初中以下水平為主，職業(yè)構(gòu)成以農(nóng)民為主。居民健康自評為“很好”的最多，占42.7%；其次為“較好”和“一般”，分別占26.8%和16.1%；而自評為“較差”和“很差”的僅占10.5%和3.9%。此外，居民的新農(nóng)合參合率達(dá)96.5%。2012年湖南省農(nóng)村居民就診意向仍以選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（70.72%）為主，其中選擇村衛(wèi)生室為就診機(jī)構(gòu)的占37.50%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為就診機(jī)構(gòu)的占33.22%。選擇縣/市/區(qū)醫(yī)院和省級醫(yī)院為就診機(jī)構(gòu)的分別占12.18%、5.92%，選擇其他的占11.18%。

2.2 樣本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診流向變化趨勢

2.2.1 年診療人次變化

2008年-2012年14個(gè)樣本縣村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣均年診療人次呈逐年上升趨勢（經(jīng)趨勢性檢驗(yàn)，r村衛(wèi)生室=2，P＜0.05；r鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=2，P＜0.05；r縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)=2，P＜0.05）。2012年較 2008年相比，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年診療人次均出現(xiàn)增長，分別累計(jì)增長557、3724、40822人次，增長幅度分別為30.2%、27.2%和48.7%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長幅度最大，村衛(wèi)生室以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年診療人次增長幅度均小于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（表1、圖1）。

表1：樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次變化趨勢（，人次)

表1：樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次變化趨勢（，人次)

年份 村衛(wèi)生室發(fā)展速度發(fā)展速度發(fā)展速度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定基比 環(huán)比 定基比 環(huán)比 定基比 環(huán)比2 0 0 8 1 8 4 4±1 2.1 - - 1 3 6 8 9±3 0.3 - - 8 3 7 7 4±2 7.2 - -2 0 0 9 1 9 5 4±2 1.3 1 0 6.0 1 0 6.0 1 4 7 8 3±2 1.6 1 0 8.0 1 0 8.0 9 4 5 5 8±3 3.4 1 1 2.9 1 1 2.9 2 0 1 0 2 1 0 2±1 6.6 1 1 4.0 1 0 7.6 1 5 4 3 0±2 5.1 1 1 2.7 1 0 4.4 1 0 6 7 2 1±2 1.8 1 2 7.4 1 1 2.9 2 0 1 1 2 1 1 4±2 0.4 1 1 4.6 1 0 0.6 1 6 5 8 4±3 3.9 1 2 1.1 1 0 7.5 1 1 0 5 5 5±3 5.1 1 2 9.6 1 0 1.7 2 0 1 2 2 4 0 1±1 8.4 1 3 0.2 1 1 3.6 1 7 4 1 3±2 8.5 1 2 7.2 1 0 5.0 1 2 4 5 9 6±3 9.2 1 4 8.7 1 1 2.7

2.2.2 年出院人次變化

2008年-2012年樣本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣均年出院人次呈上升趨勢（經(jīng)趨勢性檢驗(yàn)，r鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院=0.8，P＜0.05；r縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)=2，P＜0.05）。2012年同 2008年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年出院人次分別累計(jì)增長397、4 884人次，增長幅度分別為23.0%和75.2%。（表2、圖2）。

2.2.3 新農(nóng)合機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償人次變化

2008年-2012年樣本縣新農(nóng)合機(jī)構(gòu)總的住院補(bǔ)償人次以及分級住院補(bǔ)償人次均呈逐年增加趨勢（經(jīng)趨勢性檢驗(yàn)，總的住院補(bǔ)償人次：r總=1.8，P＜0.05；分級住院補(bǔ) 償 人 次：r縣以上=2，P＜0.05，r縣級=2，P＜0.05，r鄉(xiāng)鎮(zhèn)=1.8，P＜0.05）。其中，縣級和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例增加，2012年較2008年分別凈增長4%、10%。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例下降，住院補(bǔ)償人次所占比例下降了14%（表3）。

3 討論

從研究結(jié)果我們可以看出，樣本地區(qū)農(nóng)村居民受教育程度較低，普遍為小學(xué)和初中文化程度，健康自評較好。從農(nóng)村居民的就診意向看，其意向主要為就近就診，以選擇村衛(wèi)生室為就診機(jī)構(gòu)所占比例最高，達(dá)37.50%。其主要的原因可能包括就近方便、醫(yī)療費(fèi)用低、醫(yī)生熟知情況等。有研究結(jié)果表明[5]，性別、年齡、受教育程度、收入水平、健康狀況及是否參加新農(nóng)合對就醫(yī)意愿有一定的影響。從診療人次、出院人次以及新農(nóng)合住院補(bǔ)償人次的變化情況來看，均表明2008年-2012年湖南省農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用逐年增高。

本研究結(jié)果顯示，2012年湖南省農(nóng)村居民就診意向以村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主。從2008-2012年，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次均出現(xiàn)增長，增長幅度分別為30.2%、27.2%和48.7%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次增長幅度最大，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年診療人次增長幅度分別低于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其可能原因綜合分析如下：

（1）近年來，糖尿病、高血壓以及腫瘤等慢性病的患病率增長迅速。2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，2013年調(diào)查15 歲及以上人口的慢性病患病率與2008年比較，上升了9%[6]。由于這些慢性疾病具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，導(dǎo)致患有慢性疾病的人群對衛(wèi)生服務(wù)有較高的需求，這不僅包括需求的數(shù)量，也包括對衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平提出了更高的要求，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力通常難以滿足居民的這一需求變化。同時(shí)，隨著農(nóng)村交通條件的改善，農(nóng)村患者就醫(yī)的距離障礙不斷縮減，促進(jìn)了農(nóng)村患者前往縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

表2：樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)年出院人次變化趨勢（，人次)

表2：樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)年出院人次變化趨勢（，人次)

年份 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展速度發(fā)展速度縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定基比 環(huán)比 定基比 環(huán)比2 0 0 8 1 7 2 6±1 2.1 - - 6 4 9 1±2 4.4 - -2 0 0 9 1 9 1 2±1 9.2 1 1 0.8 1 1 0.8 7 9 6 3±3 0.2 1 2 2.7 1 2 2.7 2 0 1 0 1 8 2 2±2 6.6 1 0 5.6 9 5.3 8 6 7 0±2 6.7 1 3 3.6 1 0 8.9 2 0 1 1 2 0 1 0±1 5.4 1 1 6.5 1 1 0.3 9 7 7 7±2 0.1 1 5 0.6 1 1 2.8 2 0 1 2 2 1 2 3±2 0.2 1 2 3.0 1 0 5.6 1 1 3 7 5±2 7.5 1 7 5.2 1 1 6.3

表3：2008年-2012年新農(nóng)合機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償人次情況（)

表3：2008年-2012年新農(nóng)合機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償人次情況（)

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2指標(biāo)人次 % 人次 % 人次 % 人次 % 人次 %總住院補(bǔ)償人次 3 6 4 7 8±2 0.2 4 5 5 0 4±2 4.5 4 4 0 8 4±2 1.6 5 5 9 5 4±2 3.2 8 0 7 8 2±2 7.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1 9 5 2 5±1 0.6 5 4 2 3 2 0 7±1 6.1 5 1 2 1 1 6 0±1 5.2 4 8 2 6 1 8 3±1 1.8 4 7 3 2 3 1 3±1 7.2 4 0縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1 1 7 1 3±1 5.1 3 2 1 5 4 7 1±1 2.7 3 4 1 5 4 2 9±1 3.3 3 5 2 0 3 8 9±1 6.5 3 6 2 9 4 8 1±1 6.6 3 6縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5 2 4 0±1 1.5 1 4 6 8 2 6±1 3.3 1 5 7 4 9 5±1 0.1 1 7 9 3 8 2±1 0.3 1 7 1 8 9 8 8±1 4.2 2 4

（2）經(jīng)濟(jì)收入是影響居民就診流向的主要因素之一。經(jīng)濟(jì)收入較高的人群，對基層衛(wèi)生服務(wù)水平不太滿意，往往愿意支付更高的交通和醫(yī)療費(fèi)用到市級醫(yī)院就診；中等收入的人群，在權(quán)衡就診費(fèi)用與療效后，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概率則更高一些；而低收入人群，出于費(fèi)用和方便的原因，多數(shù)選擇村衛(wèi)生室就診[7]。

（3）衛(wèi)生服務(wù)供方發(fā)展不平衡。有研究顯示[8]，對村衛(wèi)生室的滿意狀況和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平是否認(rèn)可是影響農(nóng)民支付意愿的顯著因素之一?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模不斷擴(kuò)大，服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，尤其是擁有相對先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備以及相對較優(yōu)秀的專業(yè)衛(wèi)生人才，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者就診產(chǎn)生了“虹吸效應(yīng)”。

（4）有研究已表明醫(yī)療保障制度對農(nóng)村居民的就醫(yī)流向有顯著的影響[9-11]。隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，農(nóng)民在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例逐步提高，自付比例逐步降低，部分患者更愿意到縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。且2011年始，全省啟動(dòng)農(nóng)村居民大病醫(yī)療保障試點(diǎn)，推行農(nóng)村五保對象縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用和農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩基本醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)“全免”政策，使得農(nóng)村居民到縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)看大病、重病的需求進(jìn)一步釋放。此外，相對于廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求來說,新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)籌集的保險(xiǎn)資金仍然非常有限,對于較貧困的農(nóng)民來說,看病貴的問題依然存在[12]。

本研究采用了橫斷面調(diào)查研究居民就診意向，未能分析居民就診意向的變化趨勢。但是，2008年-2012年縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次的增長幅度均高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示居民就診意向仍以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，居民就診意向和實(shí)際診療機(jī)構(gòu)并不完全相同。綜上所述，為了滿足居民的就診意向，需要政府給予政策的支持，一方面，應(yīng)進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和管理水平，尤其要重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐功能,爭取常見病、多發(fā)病的診治及一些基本預(yù)防保健服務(wù)能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)，建立完善高效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，充分發(fā)揮各級醫(yī)療組織的作用。另一方面，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加強(qiáng)對病人的就醫(yī)流向引導(dǎo)，促進(jìn)農(nóng)村居民的合理就醫(yī)。如可以考慮逐步建立一種通過基于消費(fèi)稅收來籌集健康保險(xiǎn)基金系統(tǒng)以促進(jìn)衛(wèi)生籌資的公平性，以及進(jìn)一步擴(kuò)大門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍提高參合農(nóng)民受益率與基金使用率等。

圖1：2008年-2012年三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次所占比例(%)

圖2：2008年-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年出院人次所占比例(%)

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高海亮（1990-），男，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樯鐣t(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會基層衛(wèi)生處資助課題“湖南省農(nóng)村居民就診流向變化成因調(diào)查研究”。