延長氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后的療效及安全性觀察

王建紅

目的分析延長氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后的臨床療效及安全性。方法收集2013年6月—2015年6月成功行PCI置入藥物洗脫支架(DES)治療的冠心病合并糖尿病病人78例，將78例病人分為延長DAPT組(試驗(yàn)組，34例)和對(duì)照組(44例)。對(duì)照組接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后給予氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治療，1年后停用氯吡格雷，單用阿司匹林；試驗(yàn)組接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后給予氯吡格雷+阿司匹林治療，1年后再繼續(xù)接受18個(gè)月氯吡格雷治療，觀察隨訪時(shí)間2年，記錄主要不良心血管事件，包括死亡、非致命心肌梗死、靶器官重建率(TVR)和支架內(nèi)再狹窄(ST)，主要不良事件包括出血以及腦梗死。結(jié)果試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為17.6%，低于對(duì)照組的31.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間輕微出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論延長氯吡格雷、阿司匹林用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠心病合并糖尿病病人，可降低不良事件發(fā)生率，且不增加出血事件，安全性良好。

冠心病；糖尿??；氯吡格雷；阿司匹林；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；不良事件

冠心病(CAD)在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為發(fā)病率和病死率較高的主要疾病之一。糖尿病發(fā)病率也逐年升高，冠心病合并糖尿病病人多伴有無癥狀性心肌缺血及多支彌漫病變。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是冠狀動(dòng)脈血管再通最廣泛應(yīng)用的方法。但是PCI具有再狹窄伴隨問題，藥物洗脫支架(DES)已經(jīng)作為PCI之后降低再狹窄最有效方法。DES仍然可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄(ST)發(fā)生，特別是植入超過1年，雖然晚期和末期ST的發(fā)生率很低，但對(duì)于冠心病合并糖尿病病人，鑒于其嚴(yán)重的后果(包括心肌梗死和死亡[1-4])，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎處理。具有阿司匹林和噻吩吡啶類的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)在PCI的病人中已顯示了有效性，包括ST比率的實(shí)質(zhì)性降低[5-6]。指南推薦PCI后發(fā)生冠心病需DAPT治療至少1年，已成為臨床實(shí)踐常規(guī)，然而1年后延長DAPT治療能否進(jìn)一步改善預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)道不一[7-8]。本研究對(duì)PCI術(shù)后冠心病合并糖尿病病人進(jìn)行回顧性研究分析，觀察延長氯吡格雷和阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過山西陽泉市第三人民醫(yī)院病案隨機(jī)查詢系統(tǒng)，收集2013年6月—2015年6月成功行PCI置入DES治療的冠心病合并糖尿病病人78例，年齡18歲～80歲(5.1歲±78.0歲)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)DES植入后12個(gè)月的TIMI標(biāo)準(zhǔn)，一直接受DAPT治療并未出現(xiàn)心肌梗死、卒中、再次冠狀動(dòng)脈狹窄、支架內(nèi)血栓形成，重大輕微出血的病人。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲或>80歲；惡性腫瘤，妊娠病人；6個(gè)月內(nèi)有計(jì)劃的外科手術(shù)者，生命期<1年且相關(guān)血液系統(tǒng)疾病(血紅蛋白小于10 g/L，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或>600×109/L)。

1.4 方法 將78例病人分為延長DAPT組(試驗(yàn)組，34例)和對(duì)照組(44例)。對(duì)照組接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后給予氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治療，1年后停用氯吡格雷，單用阿司匹林；試驗(yàn)組接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后給予氯吡格雷+阿司匹林治療，1年后再繼續(xù)接受18個(gè)月氯吡格雷治療。隨訪時(shí)間2年，記錄主要不良心血管事件，包括死亡、非致命心肌梗死、靶器官重建率(TVR)和ST，主要不良事件包括出血以及腦梗死。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人主要臨床事件比較(見表2) 試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為17.6%，低于對(duì)照組的31.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間輕微出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組病人主要臨床事件比較 例(%)

3 討 論

本研究顯示延長的DAPT比標(biāo)準(zhǔn)DAPT在預(yù)防死亡非致命心肌梗死、TVR或ST中具有優(yōu)勢，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，糖尿病是導(dǎo)致冠心病發(fā)病率和死亡率增加的主要因素，糖尿病合并冠心病病人中80%以上死于心血管病并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，是糖尿病合并冠心病病人的2～4倍[8-9]，研究認(rèn)為，伴糖尿病的冠心病病人血管重建治療的預(yù)后均差于非糖尿病病人[10]。

近年來，關(guān)于糖尿病病人冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的研究結(jié)果較一致，冠心病合并糖尿病病人冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)主要表現(xiàn)為多發(fā)彌漫性病變[11]。本研究結(jié)果顯示：延長DAPT組病人獲益明顯。2015年ESC NSTE-ASC指南更新雙抗時(shí)長，推薦缺血風(fēng)險(xiǎn)病人延長至30個(gè)月(ⅡbA)，近年來，ARCTIC-INterruption、DAPT、PEGASUS等研究均支持雙抗延長治療，糖尿病合并冠心病病人延長雙抗治療可降低不良事件發(fā)生率，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

DAPT評(píng)分系統(tǒng)[12]可能對(duì)臨床醫(yī)師的決策帶來幫助，這一評(píng)分系統(tǒng)源自DAPT研究，因此適用于置入DES并規(guī)律完成標(biāo)準(zhǔn)DAPT12個(gè)月的病人，以評(píng)估是否應(yīng)該繼續(xù)服用P2Y12抑制劑。該試驗(yàn)陽性結(jié)果與冠心病合并糖尿病病人并發(fā)癥、內(nèi)皮損傷嚴(yán)重有關(guān)，但對(duì)于大多數(shù)支架植入術(shù)后病人，需要基于病人的臨床資料、支架類型、病變復(fù)雜情況、耐受性、合并癥及出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)比等，選擇一個(gè)最優(yōu)的個(gè)體化DAPT時(shí)限，使病人獲益。

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R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.019

1672-1349(2017)22-2864-03

山西省陽泉市第三市人民醫(yī)院(山西陽泉 045000)，E-mail：wjhnzg1031@163.com

信息：王建紅.延長氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后的療效及安全性觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2864-2866.

2017-01-22)

(本文編輯 郭懷印)