張 坤,田 藝 ，左 俠

西安市第四醫(yī)院婦產科 (西安 710004)

子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡手術治療剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床療效

張 坤,田 藝 ，左 俠

西安市第四醫(yī)院婦產科 (西安 710004)

目的: 探討子宮動脈栓塞術(UAE)聯(lián)合宮腔鏡手術治療剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)的臨床療效。方法：選取90例CSP患者為研究對象，隨機分為三組，各30例。觀察組采用UAE聯(lián)合宮腔鏡手術治療，對照1組采用甲氨喋呤( MTX)肌注聯(lián)合宮腔鏡手術，對照2組采用腹腔鏡手術治療。比較三組患者治療成功率、圍手術期臨床指標。結果：觀察組的治療成功率高于對照1組和對照2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組的術中出血量、手術時間低于對照1組和對照2組，而對照2組住院時間低于觀察組和對照1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組和對照2組的血β-hCG和月經恢復時間均少于對照1組(P<0.05)，而觀察組和對照2組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：UAE聯(lián)合宮腔鏡手術治療CSP的成功率較高，且術中出血少，對患者創(chuàng)傷小，術后康復快，可有效保留患者的生育能力。

剖宮產瘢痕部位妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于剖宮產子宮切口瘢痕處，屬于一種特殊部位的異位妊娠疾病[1]。近年來，隨著剖宮產率的不斷上升，CSP 成為一種日益受到關注的疾病[2]。CSP 是剖宮產術后遠期的嚴重并發(fā)癥之一，可導致子宮穿孔破裂、大出血等，甚至危及生命。本文探討UAE聯(lián)合宮腔鏡手術治療CSP的臨床療效，評價其作為CSP的保守手術治療的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年2月至2016年1月我院門診收治的90例CSP患者作為研究對象，均經過婦科檢查、陰道彩超及生化指標檢查等確診。將所有受試患者隨機分為觀察組、對照1組和對照2組，每組各30例。其中觀察組年齡21～37歲，平均(28.4±4.6)歲；對照1組年齡22～38歲，平均(29.1±5.2)歲；對照2組年齡22～37歲，平均(29.5±5.7)歲。排除標準：生命體征不平穩(wěn)；存在治療禁忌證。三組患者基線資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組采用子宮動脈栓塞術(Uterine Artery Embolization UAE)聯(lián)合宮腔鏡手術：患者從右側股動脈進行穿刺經介入手術完成子宮動脈造影后，經雙側子宮動脈注入甲氨喋呤(Methotrexate, MTX) 50 mg，明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈。在栓塞成功后 72 h內進行宮腔鏡下清宮術：宮腔鏡下定位后先通過鉗夾清除大部分胚胎組織后，用電切環(huán)推刮妊娠組織，清除殘留病灶，病灶向膀胱方向生長并浸潤至肌層者采用電切環(huán)電切，出血點鏡下電凝止血或Folly 尿管水囊注入生理鹽水壓迫止血，術后觀察24 ～ 48 h 無明顯陰道出血拔出。①對照1組采用MTX肌注聯(lián)合宮腔鏡手術：肌肉注射MTX，50 mg/次,若治療后 4～7 d血β-HCG 值下降<15%，予重復 MTX 療程一次，治療后復查B超，直至子宮局部血流消失或顯著減少，宮腔鏡手術方法與觀察組相同。②對照2組采用腹腔鏡手術：患者行氣管插管全麻，建立氣腹，進鏡查看子宮、膀胱及周邊情況，分離膀胱反折腹膜并下推膀胱，暴露子宮瘢痕部位病灶，切開子宮下段瘢痕，切除妊娠病灶，最后縫合子宮下段切口。

3 觀察指標 在整個治療過程中，注意記錄患者的術中出血量、手術時間、住院時間、血β-hCG恢復時間、月經恢復時間。

結 果

1 三組患者治療成功率的比較 觀察組的治療成功率高于對照1組和對照2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 三組患者治療成功率的比較

注：與觀察組比較*P<0.05

2 三組患者手術情況的比較 觀察組的術中出血量、手術時間低于對照1組和對照2組，而對照2組住院時間低于觀察組和對照1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

3 三組患者β-hCG和月經恢復時間的比較 觀察組和對照2組的β-hCG和月經恢復時間均低于對照1組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，而觀察組和對照2組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組患者手術情況的比較

注：與觀察組比較*P<0.05

討 論

關于 CSP 的病因多數(shù)學者支持子宮切口缺損學說，即剖宮產術后子宮切口部位沒有完全愈合，存在缺損，受精卵著床并種植于此處，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養(yǎng)細胞能直接侵入肌層，甚至可穿透宮壁[3]。CSP主要分為兩種類型，一是內生型：妊娠物在瘢痕子宮漿肌層最薄處，向宮腔內或宮頸管內生長；二是外生型，妊娠物在瘢痕子宮漿肌層深處，向腹腔、膀胱等方向生長，易發(fā)生子宮破裂[4]。CSP臨床表現(xiàn)并不典型，易被誤診為宮內妊娠，如果治療不及時會引發(fā)孕婦子宮破裂甚至大出血，對患者生殖健康和生命安全帶來危害。

CSP 的治療方法包括全身或局部使用 MTX 藥物治療，局部注射氯化鉀，子宮動脈栓塞術，手術切除 CSP，單獨清宮術或聯(lián)合宮腔鏡[5]等等。藥物治療包括口服米非司酮，MTX的全身或局部應用，但效果欠佳。腹腔鏡手術可徹底清除妊娠病灶，修復瘢痕切口，但作為一種有創(chuàng)操作，其受限于手術醫(yī)生手術技巧，因術中大出血、分離膀胱反折腹膜困難甚至致使膀胱破裂等等而改行開腹手術等等制約了其發(fā)展。

本研究中，觀察組中1例因局部瘢痕部位組織菲薄、穿透漿膜層，故行經陰道子宮下段瘢痕修補術。對照1組中4例MTX殺胚治療效果差，2例術中出血多，均改行其他方法治療。對照2組中3例因子宮下段與膀胱粘連緊密，分離困難放棄腹腔鏡手術，1例因出血多轉行開腹手術。研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組的術中出血量、手術時間均低于對照1組和對照2組，且β-hCG和月經恢復時間相對較短。因此相比于其他兩組，其治療效果更優(yōu)，且作為無創(chuàng)手術，患者接受度更高。

UAE過去往往作為婦科大出血強烈要求保留子宮生育功能的一種急救治療手段，因其止血效果快速、有效，并能為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，降低子宮切除率，近年來得到較快發(fā)展。應用于CSP，可在動脈栓塞的基礎上提高囊胚局部的MTX血藥濃度，降低胚胎組織活性，達到減少出血和提高療效的雙重作用[6]。宮腔鏡屬于微創(chuàng)手術，可使患者的手術創(chuàng)傷更小，恢復時間更短，且其可直視宮內情況，暴露病灶部位，直接處理病灶，彌補了盲目刮宮的缺點，是治療 CSP 的有效方法。

綜上，UAE聯(lián)合宮腔鏡手術治療CSP的成功率較高，且術中出血少，對患者創(chuàng)傷小，術后康復快，可有效保留患者的生育能力。

[1] 武 欣,何以豐,吳學浙,等.剖宮產切口瘢痕妊娠(CSP)子宮動脈栓塞(UAE)后宮腹腔鏡聯(lián)合手術和刮宮術的比較[J].復旦學報醫(yī)學版,2013,40(4):447-454.

[2] Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis, management, and follow-up[J]. J Ultrasound Med, 2013,32(7):1295-1300.

[3] Osborn DA, Williams TR, Craig BM. Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonanceimaging findings,complications, and treatment[J]. J Ultrasound Med, 2012,31(9):1449-1456.

[4] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,16(6):592-593.

[5] Sadeghi H, Rutherford T, Rackow BW,etal. Cesarean scar ectopic pregnancy: case series and review of the literature[J]. Am J Perinatol, 2010,27(2):111-120.

[6] 何 鑫, 陳 薇, 張震宇,等. 子宮動脈化療栓塞治療瘢痕妊娠的 Meta 分析[J]. 首都醫(yī)科大學學報, 2013,34(2):275-281.

AnalysisoftheclinicaleffectsofUAEcombinedwithhysteroscopicsurgeryinthetreatmentofCSP

Zhang Kun ,Tian Yi ,Zuo Xia.

Department of Obstetrics and Gynecology, the Fourth Hospital of Xi’an(Xi’an 710004)

Objective：To investigate the clinical effects of UAE combined with hysteroscopic surgery in the treatment of CSP. Methods：90 patients with CSP were selected as the research objects, all patients were divided randomly into three groups, each with a total of 30 patients. The patients of observation group were treated with UAE combined with hysteroscopic surgery , the patients of control group 1 were treated with MTX intramuscular injection combined with hysteroscopic surgery ， and the patients of control group 2 were treated with laparoscopic surgery.The treatment success rate, perioperative clinical index were compared between the three groups. Results：The treatment success rate of the observation group was higher than that of the control group 1 and the control group 2, the differences were statistically significant (P<0.05). The intraoperative blood loss and the operation time in the observation group were lower than those in the control group 1 and the control group 2, while the control group 2 hospital stay was lower than the observation group and the control group 1 ,the differences were statistically significant(P<0.05). The falling range of blood β-hCG and menstrual recovery time of the observation group and the control group 2 were faster than the control group 1 ,the differences were statistically significant (P<0.05), while these differences between the observation group and the control group 2 were no statistically significant (P>0.05). Conclusion: UAE combined with hysteroscopic surgery in the treatment of CSP showed advantages of higher successful rate, less bleeding loss, less trauma, faster postoperative recovery, and it can effectively retain the fertility of patients.

@Cesarean scar pregnancy Uterine artery embolization Hysteroscopes

@剖宮產瘢痕部位妊娠 子宮動脈栓塞術 宮腔鏡

R719.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.016

(收稿：2017-06-12)