蘭曉青 單佳麗 蔣 麗 王亞麗 通訊作者：管小江

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院哈密臨床學(xué)院/新疆哈密紅星醫(yī)院，新疆 哈密 839000)

慢性乙肝住院患者DRGs相關(guān)分組的可行性探討

蘭曉青 單佳麗 蔣 麗 王亞麗 通訊作者：管小江

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院哈密臨床學(xué)院/新疆哈密紅星醫(yī)院，新疆 哈密 839000)

慢性乙肝；決策樹；DRGs；卡方自動交互檢測

2015年8月國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于進一步加強疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》(國衛(wèi)醫(yī)評價便函〔2015〕80號)，要求建立推廣、應(yīng)用、維護疾病診斷相關(guān)組(DRGs)對轄區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院開展住院醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量績效評價工作，并提出進一步推廣DRGs在全國應(yīng)用的具體安排。針對上述問題，政府及醫(yī)保機構(gòu)采取多種措施。DRGs是目前公認的有效控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最具可行性的管理模式與費用支付方式[1]。

由于我國三級醫(yī)院全面推行藥品零差率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗費下調(diào)、分級診療推廣、慢性病家庭醫(yī)生簽約等，都對當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)是否盈利產(chǎn)生影響。而DRGs支付的標(biāo)準(zhǔn)成為項目盈虧的臨界點，醫(yī)院必須將慢性乙肝病醫(yī)療費用控制在DRGs支付范圍內(nèi)，否則醫(yī)院就要虧損。因此筆者選取新疆哈密紅星醫(yī)院慢性乙肝住院患者，參照DRGs的分組過程及分組原理，利用卡方自動交互檢測(CHAID)決策樹算法對消化系統(tǒng)非手術(shù)治療部分慢性乙肝基本組進行細分，得到慢性乙肝的DRGs細分組。具體介紹如下。

一般資料

選擇2012年1月—2016年12月新疆哈密紅星醫(yī)院運行新的病歷系統(tǒng)后，收集的診斷為慢性乙肝疾病(ICD-10編碼為B18.100-107，下同)的患者。數(shù)據(jù)庫中的主要變量有常規(guī)項目、總費用及各項費用、入院途徑、入院科別、離院方式、主要診斷及編碼和次要診斷及編碼，其中主要診斷、次要診斷為ICD-10編碼。排除缺項、漏項及有邏輯錯誤的病例后，共收集1 544例住院合格病例。

分組方法

1.分組步驟利用SAS 9.13軟件的Enterprise Miner(簡稱EM)進行分組[2]。

2.具體分組規(guī)則如下：①主要診斷為慢性乙肝疾病，年齡≥20.5歲，男性；②主要診斷為慢性乙肝疾病，年齡≥23.4歲，女性；③主要診斷為HBeAg陽性慢性乙肝疾病，年齡≥21.5歲，有重要的合并癥和/或并發(fā)癥；④主要診斷為HBeAg陰性慢性乙肝疾病，年齡≥24.6歲，有重要的合并癥和/或并發(fā)癥；⑤主要診斷HBeAg陽性慢性乙肝，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)持續(xù)或反復(fù)升高，年齡≥21.5歲；⑥主要診斷為HBeAg陰性慢性乙肝疾病，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，年齡≥24.6歲。各組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)果

1 544例病例通過SAS軟件的決策樹模型共得到6個慢性乙肝的DRGs細分組，例數(shù)最多的是第五組，例數(shù)為845例；例數(shù)最少的是第二組，僅有16例；決定系數(shù)(R2)為0.25。見表1。

表1 慢性乙肝患者DRGs分組結(jié)果

討論

我國約有2 800萬名慢性乙肝患者，該病需要反復(fù)診療、反復(fù)住院，其治療是一個長期的過程，無論是長效干擾素治療還是新型核苷(酸)類似物(NA)等抗病毒治療，費用都是驚人的。有資料顯示，目前國內(nèi)僅有100萬名慢性乙肝患者接受抗病毒治療。因此我國距離完成WHO“2030年消除病毒性肝炎危害目標(biāo)”相差較遠。

目前研究強調(diào)對慢性乙肝的治療如何開發(fā)使用新藥，提高治愈率，對費用比卻無人問津。因此慢性乙肝住院治療病案質(zhì)量是控制費用的關(guān)鍵原始資料，同時病案信息質(zhì)量也是影響我院開展DRGs分組研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者發(fā)現(xiàn)，DRGs分組例數(shù)不平衡與醫(yī)生填寫疾病診斷不正確有關(guān)。所以避免因編碼不準(zhǔn)確或不全面導(dǎo)致不必要的基本醫(yī)療保險費用的損失是執(zhí)行DRGs支付的關(guān)鍵。

筆者所選用的卡方自動交互檢測(CHAID)是一種基于目標(biāo)變量的自我分層，用卡方統(tǒng)計是確定最佳分割的決策樹分類方法。在形式上，CHAID非常直觀，它輸出的是一個樹狀的圖形[2]。它以因變量為根結(jié)點，對每個自變量進行分類，計算分類的卡方值。因此CHAID提供了一種在多個自變量中自動搜索能產(chǎn)生最大差異的變量方案[3]。統(tǒng)計學(xué)方法是用決定系數(shù)和變異系數(shù)分別來判斷慢性乙肝患者的DRGs組間、組內(nèi)的差異性。有結(jié)果可知，利用決策樹進行DRGs分組在理論上是可行的，但是慢性乙肝患者的DRGs組間、組內(nèi)的差異較大，表現(xiàn)在結(jié)果的變異系數(shù)大而決定系數(shù)小，說明我院的數(shù)據(jù)資料質(zhì)量、可靠性及臨床醫(yī)生的病案填寫質(zhì)控都有待改進。

抗病毒治療過程較長，故在慢性乙肝診療指南推薦指導(dǎo)下規(guī)范診療用藥行為。在費用允許條件下，使更多低耐藥性的患者選擇NA治療是醫(yī)者的終極目標(biāo)。筆者通過在臨床路徑基礎(chǔ)上對我院治療慢性乙肝等常見病的DRGs分組測算，嘗試將其結(jié)果作為對常見病種醫(yī)療付費的標(biāo)準(zhǔn)參考，完善其單病種支付?？傊?，筆者認為不僅應(yīng)該強調(diào)治療慢性乙肝的方法，更重要的是開展DRGs的分組方法學(xué)，探索用于慢性乙肝治療的合理付費，努力成功實施這一目標(biāo)。

[1]吳易欣，沈曙銘，李力.口腔?？漆t(yī)院開展DRGs應(yīng)具備的條件初探[J].中國醫(yī)院，2013，17(1)：51-52.

[2]魏鳳江，崔壯，李長平，等.決策樹模型與回歸模型在天津市某區(qū)公務(wù)員健康狀況分析中的應(yīng)用與比較[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30(1)：42-45.

[3]馬瑾，孫穎，劉尚輝.決策樹模型在住院2型糖尿病患者死因預(yù)測中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30(3)：422-423.

[4]陳龍，馬利，何文英,等.高血壓住院患者DRGs分組方法研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32(1)：110-111.

2017-05-27)

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