張 贏 孫運(yùn)中 王曉川 馬建云

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129）

蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療變應(yīng)性鼻炎療效研究

張 贏△孫運(yùn)中 王曉川 馬建云

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129）

變應(yīng)性鼻炎 (allergic rhinits, AR) 是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。近年國(guó)內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，AR的患病率明顯上升[1]，造成了巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大影響了病人的生活質(zhì)量[2]。本病尚不能徹底治愈，但是通過規(guī)范的治療可以控制病情，改善生活質(zhì)量。臨床常以藥物治療及副交感神經(jīng)切斷術(shù)為主，其存在諸多不良反應(yīng)[1]。因此尋找更為安全有效的手段防治變應(yīng)性鼻炎已成為全球焦點(diǎn)。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR已有50余年歷史，取得了較好的臨床療效[3]，但對(duì)操作者手法要求高，臨床上尚未廣泛應(yīng)用。而脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 問世以來，作為新興的神經(jīng)調(diào)理技術(shù)廣泛應(yīng)用于疼痛領(lǐng)域[4]。蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻常在影像的引導(dǎo)下完成，有其規(guī)范的操作流程，到達(dá)解剖位置之后，可通過射頻儀的神經(jīng)識(shí)別功能確保位置的精準(zhǔn)性。比常規(guī)針刺治療更為安全、精準(zhǔn)、有效。我科在C形臂X線的引導(dǎo)下進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療變應(yīng)性鼻炎，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

所納入24例病例均來自我院2016年11月至2017年5月收治的病人，其中男性15例，女性9例，年齡22～64歲，平均年齡40±14歲。病程3～21年，平均病程10.67±6.07年，其中輕度5例，中重度16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組制訂的《變應(yīng)性鼻炎診斷和指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②能耐受蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期、月經(jīng)期婦女，計(jì)劃3個(gè)月內(nèi)懷孕的婦女。②治療前四周內(nèi)接受過其他治療或內(nèi)服、外用糖皮質(zhì)激素、抗組胺及接受免疫治療的病人；③排除先天性鼻畸形、鼻竇疾病、嚴(yán)重鼻中隔偏曲及鼻息肉病人；④HIV或其他先天性免疫缺陷疾?。虎莺喜?yán)重的心腦血管疾病、肝、腎血液系統(tǒng)病患或惡性腫瘤、精神病病人、糖尿病病人，有出血傾向的病人；⑥未能簽署知情同意書的病人。

2.治療方法

本治療在C形臂X線引導(dǎo)下進(jìn)行，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先在C形臂X線下尋找確定透亮的蝶腭孔，并在該點(diǎn)的體表投射部位標(biāo)記。穿刺點(diǎn)位于患側(cè)耳屏前3～4 cm顴弓切跡下0.5 cm處，方向朝向蝶腭孔。局部麻醉后，用21 G射頻套管針在X線引導(dǎo)下逐步穿刺，側(cè)位片確定穿刺方向，當(dāng)側(cè)位像達(dá)到蝶腭孔后，正位像下將穿刺針調(diào)至鼻骨外側(cè)壁后，再推進(jìn)2 mm，使針進(jìn)入翼腭窩，連接射頻電極，以50 Hz ，0.1 V誘發(fā)出鼻內(nèi)刺痛感覺后，以42℃ ，20 ms ，300 s參數(shù)兩次進(jìn)行脈沖射頻治療，結(jié)束后拔出電極針，局部按壓止血。5 min后再重復(fù)上述步驟進(jìn)行對(duì)側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療（見圖1～3）。

3.療效評(píng)價(jià)

對(duì)病人總體癥狀和鼻塞、鼻涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀分別采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組制定的視覺模擬量表 (visual analogue scale, VAS) 進(jìn)行評(píng)定[5]。分別在治療前、治療后1 h、治療后1月、3月的進(jìn)行臨床效果評(píng)定評(píng)價(jià)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述用均差+標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)，治療前后的評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療后1 h及1月、3月隨訪時(shí)病人總體癥狀和鼻部分類癥狀VAS評(píng)分較治療前均降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；而治療后1 h與1月隨訪、3月隨訪病人總體癥狀和鼻部分類癥狀VAS評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，見表1）。

安全性評(píng)估：本組24例病人有2例術(shù)后出現(xiàn)面部張口疼痛，在給予冰敷處理后次日癥狀消失。其余病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

圖1 蝶腭神經(jīng)節(jié)體表投影

圖2 C臂X線的引導(dǎo)下側(cè)位穿刺定位

圖3 C臂X線的引導(dǎo)下正位穿刺定位

討 論

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR最早由李新吾教授應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效[3]。從解剖上看，蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩的上部，是一個(gè)神經(jīng)節(jié)組織隆起，為副交感神經(jīng)節(jié)，其包含交感、副交感及來自三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維[7]。其中交感神經(jīng)有使血管收縮的功能，因此也能使腺體的分泌減少。副交感神經(jīng)則有擴(kuò)血管的作用，能使腺體分泌增多，而蝶腭神經(jīng)節(jié)同時(shí)具有兩種完全相反的神經(jīng)纖維。在正常情況下他們的作用是相互制約隨時(shí)調(diào)節(jié)，以適應(yīng)外界變化的需要，維持兩者之間相對(duì)的平衡[6]。因此蝶腭神經(jīng)節(jié)是中樞神經(jīng)通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)鼻腔血管和腺體的總樞紐。有研究顯示在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)節(jié)與副交感神經(jīng)節(jié)都變的活躍起來，針刺一側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)后另一側(cè)鼻黏膜同時(shí)收縮[3]。這些現(xiàn)象表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)并不單純的刺激或抑制某個(gè)神經(jīng)，而是使自主神經(jīng)重新恢復(fù)平衡功能。

近些年研究顯示，對(duì)刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR的機(jī)制研究主要集中在以下幾個(gè)方面：①蝶腭神經(jīng)節(jié)中含有血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP)，刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)后會(huì)減少其釋放，進(jìn)一步調(diào)節(jié)人體免疫功能，抑制過敏反應(yīng)而達(dá)到治療作用[7]。②P物質(zhì) (substance P, SP)、降鈣素基因相關(guān)肽 (calcitonin gene related peptide, CGRP) 水平下降可減輕鼻內(nèi)炎癥反應(yīng)[8]。③一氧化氮合酶 (nitric oxide synthase, NOS) 可能是蝶腭神經(jīng)節(jié)節(jié)后神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)之一，并通過神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制參與了AR的致病過程[9]。④刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)可恢復(fù)Th1/Th2平衡以達(dá)到治療作用[10]。

表1 治療前、治療后1 h及1月、3月隨訪病人VAS評(píng)分(分, ±SD )

表1 治療前、治療后1 h及1月、3月隨訪病人VAS評(píng)分(分, ±SD )

*P ＜ 0.05與治療前相比；#P ＜ 0.05與治療后相比；△P ＜ 0.05與治療后相比

項(xiàng)目 治療前 治療后1 h 1月隨訪 3月隨訪總體癥狀 7.17±1.27 3.33±1.55* 2.58±0.90*# 3.08±0.67*△噴嚏 6.75±1.42 3.50±1.00* 3.00±0.74*# 3.25±0.87*△鼻涕 7.33±1.15 3.33±0.89* 2.84±0.72*# 3.16±0.57*△鼻塞 7.16±1.56 2.83±0.83* 2.25±0.75*# 2.83±0.72*△鼻癢 6.92±1.08 3.08±0.90* 2.83±0.83*# 3.00±1.04*△

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR，逐漸被大家重視，但其缺乏規(guī)范的指導(dǎo)理論，我們課題組在C臂X線引導(dǎo)下行蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)出現(xiàn)針刺描述“得氣”的癥狀時(shí)，其影像定位并不在蝶腭窩內(nèi)，且射頻的神經(jīng)識(shí)別功能不能誘發(fā)出相應(yīng)感覺，可見在無影像檢測(cè)下，僅憑“得氣”來判斷針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，缺乏準(zhǔn)確性及安全性。因此本研究采用射頻針來替代針刺針，在影像引導(dǎo)下進(jìn)行操作的同時(shí)，依靠射頻的神經(jīng)探測(cè)功能，保證了位置的精準(zhǔn)性。

1997年P(guān)RF面世以來，以安全有效、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在疼痛科脫穎而出。其主要作用機(jī)制為，通過射頻治療儀器在針尖垂直前方的神經(jīng)組織內(nèi)間斷發(fā)出的脈沖式電流，對(duì)暴露于高電場(chǎng)強(qiáng)度的細(xì)胞產(chǎn)生高跨膜電位，在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生高壓，而其溫度不超過42℃，不會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生損傷，同時(shí)起著神經(jīng)調(diào)理功能[11,12]。有研究發(fā)現(xiàn)PRF治療后脊髓背角的P物質(zhì)降低，從而發(fā)揮抗炎作用[13]。丘腦在叢集性頭痛的發(fā)病起著重要作用[14]，蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻在應(yīng)用于叢集性頭痛治療時(shí)，僅刺激外周的蝶腭神經(jīng)節(jié)就能取得較好療效[15]，可推測(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖可經(jīng)過反射弧影響已經(jīng)激活的中樞神經(jīng)機(jī)制。我們前面查閱針刺一側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)可影響兩側(cè)鼻黏膜的結(jié)果一致，這同樣提示著蝶腭神經(jīng)節(jié)可能會(huì)將信號(hào)傳導(dǎo)至中樞，可見其機(jī)制與針刺有類似之處，但針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)并無高電場(chǎng)產(chǎn)生，可見其發(fā)揮機(jī)制可能有所不同。蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻的治療費(fèi)用約是1療程針灸費(fèi)用的3倍左右，PRF具有針刺所沒有的神經(jīng)識(shí)別功能，操作流程更加安全、規(guī)范，短時(shí)間內(nèi)無需反復(fù)多次治療，且兩種療法作用機(jī)制并不完全相同，有深入研究的臨床價(jià)值。

本次研究的結(jié)果顯示通過蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療變應(yīng)性鼻炎，短時(shí)間內(nèi)所有病人癥狀均較前獲得改善，且僅有2例病人出現(xiàn)輕微的局部出血，通過局部冰敷的簡(jiǎn)單處理后癥狀次日即消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥，可見在C形臂X線引導(dǎo)下其安全性高。而本研究所納入的樣本量較少，隨訪時(shí)限較短，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。因此進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以及對(duì)其作用機(jī)制的研究是本課題組進(jìn)一步所需解決的問題。

綜上所述，應(yīng)用蝶腭神經(jīng)節(jié)的PRF來治療AR起效快、療效顯著，且具有安全性及精準(zhǔn)性?？蛇_(dá)到臨床控制的目的，是藥物治療鼻炎外很好的補(bǔ)充。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 , 2016, 51(1):6 ～ 24.

[2] Wang X, Zheng M, Lou H,et al. An increased prevalence of self-reported allergic rhinitis in major Chinese cities from 2005 to 2011. Allergy, 2016, 71(8):1170 ～1180.

[3] 陳陸泉, 王奎吉, 譚翊, 等. 針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療中重度變應(yīng)性鼻炎. 國(guó)際中醫(yī)中藥雜志, 2015(3):209 ～212.

[4] 劉志華, 孫濤. 脈沖射頻治療慢性疼痛的研究新進(jìn)展. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(12):899 ～ 903.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì). 變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南. 中國(guó)臨床醫(yī)生, 2010, 38(6):67 ～ 68.

[6] Tai CF, Baraniuk JN. Upper airway neurogenic mechanisms. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology, 2002, 2(1):11 ～ 19.

[7] Lim G, Rank MA, Kita H,et al. Neuropeptide levels in nasal secretions from patients with and without chronic cough. Annals of Allergy Asthma & Immunology Official Publication of the American College of Allergy Asthma & Immunology, 2011, 107(4):360 ～ 363.

[8] 張策, 沙驥超, 朱冬冬. 神經(jīng)源性炎性介質(zhì)對(duì)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的影響. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2017,21(7):1272 ～ 1274.

[9] Dawson TM, Bredt DS, Fotuhi M,et al. Nitric oxide synthase and neuronal NADPH diaphorase are identical in brain and peripheral tissues. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1991, 88(17):7797 ～ 7801.

[10] Mcdonald JL, Cripps AW, Smith PK,et al. The Anti-Inflammatory Effects of Acupuncture and Their Relevance to Allergic Rhinitis: A Narrative Review and Proposed Model. Evidence-Based Complementray and Alternative Medicine, 2013,(2013-2-14), 2013,2013(4):591796.

[11] Maretto F, Vennik M, Albers K I,et al. TNFα Secretion of Monocytes Exposed to Pulsed Radiofrequency Treatment: A Possible Working Mechanism of PRF Chronic Pain Management. Pain Practice, 2014,14(5):399 ～404.

[12] 付淼, 羅芳. 脈沖射頻治療慢性疼痛的實(shí)驗(yàn)與臨床研究進(jìn)展. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012,18(8):450 ～ 454.

[13] 武百山, 馬玲, 倪家驤. 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻對(duì)坐骨神經(jīng)分支結(jié)扎切斷模型大鼠脊髓甲硫氨酸腦啡肽和P物質(zhì)的影響. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2011,05(12):3477 ～ 3481.

[14] 李焰生. 叢集-偏頭痛:病例報(bào)道與文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 23(4):312 ～ 315.

[15] 任浩, 羅芳. 脈沖射頻治療慢性傷害感受性疼痛的臨床應(yīng)用進(jìn)展. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(1):59 ～63.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.012

△通訊作者 zhangyin0415@126.com