易 端 賈東林 崔立剛 李水清△

（北京大學第三醫(yī)院1疼痛醫(yī)學中心；2超聲診斷科，北京100191）

?臨床病例報告?

超聲引導肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝治療頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察

易 端1賈東林1崔立剛2李水清1△

（北京大學第三醫(yī)院1疼痛醫(yī)學中心；2超聲診斷科，北京100191）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是由水痘-帶狀皰疹病毒感染周圍神經(jīng)后發(fā)生的一種復雜的神經(jīng)病理性疼痛綜合征，常表現(xiàn)為皰疹消失后原發(fā)皰疹皮損區(qū)出現(xiàn)的持續(xù)性自發(fā)痛、痛覺過敏和（或）感覺異常，臨床上以肋間神經(jīng)為最為常見的受累部分[1]。PHN發(fā)病率以及嚴重程度與年齡呈正相關，老年病人帶狀皰疹后發(fā)生PHN幾率高達20%～30%[2]。目前國內外關于PHN治療的手段多樣，主要包括藥物治療（三環(huán)類抗抑郁藥、鈣通道調節(jié)劑、阿片類藥物以及局部麻醉藥等）、神經(jīng)阻滯以及心理治療等，單一治療手段往往療效并不確切，常采用聯(lián)合不同藥物和方法的綜合治療手段，但仍有部分病人（特別是老年病人）按常規(guī)聯(lián)合治療后疼痛緩解欠佳，嚴重影響生活質量，治療方法上仍需不斷嘗試和探索，近年來興起的肋間神經(jīng)射頻術可能是一種較為安全、有效的治療頑固性PHN的新方法[1,2]，而本研究所選用的超聲精準定位下受損肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝治療，目前國內外仍少見報道。我科于2014年12月至2016年9月采用超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝術治療頑固性帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛共29例，療效較滿意，現(xiàn)總結如下。

方 法

1.一般資料

2014年12月至2016年9月于北京大學第三醫(yī)院疼痛科住院的頑固性帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛病人29例，其中男性9例，女性20例，年齡60～88歲，平均71.9歲。帶狀皰疹消退后病程達1.5月～7年，平均2.0年。病變主要累及胸腹部（T2～T12），目前皮疹均已完全愈合，但是仍可見沿肋間走形色素沉著或瘢痕形成。本研究所納入的病人均為頑固性帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛，定義為曾于我科門診嚴格接受抗癲癇藥物（加巴噴丁或普瑞巴林）聯(lián)合非甾體類藥物或阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療1個月以上，部分病人曾行肋間神經(jīng)阻滯治療，但目前疼痛控制仍欠佳或者藥物副作用較大者。所有病人入院前均已排除穿刺部位感染、嚴重凝血功能障礙等明確禁忌癥。

2.主要耗材及藥物

射頻穿刺針及射頻溫控治療儀（北京北琪醫(yī)療科技有限公司）、高頻超聲診斷儀（美國Sonosite公司）、耐樂品（英國AstraZeneca公司）和得寶松（比利時Schering-Plough Labo N.V.公司）等。

3.操作方法

完善術前檢查和術前準備后，病人常規(guī)行心電監(jiān)護、面罩吸氧，取側臥位，患側朝上，兩臂向前并略內旋，標記需要介入治療區(qū)域（通常為病變區(qū)域所屬肋間神經(jīng)及其上下各1根肋間神經(jīng)），常規(guī)消毒鋪巾，于脊柱中線患側旁開4～5 cm與肋骨垂直放置無菌套保護的高頻線陣超聲探頭，顯示肋骨、肋間肌及壁層胸膜橫斷面超聲圖。0.5%利多卡因局麻后采用平面內技術刺入射頻穿刺針，直視下看到針尖到達胸膜外、肋骨下緣肋間內肌與肋間最內肌之間，連接射頻治療儀，首先行感覺測試（頻率50 Hz，電壓0.5 V以下）誘發(fā)出相應肋間神經(jīng)支配區(qū)放電感疼痛，回抽無血后每處肋間神經(jīng)注入鎮(zhèn)痛液3 ml（配方：1%羅哌卡因4 ml +得寶松1 ml，用生理鹽水稀釋至10 ml），超聲下可見壁層胸膜下沉，隨后使用射頻溫控治療儀行射頻治療80℃ 90 s一次。

4.觀察指標

采用數(shù)字評定量表(number rating scale, NRS)分別于治療前后進行疼痛評估，通過面對面交流或電話隨訪方式記錄每位病人入院時、術后2天、術后15天和術后90天的NRS評分，并參考文獻[3]計算疼痛緩解率(pain relief rate, PRR)，其中PRR =（治療前NRS評分—治療后各時點NRS評分）÷ 治療前NRS評分×100%。根據(jù)PRR可將鎮(zhèn)痛療效分為5個級別：無效(PRR ＜ 25%)、有效(25% ≤ PRR ＜ 50%)、顯效 (50% ≤ PRR ＜ 75%)和治愈(PRR≥75%)，并在術后第90天計算總體有效率和顯著有效率，總體有效率 =（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）÷ 總例數(shù)×100%，顯著有效率 =（顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）÷ 總例數(shù)×100%。本研究同時記錄術后氣胸、血胸和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

5. 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，NRS采用Kolmogorov-Smimov行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±SD)表示，NRS為重復測量數(shù)據(jù)，因此采用重復測量方差分析，并應用LSD進行組間兩兩比較。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 病人治療前后NRS評分變化( ±SD)

表1 病人治療前后NRS評分變化( ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較

15 90 NRS 評分 7.2±1.3 3.4±1.7* 2.8±1.6* 3.0±1.7*治療前 治療后（天）2

結 果

本研究29例病人均成功完成肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝術，無1例發(fā)生氣胸、血胸和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。與術前比較，術后2天、15天和90天的NRS評分均顯著下降(P＜ 0.05)，而術后各時間點NRS兩兩比較無顯著差異（P＞ 0.05，見表1）。治療后第90天鎮(zhèn)痛療效分級為：治愈 3例，顯效20 例，有效4 例，無效2 例，總體有效率為93.1%，總體顯效率為 79.3% （見表2）。

表2 術后90天鎮(zhèn)痛療效評價

討 論

PHN是帶狀皰疹后最常見也最復雜的并發(fā)癥，且其罹患率隨年齡的增長而升高，是困擾老年人群的頑固性疼痛之一[2]。由于PHN的發(fā)病機制十分復雜，治療上缺乏統(tǒng)一的金標準，傳統(tǒng)手段療效不盡如人意，且對于胸段PHN介入治療風險較高。因此，對于更加安全、有效的新技術的需求日益迫切，近年來超聲輔助技術以及射頻技術在胸段PHN治療方面的應用逐漸引起關注。

目前超聲引導下外周神經(jīng)介入治療在疼痛科的應用愈發(fā)普遍，超聲可以實時觀察靶區(qū)域的解剖結構，提高穿刺準確性和安全性，避免“盲法”反復穿刺導致組織損傷以及其他嚴重并發(fā)癥，如血氣胸、神經(jīng)損傷、肝臟損傷等[4,5]。本研究29名病人并無1例發(fā)生上述并發(fā)癥，大大降低了手術的風險性。超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯治療PHN已屢見報道，肋間神經(jīng)阻滯常聯(lián)合應用局麻藥和長效糖皮質激素，可通過降低炎性反應、降低外周神經(jīng)興奮傳導等作用，阻斷神經(jīng)病理性疼痛的惡性循環(huán)[3]。有一些研究報道，單純肋間神經(jīng)阻滯即可長時間緩解病人PHN病人疼痛程度[5～7]。射頻熱凝術在臨床上的應用已經(jīng)超過35年，在慢性疼痛治療方面發(fā)揮了較好的療效，如慢性腰背痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及復雜區(qū)域性疼痛綜合征等，但超聲引導下肋間神經(jīng)射頻熱凝術尚罕見報道[8]。盡管目前射頻治療在神經(jīng)病理性疼痛方面的應用仍有爭議，但可能對于治療頑固性神經(jīng)病理性疼痛方面仍是十分有用的手段[8]。射頻熱凝通過將神經(jīng)組織局部加熱至80℃ 可使傳遞痛覺的Aδ 和 C 纖維被破壞而保留運動神經(jīng)功能，熱凝射頻術還可通過產(chǎn)熱使蛋白質凝固、變性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導，降低中樞神經(jīng)的興奮性，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，達到治療PHN的目的[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，聯(lián)合神經(jīng)阻滯和射頻治療療效要優(yōu)于單純射頻或神經(jīng)阻滯，因此本研究聯(lián)合應用肋間神經(jīng)阻滯和射頻熱凝治療。

本研究選用了29例常規(guī)治療失敗的頑固性帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛病人作為研究對象，總體療效較為理想，與手術前相比，手術后第2天NRS評分即顯著下降，并且療效一直持續(xù)術后隨訪的第3個月。治療后第3個月鎮(zhèn)痛療效評價提示：29例病人中，總體有效率達到93.1%，顯著有效率達到79.3%。本研究中，術后各時間點NRS評分無明顯差異，并未隨時間延長而逐漸降低，與一些研究并不一致[3,9]，原因可能在與治療方法有差異（本研究為神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝）等原因有關。盡管在術中成功地復制出平時疼痛區(qū)域并行相關治療，本研究中仍有2例病人出現(xiàn)治療無效現(xiàn)象，此2例病人經(jīng)心理評估均為重度抑郁，且疼痛病程超過3年，不排除長期劇烈慢性疼痛導致心理障礙對治療效果的影響，而且也不排除長期外周慢性疼痛誘發(fā)中樞敏化導致外周神經(jīng)干預效果欠佳可能。

目前，臨床上也常選擇背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)射頻治療PHN，DRG是脊神經(jīng)后根上的神經(jīng)節(jié)，為疼痛傳導的初級神經(jīng)元，是研究治療神經(jīng)病理性疼痛的重要靶區(qū)[11]。研究發(fā)現(xiàn)[11,12]，DRG射頻治療PHN同樣具備較好的中遠期療效，但目前仍缺乏DRG與肋間神經(jīng)射頻在治療PHN療效優(yōu)劣方面的研究。同時研究發(fā)現(xiàn)[11]，DRG射頻熱凝在治療PHN方面療效要優(yōu)于DRG脈沖射頻，而目前尚未見肋間神經(jīng)射頻熱凝與脈沖射頻在治療PHN療效差異方面的報道，仍有待于后續(xù)研究。DRG穿刺定位需要借助CT或X線引導，存在射線輻射風險，且DRG解剖位置個體差異較大，穿刺針精確區(qū)分運動根和感覺根難度較大，存在穿破蛛網(wǎng)膜下腔以及損傷神經(jīng)根等風險，而超聲定位肋間神經(jīng)介入治療可實時動態(tài)監(jiān)測針尖位置，精準性及安全性較高，且避免了放射危害，此也為其重要優(yōu)勢之一。

本研究的主要不足之處在于總體樣本量較小，并未設置對照組，而且術后隨訪時間較短，無法評估該治療手段對頑固性PNH病人更遠期的療效，有待于后期研究中作更深一步探討。

總結而言，超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合射頻熱凝術安全、準確性高、并發(fā)癥少，對頑固性帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛具備較為滿意的療效。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.015

△通訊作者 bjfdfx@126.com