蔡麗芬　吳林靜　李麗圓　施婧　閆微

【摘要】 目的：探討品管圈活動在提高床邊心電監(jiān)護儀使用正確率中的效果。方法：成立品管圈活動小組，對心內(nèi)科CCU患者心電監(jiān)護正確使用率低原因進行調(diào)查分析，制定相應(yīng)的整改措施并組織實施。結(jié)果：實施品管圈活動6個月后，心電監(jiān)護正確使用率明顯高于活動前，心電監(jiān)護誤報警發(fā)生率明顯改善（P<0.05），同時護士的心電監(jiān)護較活動前明顯提高。結(jié)論：開展品管圈活動對提高心電監(jiān)護的正確使用率有良好的效果，保障患者安全，減輕護理工作量。

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 心電監(jiān)護； 正確率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.079 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）30-0155-03

品管圈（Quality Control Circle，QCC）就是由相同、相近或互補性人員自動自發(fā)組織的活動小組，通過全體人員的合作，集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)工具及品質(zhì)管理技術(shù)，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[1]。隨著科學(xué)的發(fā)展，各種監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁心電監(jiān)護儀是重癥監(jiān)護室中每個患者必不可少的監(jiān)護設(shè)備，它能長期持續(xù)對患者進行心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等方面進行準確的測量和監(jiān)護，為患者病情觀察及治療提供可靠的數(shù)據(jù)，但在實際使用過程中，護士對心電監(jiān)護的不正確使用，影響了醫(yī)護人員對患者病情觀察判斷，延誤治療，同時增加護士工作量?；谶@些，筆者所在科于2016年6-11月利用品管圈提高床邊心電監(jiān)護儀使用正確率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CCU共開放監(jiān)護病房床位12張，現(xiàn)有護理人員共20名，其中女18名，男2名，年齡20～38歲，職稱：副主任護士1名，主管護士6名，護師7名，護士6名。

1.2 成立品管圈小組及主題選定

2013年，通過自愿報名的方式成立了品管圈，經(jīng)過大家的集思廣益確定圈名為品心圈，自此筆者分別進行了提高晨間護理的執(zhí)行率、提高住院患者抗血小板藥物知識知曉率等兩項QCC活動，都取得較好的效果，現(xiàn)筆者繼續(xù)組圈，沿用原來的圈名，經(jīng)所有人員根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力等方面進行打分，最終選定本次改善的主題活動。此次共有8名護士報名參加，其中鋪導(dǎo)員為護士長，負責監(jiān)督及技術(shù)指導(dǎo)，圈長負責組織改善小組活動及培訓(xùn)圈員，領(lǐng)導(dǎo)完成各步驟，余下的圈員負責數(shù)據(jù)收集、原因及對策分析、圖表制作等。

1.3 活動計劃擬定

根據(jù)品管圈的十大步驟內(nèi)容，確定各步驟完成的時間長度，各步驟的負責人員及所使用的品管工具，擬定活動計劃并制作甘特圖。本次活動的時間為2016年6月1日-11月30日。

1.4 現(xiàn)況調(diào)查

通過福建省心電監(jiān)護的標準操作規(guī)程，于2016年6月

1日-30日日在班的圈員進行現(xiàn)場調(diào)查，心電監(jiān)護的正確使用率=正確執(zhí)行操作標準的心電監(jiān)護臺數(shù)/調(diào)查總臺數(shù)，共調(diào)查159臺次，其中正確48臺次，心電監(jiān)護正確使用率僅為30.2%，此外通過自行設(shè)計的查檢表，共收集數(shù)據(jù)553人次，根據(jù)二八定律，此次改善的重點為報警未處置、電極片位置錯誤、未設(shè)報警上下限三項內(nèi)容。

1.5 制定目標

因為是筆者第三次進行品管圈活動，此次設(shè)定圈能力為80%。根據(jù)公式得出：目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點=30.2%+（1-30.2%）×80%×86.3%=78.4%。

1.6 解析

通過圈員的頭腦風暴，根據(jù)筆者對報警未處置、電極片位置錯誤、未設(shè)報警上下限等問題從人、機、料、法、環(huán)境等5個方面進行分析得出以下末端原因，見圖1。根據(jù)分析的原因，再次制作查檢表，組織圈員進行現(xiàn)場驗證，找出心電監(jiān)護正確率低的真因是：（1）培訓(xùn)不到位，（2）報警參數(shù)設(shè)置不合理，（3）交接班制度不完善，（4）無完善的質(zhì)控措施。

圖1 品管圈活動各因素分析

1.7 對策擬定

全體圈員針對查找到的真因進行頭腦風暴分別提出解決對策，根據(jù)可行性、效益性、圈能力3個維度進行評判：優(yōu)：5分，可：3分，差：1分，全體圈員共8名，總分120分，分別對每項對策進行打分，根據(jù)80/20原則，總分大于96分為本次活動實施對策。

1.8 對策實施

1.8.1 制定培訓(xùn)計劃，定期考核，提高護士心電監(jiān)護操作執(zhí)行能力 由科室操作能手集中授課，對CCU全體護士根據(jù)福建省心電監(jiān)護的標準操作規(guī)程進行心電監(jiān)護理論知識和操作技能的培訓(xùn)，重點強調(diào)：電極片粘貼正確的位置，例如五導(dǎo)聯(lián)：右上（RA），右鎖骨下第一肋間；右下（RL），右鎖骨中線劍突水平；左上（LA），左鎖骨下第一肋間；左下（LL），左鎖骨中線劍突水平；中間（C），胸骨左緣第四肋間。粘貼前要做好皮膚的預(yù)處理，可以使用溫水擦洗皮膚或用電極的背襯砂紙清潔皮膚，電極片粘貼平整，電極片要每天更換一次[2]，有損壞、脫落及時更換。當患者有植入起搏器時，應(yīng)將起搏信號打開，否則監(jiān)護會將脈沖信號識別為QRS波來計數(shù)導(dǎo)致心率過快報警。ST段分析應(yīng)選擇“診斷模式”，如果選擇了其他模式，會導(dǎo)致ST段數(shù)據(jù)嚴重失真，同時心電監(jiān)護屬于模擬監(jiān)護，對ST段的分析臨床意義也不大。SpO2監(jiān)測時，確保指甲正對血氧探頭光源射出的光線，有涂抹指甲油等應(yīng)及時去除。血壓監(jiān)測時，應(yīng)根據(jù)患者的臂圍大小選擇袖帶，寬度一般為上臂臂圍的40%。培訓(xùn)結(jié)束后分別進行理論及操作考試，直至成績合格。

1.8.2 制定個性化的報警套餐 指導(dǎo)正確設(shè)置各項監(jiān)測功能的報警限，做到報警限個體化。顧月群等[3]提出生命體征穩(wěn)定在正常患者自身心率、呼吸、血壓的±（20%～30%），血氧飽和度設(shè)置在95%以上，其他特殊患者，如起搏器植入患者，心率的低值報警設(shè)定為起搏頻率的次數(shù)減1次，慢性和快速性心律失常、主動脈夾層等患者，必須嚴格按照醫(yī)囑設(shè)置心率的報警值；主動脈夾層患者的血壓報警值設(shè)定以尿量、腎功能為指標，降至能夠維持灌注的最低水平，血壓控制范圍為收縮壓100～120 mm Hgendprint

（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓60～70 mm Hg；高血壓腦病、高血壓急癥患者，血壓控制范圍為收縮壓160～180 mm Hg，舒張壓100～110 mm Hg，報警范圍的設(shè)置以確?；颊甙踩珵榍疤幔⒋_認報警已開啟，報警音量合適，約10%[4]?？梢躁P(guān)閉保證患者比較不會受到干擾，影響休息。同時護士應(yīng)明確報警類別，監(jiān)護儀報警分為生理報警、技術(shù)報警、提示信息，護士必須熟悉監(jiān)護儀使用說明書，掌握報警關(guān)閉、報警暫停、報警聲音關(guān)閉等功能以及在什么時機下使用更合適等內(nèi)容，提高心電監(jiān)護儀器的正確使用率[5]。

1.8.3 加強交接班制度及制定質(zhì)控監(jiān)督機制 在原有的標準操作規(guī)程中加入交接班內(nèi)容及質(zhì)控標準：（1）明確護士在交接班及巡視患者時應(yīng)定時查看心電監(jiān)護的情況，包括電極片的位置及電極片的緊密性，上下限設(shè)置的合理性等，提高風險意識，加強護士的責任心。（2）將監(jiān)護儀報警及時處理及報警設(shè)置納入質(zhì)量監(jiān)管[6]。修訂監(jiān)護病區(qū)護理安全質(zhì)量評分標準，將監(jiān)護儀報警設(shè)置相關(guān)內(nèi)容列入。在質(zhì)量動態(tài)監(jiān)管中，把監(jiān)護儀報警參數(shù)設(shè)置及報警處理、按時記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)、記錄數(shù)據(jù)與實際監(jiān)控一致性作為質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容，進一步完善相關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控，做到長效管理。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 效果

2.1 有形成果

改善后共調(diào)查151臺次，其中正確120臺次，改善后的正確使用率為79.5%。有形成果為：目標達成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）×100%=（79.5%-30.2%）/（78.4%-30.2%）×100%=102.3%，進步率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%=（79.5%-30.2%）/30.2%×100%=163.2%。

QCC實施后誤報警發(fā)生率38.04%，QCC實施前誤報警發(fā)生率75.16%，實施后明顯低于實施前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 無形成果

每個成員分別在活動前后進行自我評分，繪制雷達圖（圖2），圈員的能力都有所提升。

3 討論

臨床實踐證明，通過品管圈質(zhì)量改進工具和方法可以提高床旁心電監(jiān)護的正確使用率，科室將持續(xù)性追蹤床旁心電監(jiān)護的正確使用率，以維持效果的有效性及持續(xù)性，同時將心電監(jiān)護的標準更加完善及標準化，使之更符合臨床應(yīng)用[7-9]。此外品管圈活動充分調(diào)動護士的積極性及參與性，由被動變?yōu)橹鲃覽10-12]，通過此次活動，圈員提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，同時也提高了團隊的協(xié)助能力及凝聚力，提高護理工作質(zhì)量，為患者提供更安全的護理。

本次結(jié)果可以證實，實施品管圈活動6個月后，心電監(jiān)護正確使用率明顯高于活動前，心電監(jiān)護誤報警發(fā)生率明顯改善（P<0.05），同時護士的心電監(jiān)護理論活動前明顯提高。開展品管圈活動對提高心電監(jiān)護的正確使用率有良好的效果，保障患者安全，減輕護理工作量。

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（收稿日期：2017-06-04）endprint