[摘要] 目的 分析嗜神經侵襲（PNI）與涎腺腺樣囊性癌（SACC）臨床特征的相關性。 方法 回顧性分析1995年1月～2015年12月成都市第三人民醫(yī)院口腔科收治的SACC患者臨床資料，經篩選其中54例患者的各項臨床特征可能與PNI關系密切，應用Logistic回歸模型進行多因素分析。 結果 在54例SACC患者中，術前存在PNI的患者共有11例，其中8例發(fā)生在腭腺，2例在舌下腺，1例在腮腺。分析結果顯示，不同性別、年齡、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結轉移患者PNI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；病變部位、病理類型、生物學指標PNI差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術前出現(xiàn)PNI的患者，其術后復發(fā)率高于未出現(xiàn)者（P < 0.05），生存率低于未出現(xiàn)者（P < 0.05）。Logistic回歸結果顯示，PNI與腫瘤部位、病理類型、生物學指標密切相關（P < 0.05）。 結論 病變部位、病理類型及生物學指標均可作為判斷患者術前有無PNI的臨床依據(jù)。PNI作為SACC預后的一個獨立高危因素，可明顯增加腫瘤術后復發(fā)率，降低患者術后生存率，術前檢測患者有無PNI有助于評估腫瘤的預后。

[關鍵詞] 腺樣囊性癌；嗜神經侵襲；臨床特征

[中圖分類號] R739.87 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0118-04

Analysis of the relationship between perineural invasion and clinical features of salivary adenoid cystic carcinoma

CHEN Qi

Department of Stomatology， the Third People's Hospital of Chengdu， Sichuan Province， Chengdu 610031， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between perineural invasion （PNI） and clinical features of salivary adenoid cystic carcinoma （SACC）. Methods The clinical data of SACC patients treated in Stomatology Department of the Third People's Hospital of Chengdu from January 1995 to December 2015 were retrospectively analyzed. The clinical features of 54 cases potentially relevant to PNI were selected. Logistic model was used for multivariate factors analysis. Results Among 54 cases with SACC， there were 11 patients with PNI before operation， 8 cases in palatine gland， 2 cases in sublingual gland and 1 case in parotid gland. The results showed that there were no statistically significant differences in PNI among patients with different gender， ages， clinical stages， tumor sizes and lymphatic metastasis （P > 0.05）， but there were statistically significant differences in PNI among patients with different lesion location， pathological type and biological indicators （P < 0.05）. The postoperative recurrence rate of patients with PNI was higher than that of patients without PNI （P < 0.05）. Conversely， postoperative survival rate of patients with PNI was lower than that of patients without PNI （P < 0.05）. Logistic regression results showed that lesion location， pathological type and biological indicators were closely related with PNI （P < 0.05）. Conclusion Lesion location， pathological type and biological indicators can be used to determine whether patients have PNI or not before operation. PNI is an independent risk factor for prognosis of SACC， which can obviously increase the postoperative recurrence rate and reduce the postoperative survival rate. Preoperative examination of patients with PNI or not can be helpful for evaluation of the prognosis of the tumor.endprint

[Key words] Salivary adenoid cystic carcinoma； Perineural invasion； Clinical features

涎腺腺樣囊性癌（salivary adenoid cystic carcinoma，SACC）是頜面部較常見的惡性腫瘤，其生物學行為獨特，生長速度相對緩慢，但容易侵犯神經組織，出現(xiàn)嗜神經侵襲癥狀（perineural invasion，PNI）。癌變早期即發(fā)現(xiàn)有侵襲癥狀出現(xiàn)，沿神經組織轉移的腫瘤細胞可長期潛伏在轉移部位，手術治療不易徹底，而且對放療、化療不敏感，部分患者在治療后仍易出現(xiàn)復發(fā)癥狀，并擴散至鄰近組織及遠端器官[1-2]。目前尚無確切的理論解釋SACC的PNI生物學機制，更無針對性的治療措施。因此，分析與PNI相關的臨床特征，有助于制訂個體化的治療方案，為判斷疾病的預后情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1995年1月～2015年12月成都市第三人民醫(yī)院口腔科收治的SACC患者79例，對有明確隨訪結果的54例患者進行臨床特征與病理類型分析。納入標準：①均行手術治療并經病理檢查確診證實為SACC患者；②有明確的發(fā)病起始時間、治療終止時間及隨訪終點狀態(tài)；③死亡病例有明確的死亡原因和死亡時間。

1.2 隨訪調查

以患者手術時間為起點至患者死亡、失訪或最近一次隨訪時間為隨訪終點，最后隨訪時間截至2016年12月31日。隨訪形式包括對患者或其家屬進行信件隨訪、電話咨詢和門診隨訪等，隨訪由專業(yè)醫(yī)護人員進行，結局事件為患者因腫瘤死亡。

1.3 臨床特征

記錄患者性別、年齡、病變部位、腫瘤大小、臨床分期、病理類型、有無PNI、有無淋巴結轉移等各種臨床特征，使用神經生長因子（nerve growth factor，NGF）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等抗體進行腫瘤組織免疫學染色，采集生物學指標。

1.4 判斷標準

1.4.1 PNI診斷 病理切片由1名不了解本研究臨床資料的高年資病理科醫(yī)師進行閱片，PNI病理診斷標準參考美國學者Liebig等[3]的定義：腫瘤細胞在神經纖維周圍沿著神經進入神經外膜、神經束膜及神經內膜的任意一層，或腫瘤細胞聚集并包繞≥33%神經周徑并沿其擴展。

1.4.2 生物學指標 NGF、VEGF和bFGF的反應產物以胞漿或胞膜著色呈棕黃色顆粒為陽性細胞，結果判斷根據(jù)染色深、淺程度和陽性細胞百分比綜合判斷評分。①染色深度：無染色0分，弱染色1分，中度染色2分，重度染色3分；②陽性細胞百分比：百分比<5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，>50%為3分；將這兩項分值相加，0～2分者為（-）、3～6分者為（+）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸模型進行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

在54例SACC患者中，男26例，女28例；年齡最小23歲，最大78歲，中位年齡為59歲；腫瘤組織切片發(fā)現(xiàn)有PNI 11例，其中，發(fā)生在腭部8例，舌下腺2例，腮腺1例。

2.2 隨訪情況

截至隨訪終止，隨訪時間最短為17個月，最長為205個月，中位隨訪時間為133個月，隨訪率為100%。

2.3 預后情況

截至隨訪終止，術后出現(xiàn)復發(fā)者共13例，其中6例在腭部，3例在口底，2例在腮腺，1例在舌下腺，1例在磨牙后墊；生存41例，死亡13例，生存時間最短為27個月，最長為198個月，中位生存時間為115個月。

2.4 影響因素分析

2.4.1 單因素分析 不同性別、年齡、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結轉移患者PNI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；病變部位、病理類型、生物學指標PNI差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。其中，發(fā)生在小涎腺的SACC，其術前出現(xiàn)PNI的比例高于大涎腺患者；病理類型為實性型的SACC，其術前出現(xiàn)PNI的比例高于腺樣-管狀型患者；生長因子陽性表達率高的腫瘤患者，其出現(xiàn)PNI的比例高于陽性表達率低或不表達者。術前出現(xiàn)PNI的患者，其術后復發(fā)率高于未出現(xiàn)者（P < 0.05），生存率低于未出現(xiàn)者（P < 0.05）。見表1。

2.4.2 多因素Logistic回歸分析 以PNI為因變量，以各項臨床特征為自變量進行多因素分析，結果顯示，PNI與腫瘤部位、病理類型、生物學指標密切相關（P < 0.05），其中，在其他影響因素相同的情況下，發(fā)生在小涎腺的SACC，其術前出現(xiàn)PNI的風險度是發(fā)生在大涎腺患者的1.32倍；病理類型為實性型的SACC，術前出現(xiàn)PNI的風險度是腺樣-管狀型患者的2.182倍；生長因子陽性表達率高的腫瘤患者，其出現(xiàn)PNI的風險度是陽性表達率低或不表達者的2.248～3.686倍。見表2。

3 討論

頭頸部惡性腫瘤的PNI現(xiàn)象由法國學者Cruveilhier[4]于1835年率先報道，其發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞容易沿著神經組織生長而發(fā)生浸潤性擴散，最終出現(xiàn)顱內轉移現(xiàn)象。隨后近100多年來的臨床研究結果亦證實，在許多惡性腫瘤當中，如胰腺癌、膽管癌、直腸癌、宮頸癌等，均存在有PNI[5-8]。研究表明，PNI是影響腫瘤預后的重要因素，降低患者術后生存率，增加腫瘤術后復發(fā)率，并縮短復發(fā)間期[9-11]。endprint

筆者前期研究中發(fā)現(xiàn)，SACC浸潤性極強，易沿神經組織擴散，常侵入血管或淋巴管造成腫瘤轉移，該生物學行為由多種臨床特征所致[12-13]。本研究結果表明，PNI與患者的性別、年齡無關，亦與腫瘤大小及臨床分期無直接相關性，術前是否存在淋巴結轉移情況同樣不是PNI發(fā)生的前提條件。筆者觀察到有多例患者，其術前并無淋巴結轉移，然而術后病理結果證實已存在有PNI，結合本次研究結果，推斷腫瘤細胞沿神經組織浸潤擴散方式與淋巴結轉移方式是兩種不同的轉移途徑，其內在的生物學機制亦不相同，具體機制尚需進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，PNI與腫瘤部位、病理類型、生物學指標密切相關，發(fā)生在小涎腺的SACC，其術前出現(xiàn)PNI的概率要高于大涎腺患者。在本研究中，主要是發(fā)生在腭部的SACC出現(xiàn)PNI多見，推測其原因可能是位于腭部的SACC細胞易于侵犯腭大孔，沿腭前神經組織浸潤擴散，其生物學機制可能與腭大孔的解剖結構有關。PNI與SACC病理類型的相關性是多年來的研究熱點，諸多文獻研究結果證實，PNI與腫瘤的病理類型密切相關，在SACC組織中，實性型出現(xiàn)PNI患者多于腺樣型與管狀型患者，本研究結果亦證實這一結論。結合課題組既往的研究成果[14]，推斷引起這一現(xiàn)象的生物學機制有可能是因為實性型腫瘤組織內部長期處于低氧狀態(tài)，誘導細胞增殖活性增加，腫瘤細胞分化活躍，相對于腺樣型與管狀型的腫瘤組織，其外向性生長趨勢明顯，加大了PNI出現(xiàn)的可能性。

目前大多數(shù)學者均認為，在SACC伴PNI的機制中，有多種生長因子及其受體參與了這一發(fā)生過程[15-19]。生長因子的生物學活性是通過結合細胞表面的特異受體以啟動復雜的細胞內信號傳遞過程而實現(xiàn)的。如果生長因子及其受體的結構、功能及表達發(fā)生異常則會出現(xiàn)細胞增殖失控，而生長因子介導腫瘤細胞侵襲神經組織的機制，正是利用了生長因子與其受體的結合具有高親和力及特異性等特點，通過配體-受體結合的作用來實現(xiàn)的。本研究選擇了3個生長因子作為生物學指標進行分析，從結果得知，3個生長因子均與PNI密切相關，其中尤以NGF表現(xiàn)明顯，其組織染色程度最深，陽性細胞百分比最高。Logistic回歸分析顯示，3個生長因子在PNI陽性組中，NGF權重比最大，提示NGF與PNI有高度相關性，該結果與既往文獻研究成果相符合[20]。NGF有望作為SACC組織PNI癥狀的特征性生物學標志。

本研究通過回顧性分析SACC患者的臨床資料，結合病理學結果與統(tǒng)計學分析結果，并參考既往文獻研究成果，證實PNI是影響SACC預后的一個獨立高危因素，可明顯增加腫瘤術后復發(fā)率，降低患者術后生存率，提示術前檢測患者有無PNI有助于評估腫瘤的預后，并能指導開展個體化治療方案。

[參考文獻]

[1] 陳琦.影響腺樣囊性癌預后的多因素回歸分析[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2015，42（5）：531-534.

[2] 農曉琳，陳琦，黎燕寧，等.63例涎腺腺樣囊性癌患者預后相關因素的Cox模型分析[J].口腔醫(yī)學，2011，31（1）：1-4.

[3] Liebig C，Ayala G，Wilks JA，et al. Perineural invasion to cancer：a review of the literature [J]. Cancer，2009，115（15）：3379-3391.

[4] Cruveilheir J. Maladies des nerfs anatomie pathologique du corps humain [M]. 2nd ed. Paris：JB Bailliere，1835：3.

[5] Zhang JF，Hua R，Sun YW，et al. Influence of perineural invasion on survival and recurrence in patients with resected pancreatic cancer [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2013， 14（9）：5133-5139.

[6] Meng Y，Liao YB，Xu P，et al. Perineural invasion is an independent predictor of biochemical recurrence of prostate cancer after local treatment：a meta-analysis [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13267-13274.

[7] Min KW，Kim DH，Son BK，et al. Invasion Depth Measured in Millimeters is a Predictor of Survival in Patients with Distal Bile Duct Cancer：Decision Tree Approach [J]. World J Surg，2017，41（1）：232-240.

[8] 龍穎，姚德生，韋有生.嗜神經侵襲與早期宮頸癌預后相關性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2017，17（3）：334-339.

[9] 邵喆，宋凱，劉冰，等.神經-腫瘤相互作用對腺樣囊性癌細胞侵襲、生存能力及基因表達的影響[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志：電子版，2014，8（1）：7-12.

[10] Seongyeol P，Jeong NS，Bhumsuk K，et al. VEGF and Ki-67 Overexpression in Predicting Poor Overall Survival in Adenoid Cystic Carcinoma [J]. Cancer Res Treat，2016， 48（2）：518-526.endprint

[11] Wu B，Wei J，Hu Z，et al. Slug silencing inhibited perineural invasion through regulation of EMMPRIN expression in human salivary adenoid cystic carcinoma [J]. Tumour Biol，2016，37（2）：2161-2169.

[12] 陳琦，農曉琳，曹陽.腺樣囊性癌組織中增殖細胞核抗原標志物的表達及其意義[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（10）：1423-1424.

[13] 陳琦，農曉琳，曹陽，等.Ki-67在涎腺腺樣囊性癌組織中的表達及其與預后相關性的探討[J].廣西醫(yī)學，2007， 29（4）：472-474.

[14] 李昊，農曉琳，陳琦，等.神經生長因子、血管內皮生長因子在腺樣囊性癌侵襲轉移中的作用[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2008，24（4）：555-558.

[15] 陳桂軍，丁素玲.淚腺腺樣囊性癌嗜神經侵襲生長機制的免疫組化探討[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9（10）：1-3.

[16] 吳家順，湯亞玲.涎腺腺樣囊性癌中上皮間充質轉化分子調控機制的研究進展[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2016， 43（4）：421-427.

[17] 鄭善川，張玉茹，駱樹瑜.GDNF對唾液腺腺樣囊性癌嗜神經侵襲中基質降解和黏附能力的影響[J].上?？谇会t(yī)學，2016，25（2）：212-216.

[18] Shan C，Wei J，Hou R，et al. Schwann cells promote EMT and the Schwann-like differentiation of salivary adenoid cystic carcinoma cells via the BDNF/TrkB axis [J]. Oncol Rep，2016，35（1）：427-435.

[19] Mays AC，F(xiàn)eng X，Browne JD，et al. Chemokine and Che？鄄mokine Receptor Profiles in Metastatic Salivary Adenoid Cystic Carcinoma [J]. Anticancer Res，2016，36（8）：4013-4018.

[20] Hao L，Nong XL，Qi C，et al. Nerve growth factor and vascular endothelial growth factor：retrospective analysis of 63 patients with salivary adenoid cystic carcinoma [J]. Int J Oral Sci，2010，2（1）：35-44.

（收稿日期：2017-08-01 本文編輯：程 銘）endprint