饒榮生 蔣 演 唐 琪 楊成業(yè) 高云華 夏紅梅

經(jīng)食管超聲在心臟瓣膜囊性病變圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

饒榮生 蔣 演 唐 琪 楊成業(yè) 高云華 夏紅梅

目的 探討經(jīng)食管超聲在心臟瓣膜囊性病變圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析5例經(jīng)胸超聲及（或）經(jīng)食管超聲診斷為心臟瓣膜囊性病變的患者資料，總結(jié)其超聲影像學(xué)特征；以手術(shù)及病理結(jié)果為對(duì)照，比較分析術(shù)前經(jīng)食管超聲測量病變大小與術(shù)中所見病變大小的差異性。結(jié)果 5例心臟瓣膜囊性病變患者均有特征性的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，所有病例均經(jīng)食管超聲檢出瓣膜囊性病變，2例經(jīng)胸超聲檢查未檢出瓣膜囊性病變。3例手術(shù)及病理診斷為心臟瓣葉囊腫，2例手術(shù)診斷為瓣葉囊狀病變。術(shù)前經(jīng)食管超聲測得病變大小與術(shù)中測量大小有較好的相關(guān)性（r=0.998，P＜0.01）。結(jié)論 經(jīng)食管超聲在心臟瓣膜囊性病變圍術(shù)期的定位及定性診斷中具有重要價(jià)值。

超聲檢查，經(jīng)食管；心臟瓣膜病變，囊性；圍手術(shù)期

經(jīng)食管超聲（TEE）圖像清晰度高，對(duì)經(jīng)胸超聲檢查（TTE）未發(fā)現(xiàn)的心臟微小病變的檢出及定位定性診斷起到了重要作用。心臟瓣膜囊性病變臨床少見，因病變對(duì)瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的影響，多需外科手術(shù)治療。本研究回顧性分析TEE在心臟瓣膜囊性病變檢出、定位及對(duì)瓣膜功能的整體評(píng)價(jià)中的作用，探討其在心臟瓣膜囊性病變圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2017年6月我院經(jīng)TTE及（或）TEE診斷為心臟瓣膜囊性病變的患者5例，男3例，女2例，年齡32~60歲，平均（44.8±10.3）歲。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)前均行TTE及TEE檢查，術(shù)后TTE復(fù)查。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33及CX 50彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1~5 MHz；X7-2t探頭，頻率2~7 MHz。門診TEE在局部麻醉下進(jìn)行，取左側(cè)臥位；術(shù)中TEE在全身麻醉下體外循環(huán)建立前進(jìn)行，取平臥位。于食管中段二尖瓣 0°、60°、90°、135°行多切面掃查，于主動(dòng)脈瓣45°心底短軸切面、135°主動(dòng)脈長軸切面掃查。TTE檢查取左側(cè)臥位，常規(guī)于左室長軸切面、大動(dòng)脈短軸切面及二尖瓣短軸切面掃查。應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察病變血流及瓣膜反流情況，獲取清晰病變瓣膜圖像，測量病變最大徑；術(shù)中觀察病變形態(tài)、位置并測量其最大長徑。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

5例患者TEE檢查均有特征性的超聲影像學(xué)表現(xiàn)：清晰顯示位于瓣膜上的囊性結(jié)構(gòu)，呈“囊袋狀”或“燈泡狀”，除破裂、穿孔外均可見完整的囊壁結(jié)構(gòu)，大多囊壁較薄，囊內(nèi)呈無回聲液性暗區(qū)，囊性結(jié)構(gòu)隨瓣葉活動(dòng)，伴有不同程度的瓣口狹窄、瓣葉脫垂及瓣膜反流；CDFI示囊內(nèi)常無血流信號(hào)，合并破裂或穿孔時(shí)，瓣口血流經(jīng)過囊內(nèi)反流，囊內(nèi)可見花色血流信號(hào)。見圖1，2。

圖1 TEE大動(dòng)脈短軸切面顯示主動(dòng)脈右冠瓣囊性結(jié)構(gòu)

圖2 同圖1患者，TEE左室長軸切面顯示主動(dòng)脈右冠瓣囊性結(jié)構(gòu)

5例患者圍手術(shù)期超聲心動(dòng)圖特征及手術(shù)與病理結(jié)果見表1。病變發(fā)生于主動(dòng)脈瓣3例，二尖瓣2例。術(shù)前5例患者TEE均檢出瓣膜囊性病變，TTE檢出3例瓣膜囊性病變。術(shù)中所見與術(shù)前超聲描述基本一致，術(shù)前TEE定位準(zhǔn)確。術(shù)前TEE測量病變大小為（16.7±7.1）mm，術(shù)中測量病變大小為（18.0±7.6）mm，二者具有較好的相關(guān)性（r=0.998，P＜0.01）。其中3例經(jīng)手術(shù)及病理診斷為心臟瓣葉囊腫，病理結(jié)果均提示瓣葉部分組織黏液變性；另2例手術(shù)診斷為瓣葉囊狀病變（1例為風(fēng)濕性病變，1例為感染性心內(nèi)膜炎）。

5例患者中2例術(shù)中TEE評(píng)估后行瓣葉囊性病變切除及瓣葉成形術(shù)，術(shù)后復(fù)查瓣葉對(duì)合良好，僅存在輕微反流，愈后良好；3例術(shù)前TEE評(píng)估瓣葉質(zhì)量較差，對(duì)合不良（1例感染性心內(nèi)膜炎患者瓣葉組織有贅生物附著），人工瓣膜置換術(shù)后復(fù)查均愈后良好。見圖3~6。

討 論

心臟瓣膜病變常見于先天性瓣葉數(shù)及開口異常、風(fēng)濕性瓣膜病變、心臟瓣膜退行性病變及感染性心內(nèi)膜炎所致瓣葉贅生物形成與毀損等，而原發(fā)于心臟瓣葉的囊性病變少見，心臟瓣膜血性囊腫大多在嬰兒時(shí)期自行退化，成人少見，常累及肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣及二尖瓣，在心室和心房很少發(fā)現(xiàn)。心臟瓣膜囊腫多為良性，可引起瓣膜狹窄、反流及左室流出道梗阻。其發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，Gilbert等［1］認(rèn)為心臟瓣膜囊腫的可能與缺氧性或炎性損傷伴心內(nèi)膜血腫形成有關(guān)。本組病例有3例病理證實(shí)與瓣膜黏液變性有關(guān)，筆者認(rèn)為瓣膜黏液退行性變可能是其致病因素之一。對(duì)于心臟瓣膜囊性病變手術(shù)治療是首選，特別是導(dǎo)致瓣膜脫垂、瓣口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全者，可根據(jù)TEE定位及瓣膜功能整體評(píng)價(jià)和術(shù)中所見選擇合適的手術(shù)方式。Yilmaz等［2］認(rèn)為對(duì)于瓣膜囊腫合并有瓣膜反流、狹窄、流出道梗阻及腦梗死有癥狀的患者，手術(shù)是首選治療方法。白旭東等［3］報(bào)道6例心臟瓣膜血性囊腫，累及二尖瓣3例，主動(dòng)脈瓣1例，三尖瓣2例，其中3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。國外研究［4］報(bào)道1例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)肺動(dòng)脈瓣囊腫致瓣口狹窄，認(rèn)為瓣膜囊性病變應(yīng)該觀察血流動(dòng)力學(xué)改變及病變大小情況決定是否手術(shù)。以上報(bào)道的瓣膜囊腫均有特征性的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，呈“燈泡狀”附著于瓣葉，隨瓣葉活動(dòng)，導(dǎo)致瓣膜不同程度狹窄、脫垂及關(guān)閉不全。

表1 病例臨床資料、超聲特征及手術(shù)與病理結(jié)果

圖3 同圖1患者，TEE左室長軸切面示主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后瓣葉對(duì)合良好

圖4 同圖1患者，TEE左室長軸切面示主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后瓣下輕度反流

圖5 同圖1患者，完整切除的主動(dòng)脈右冠瓣囊性病變

圖6 同圖1患者，囊壁病理圖（HE染色，×200）

本組病例中2例TTE檢查由于圖像顯示受胸壁及肺氣干擾，雖發(fā)現(xiàn)了瓣膜關(guān)閉不全，但未能準(zhǔn)確提示瓣葉囊性病變，應(yīng)用TEE補(bǔ)充檢查清晰準(zhǔn)確顯示瓣葉囊性病變及瓣口對(duì)合情況等，為臨床手術(shù)方案決策提供有力依據(jù)。因此，對(duì)于TTE檢查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜不明原因出現(xiàn)狹窄、脫垂、關(guān)閉不全等，建議行TEE檢查，原因是TEE從心臟后方進(jìn)行觀察，可避開胸壁、肺部氣體的影響，其探頭分辨率更高，多平面TEE探頭通過電子控制使掃描平面在180°范圍內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，能夠獲得更多心臟切面的圖像信息，對(duì)于心臟瓣膜的微小結(jié)構(gòu)顯示更加清晰直觀，常能發(fā)現(xiàn)TTE未能發(fā)現(xiàn)的微小病變。本組所有病例TEE檢查均發(fā)現(xiàn)了瓣膜囊性病變，與術(shù)中所見相符合。但由于患者耐受情況不同，TEE檢查也有一定的局限性，對(duì)于TTE發(fā)現(xiàn)瓣膜有明顯脫垂、關(guān)閉不全需手術(shù)治療的患者，不能耐受門診TEE檢查，須行術(shù)中全身麻醉下體外循環(huán)前TEE檢查，本組有2例患者經(jīng)術(shù)中TEE評(píng)估及監(jiān)測下行瓣膜囊性病變切除及瓣葉成形術(shù)，3例經(jīng)術(shù)中TEE評(píng)估瓣葉質(zhì)量較差，對(duì)合不良行人工瓣膜置換術(shù)，所有病例術(shù)后1~3個(gè)月TTE復(fù)查，預(yù)后均較好。

總之，隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，TEE因其圖像清晰程度明顯優(yōu)于TTE，在心臟瓣膜囊性病變圍手術(shù)期的定位及定性診斷中有重要作用。

［1］ Gilbert JD，Byard RW.Tricuspid valve blood cysts in infancy［J］.Forensic Sci Med Pathol，2012，8（3）：323-324.

［2］ Yilmaz S，Gül M，Unal S，et al.Blood cyst of the mitral valve in an adult［J］.Herz，2015，40（2）：329-331.

［3］ 白旭東，陳麗萍，趙麗榮，等.TTE和TEE診斷心臟瓣膜血性囊腫［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（6）：437-439.

［4］ Ghawi H，Polimenakos AC，Gonzalez I，et al.Giant pulmonary valve cystina7-year-old child［J］.Pediatr Cardiol，2012，33（4）：656-658.

Application value of transesophageal ultrasonography in cystic disease on cardiac valvesduring perioperativeperiod

RAORongsheng，JIANGYan，TANGQi，YANGChengye，GAOYunhua，XIAHongmei
Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400037，China

Objective To investigate the application value of transesophageal ultrasonography（TEE）in cystic disease on cardiac valves during the perioperative period.Methods Retrospective analysis of TTEand/or TEEfor the diagnosis of cystic disease on cardiac valves in 5 cases，the characteristics of ultrasound imaging were summarized，surgical and pathological results were used asa control.Results All of the 5 cases had characteristic ultrasonographic manifestations.In all cases，cystic disease on cardiac valves were detected by TEE，which were not detected in 2 cases by TTE.3 cases were diagnosed ascyst on cardiac valves by the surgical and pathological，2 cases were diagnosed as cystic disease on cardiac valves by the surgical.There was good correlation between preoperative measurement size and intraoperative measurement size（r=0.998，P＜0.01）.Conclusion TEEhas important value in the positioning and qualitative diagnosis of cystic disease on cardiac valvesduring perioperative preriod.

Ultrasonography，transesophageal；Cardiac valves disease，cystic；Perioperative period

R542.5；R445.1

A

400037 重慶市，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科

夏紅梅，Email：xiahm985206@126.com

2017-07-24）