馬 騰 王艷軍 李月明 楊 穎 李 靜

彩色多普勒超聲診斷椎動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值

Clinical valueof color Doppler ultrasound in diagnosisof vertebral artery dissection

馬 騰 王艷軍 李月明 楊 穎 李 靜

椎動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致青壯年腦梗死的重要病因，其相對(duì)于頸動(dòng)脈夾層發(fā)病率低，臨床較少見(jiàn)。根據(jù)病變發(fā)生的原因可分為外傷性和自發(fā)性兩類，后者多見(jiàn)［1］。椎動(dòng)脈夾層的好發(fā)部位是椎動(dòng)脈起始段和頸段，因椎動(dòng)脈進(jìn)入橫突孔并上行后位置相對(duì)固定，受到機(jī)械損傷時(shí)，在局部骨結(jié)構(gòu)和韌帶所限制下產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂。早期檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時(shí)有效的治療對(duì)于椎動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后至關(guān)重要。本組旨在探討彩色多普勒技術(shù)在椎動(dòng)脈顱外段夾層中的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年6月至2016年10月我院經(jīng)頸部動(dòng)脈超聲檢查并經(jīng)DSA確診的椎動(dòng)脈夾層患者13例，男7例，女6例，年齡25~63歲，平均45歲。其中有高血壓病5例、高血脂癥2例、糖尿病3例、外傷史1例、剖宮產(chǎn)術(shù)后1例及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例，臨床表現(xiàn)為腦梗死5例、頭暈3例、頭痛3例、頸部疼痛1例及無(wú)癥狀1例。

二、儀器與方法

使用PhilipsiU22彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭，頻率 4.0～8.0MHz；凸陣探頭，頻率 2.0～4．0MHz?；颊呷∑脚P位，常規(guī)超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始段、頸段、枕段及鎖骨下動(dòng)脈，觀察雙側(cè)椎動(dòng)脈管腔內(nèi)二維結(jié)構(gòu)及管徑，CDFI觀察血流充盈情況，脈沖多普勒測(cè)量并分別記錄健側(cè)、患側(cè)病變段及患側(cè)病變以遠(yuǎn)段峰值流速、舒張期末血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等血流參數(shù)。

椎動(dòng)脈夾層超聲影像特征［2］：椎動(dòng)脈血管呈雙腔結(jié)構(gòu)（真腔和假腔），不規(guī)則的動(dòng)脈狹窄，病變動(dòng)脈管徑增寬，低或無(wú)回聲的椎動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及漂浮的內(nèi)膜活瓣。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、椎動(dòng)脈夾層聲像圖表現(xiàn)

13例椎動(dòng)脈夾層患者中健側(cè)椎動(dòng)脈起始段及椎間段管徑均勻一致，患側(cè)非病變段的原始管徑為（3.4±1.0）mm，與健側(cè)（3.6±1.0）mm比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病變段椎動(dòng)脈原始管徑為（4.5±0.9）mm，與健側(cè)比較明顯增寬，真腔管徑與健側(cè)比較變細(xì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。其中2例聲像圖表現(xiàn)為“雙腔”結(jié)構(gòu)，分別采用橫斷及縱斷兩個(gè)切面掃查管腔均可探及膜狀線樣強(qiáng)回聲，呈漂浮狀擺動(dòng)；其余為壁內(nèi)血腫型夾層，管壁上可見(jiàn)低~無(wú)回聲，長(zhǎng)度大小不等，但管腔均變窄。見(jiàn)圖 1，2。

二、血流動(dòng)力學(xué)特征

患側(cè)病變段椎動(dòng)脈真腔血流信號(hào)明亮，血流束變細(xì)，流速較健側(cè)增快，搏動(dòng)指數(shù)升高。各部位舒張期末流速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患側(cè)病變段峰值流速和搏動(dòng)指數(shù)高于其他部位，與患側(cè)病變以遠(yuǎn)段比較升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患側(cè)病變以遠(yuǎn)段搏動(dòng)指數(shù)明顯減低，呈低阻力型頻譜改變。見(jiàn)表1和圖3。

討 論

研究［3］表明自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層的發(fā)病率約為十萬(wàn)分之2.5~3.0，自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層發(fā)病率約為十萬(wàn)分之1.0～1.5，而在年齡lt;45歲的年輕缺血性腦梗死患者中，約20%由動(dòng)脈夾層所致，因此椎動(dòng)脈夾層作為腦梗死和短暫性腦缺血的重要病因越來(lái)越受到重視。根據(jù)病變累及的血管組織部位不同，椎動(dòng)脈夾層的超聲表現(xiàn)各異：病變僅累及血管內(nèi)膜，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜撕裂，血管呈雙腔結(jié)構(gòu)；病變累及中層平滑肌層，超聲表現(xiàn)為壁內(nèi)血腫，從而使管腔變窄；壁內(nèi)血腫發(fā)生在中膜與外膜間，外膜破裂易形成假性動(dòng)脈瘤［4］。

表1 不同部位管徑、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

圖1 椎動(dòng)脈起始段超聲圖像

圖2 椎間段壁內(nèi)血腫超聲圖像

圖3 病變處及病變以遠(yuǎn)段血流頻譜圖

本組結(jié)果表明，根據(jù)二維聲像圖中表現(xiàn)的雙腔結(jié)構(gòu)、管壁上的低、無(wú)回聲及病變部位增寬的原始管徑，可對(duì)椎動(dòng)脈夾層初步診斷，再結(jié)合病變段及以遠(yuǎn)段彩色血流及頻譜形態(tài)的改變可以做出明確診斷。以往對(duì)于椎動(dòng)脈夾層的報(bào)道主要針對(duì)病變段的血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)于病變以遠(yuǎn)段血流動(dòng)力學(xué)改變的測(cè)量較少見(jiàn)，在本組中分別測(cè)量病變段及病變以遠(yuǎn)段的峰值流速、舒張期流速及搏動(dòng)指數(shù)并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)病變以遠(yuǎn)段的峰值流速明顯減低，呈低阻力型頻譜改變。另外由于顱外段的椎動(dòng)脈走行于橫突孔內(nèi)，夾層動(dòng)脈瘤型的椎動(dòng)脈夾層，較不易發(fā)生，本組中未發(fā)現(xiàn)此類型。

雖然DSA是目前診斷椎動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，不能作為常規(guī)檢查。CDFI可在床旁實(shí)時(shí)檢查，可以直觀地顯示椎動(dòng)脈夾層的形態(tài)，判定破口位置，假腔內(nèi)有無(wú)血栓，測(cè)量壁內(nèi)血腫的范圍，觀察真假腔血流方向及血流速度等血流動(dòng)力學(xué)信息，為早期診斷治療提供依據(jù)。對(duì)于臨床采取保守抗凝治療的患者，可反復(fù)多次監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈夾層進(jìn)展情況，幫助臨床醫(yī)師制定下一步治療方案。但是CDFI診斷夾層有一定的局限性，對(duì)于范圍較小的壁內(nèi)血腫型夾層診斷比較困難，且若夾層發(fā)生的時(shí)間較長(zhǎng)，已有血栓形成，甚至引起血管閉塞，此時(shí)與硬化性血管閉塞不容易區(qū)分，易發(fā)生誤診。

總之，隨著CDFI技術(shù)發(fā)展、成熟，對(duì)椎動(dòng)脈夾層的檢測(cè)準(zhǔn)確性不斷提高，已成為首選的篩查手段，為椎動(dòng)脈夾層的早期診斷和治療提供可靠信息，具有重要臨床價(jià)值。

［1］ 陳盈，馮加純，劉影，等.頸動(dòng)脈超聲與經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷并隨訪雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層 1 例［J］.中國(guó)卒中雜志，2014，9（3）：215-219.

［2］ Gobin-Metteil MP，Oppenheim C，Domigo V，et al．Cervical arteries dissection：diagnostic color Doppler UScriteria at the acute phase［J］．JRadiol，2006，87（4 Pt 1）：367-373．

［3］ 陳云波.頭頸部動(dòng)脈夾層18例影像和臨床特點(diǎn)、治療及隨訪［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（7）：628-632.

［4］ 劉玉梅.華揚(yáng).賈凌云，等血管超聲對(duì)椎動(dòng)脈夾層的血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，10（9）：867-871.

R543.5；R445.1

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071000 河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科

2017-04-04）