夏霄霄 國希云

（解放軍總醫(yī)院門診部干部診療科，北京 100853）

胸外科患者術(shù)后心律失常的相關(guān)因素分析及護(hù)理要點(diǎn)

夏霄霄 國希云

（解放軍總醫(yī)院門診部干部診療科，北京 100853）

目的觀察胸外科患者術(shù)后心律失常的類型，并分析其相關(guān)因素，同時(shí)總結(jié)其護(hù)理要點(diǎn)。方法患者術(shù)后返回房后立即采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)至少3 d，記錄心律失常發(fā)生的時(shí)間、類型、診治及護(hù)理措施等。結(jié)果386例胸外科患者術(shù)后通過持續(xù)電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心律失常116例，發(fā)生率為31.5%。91例（78.4%）心律失常發(fā)生在手術(shù)后3 d內(nèi)。結(jié)論心血管系統(tǒng)既往病史是心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)。缺氧及術(shù)后入量不足是心律失常發(fā)生的重要因素；心房纖顫及竇性心動(dòng)過速是胸外科患者術(shù)后最為常見的心律失常。年齡＞65歲，既往心律失常、心梗，常規(guī)開胸手術(shù)為術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。護(hù)士要熟悉監(jiān)護(hù)儀性能及操作，掌握各類心律失常心電圖特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常；充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、正確的心理護(hù)理等可降低心律失常的發(fā)生率。

心律失常；胸外科；術(shù)后；護(hù)理

胸外科常見疾病包括肺癌、食管癌、賁門癌、縱隔腫瘤等，這些疾病的患者年齡結(jié)構(gòu)偏大，既往病史通常較復(fù)雜，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高，加之開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對心血管系統(tǒng)影響亦較大，術(shù)后較易出現(xiàn)心律失常。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道開胸手術(shù)術(shù)后心律失常的發(fā)生率約為34.8%[1]，致死率較高。所以，對胸外科患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)可以提高護(hù)理水平。我科自2012年1月至2012年10月胸外科手術(shù)386例，對術(shù)后出現(xiàn)心律失常的116例患者進(jìn)行臨床觀察，并進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組386例患者中，男性201例，女性185例，年齡18～81歲，其中肺癌196例，食管癌/賁門癌112例，縱隔腫瘤69例，開胸探查8例。既往有心血管系統(tǒng)病史患者108例，高血壓及冠心病是最常見的既往病史。

1.2 方法：患者術(shù)畢回房后立即采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)至少3 d，記錄心律失常發(fā)生的時(shí)間、類型、診治及護(hù)理措施等。如術(shù)后心電圖與術(shù)前相同則不在記錄范圍。床旁監(jiān)護(hù)顯示心電圖異常后，立即請床旁心電圖檢查，心律失常類型已心電圖報(bào)告為最終記錄標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 心律失常的類型：本組研究中術(shù)后最常見的心律失常為竇性心動(dòng)過速與心房纖顫，其次為房性早搏和室性早搏。見表1。

表1 胸外科患者術(shù)后心律失常的類型（n）

2.2 心律失常發(fā)生的時(shí)間：116例發(fā)生心律失常的患者中33例發(fā)生于術(shù)后第1天，45例發(fā)生于術(shù)后第2天，13例發(fā)生于術(shù)后第3天。91例（78.4%）心律失常發(fā)生在手術(shù)后3 d內(nèi)。

2.3 心律失常的年齡分布，見圖1。

圖1 心律失常發(fā)生數(shù)的年齡分布圖

2.4 心律失常與既往病史：386例中術(shù)前有心血管系統(tǒng)病史的126例，術(shù)后出現(xiàn)心律失常55例（43.7%）；術(shù)前無心血管系統(tǒng)病史的260例。術(shù)后出現(xiàn)心律失常61例（23.5%）。二者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值＜0.01。

2.5 心律失常與手術(shù)方式：本組386例手術(shù)患者中，常規(guī)開胸手術(shù)97例，術(shù)后出現(xiàn)心律失常35例（36.1%）；腔鏡手術(shù)289例，術(shù)后出現(xiàn)心律失81例（28.0%）。二者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值＜0.05。

2.6 Spearman相關(guān)分析：研究心律失常與性別、年齡、病史、手術(shù)類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等因素是否存在相關(guān)性。結(jié)果顯示：年齡＞65歲，既往心律失常、心梗，常規(guī)開胸手術(shù)為術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 心律失常與臨床特征間相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討 論

心血管系統(tǒng)既往病史是術(shù)后發(fā)生心律失常的基礎(chǔ)。術(shù)前有心血管系統(tǒng)疾病的癥患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常發(fā)生率顯著高于無心血管系統(tǒng)疾病的患者（P＜0.01），提示原有心血管系統(tǒng)疾病的患者心臟代償功能差，對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力低。以及在失血、疼痛、心理因素等影響下易發(fā)生心律失常。本組研究中，既往心律失常、心梗為主要危險(xiǎn)因素。既往心律失常的患者，可能已存在心臟傳導(dǎo)的異常通路，手術(shù)誘發(fā)心律失常；心梗的患者，術(shù)中失血，術(shù)后血容量不足，加重心肌缺血，可能進(jìn)一步誘發(fā)心律失常。缺氧是心律失常發(fā)生的重要因素?；颊咴谌闋顟B(tài)下呼吸抑制[2]以及術(shù)后合并大量胸腔積液、感染、心衰、吻合口瘺等可致低氧血癥。在護(hù)理中我們發(fā)現(xiàn)存在上述術(shù)后并發(fā)癥心律失常發(fā)生率較高，且由缺氧誘發(fā)的心律失常難以用抗心律失常藥物糾正。人體為一有機(jī)整體。當(dāng)出現(xiàn)某些手術(shù)并發(fā)癥時(shí)，也許與心律失常并無直接關(guān)系，亦可間接導(dǎo)致心律失常。

年齡與術(shù)后心律失常發(fā)生密切相關(guān)。如圖1所示，年齡越大，發(fā)生心律失常的概率越高。P＜0.05。這可能與衰老和老年人心臟傳導(dǎo)組織的退行性改變及心臟代償能力下降相關(guān)。同時(shí)，高齡患者更易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[3]、術(shù)后疼痛以及心理因素等亦可致心律失常。本組研究中開胸手術(shù)為術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。開胸手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛重，較易出現(xiàn)心律失常[4]。

熟悉掌握術(shù)后常見心律失常的心電圖表現(xiàn)，按護(hù)理等級規(guī)定巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理[5]。術(shù)后常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3 d是有必要的，3 d后沒有監(jiān)護(hù)儀的患者，護(hù)士查房時(shí)應(yīng)注意患者脈率是否齊整，是否在術(shù)后3 d以后又出現(xiàn)心律失常。術(shù)后患者給予低流量吸氧，改善患者術(shù)后缺氧狀況，減少心律失常的發(fā)生[6]。對癥止痛、助眠等處理?；颊咝g(shù)后疼痛在所難免，患者疼痛刺激可導(dǎo)致心律失常，同時(shí)由疼痛帶來的恐懼及心理負(fù)擔(dān)亦可導(dǎo)致心律失常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，詢問是否需對癥止痛治療。同時(shí)，患者術(shù)后易出現(xiàn)睡眠障礙，可能原因有疼痛、環(huán)境改變、緊張情緒、手術(shù)應(yīng)激等。睡眠障礙易誘發(fā)心律失常，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹咧委焄7]。健康教育：包括術(shù)前禁煙、術(shù)后正確呼吸與咳痰、床上活動(dòng)及心理護(hù)理等。對既往有心血管系統(tǒng)疾病的患者，心理護(hù)理尤為重要。某些既往有心血管系統(tǒng)疾病的患者，易將術(shù)后的正常疼痛誤解為心絞痛，加重緊張情緒，易誘發(fā)心律失常。通過健康教育實(shí)現(xiàn)身心并護(hù)的理念。輸液速度及控制血壓：對心功能不全的患者注意平衡出入量，并減慢輸液速度，以減輕心臟前負(fù)荷；對高血壓患者適當(dāng)控制血壓，減輕心臟后負(fù)荷。減輕心臟負(fù)荷，從而減少心肌耗氧，減少心律失常的發(fā)生。

美國胸外協(xié)會(huì)（ATS）和歐洲胸外協(xié)會(huì)（ETS）正式頒布了胸外術(shù)后發(fā)生心律失常臨床護(hù)理分析及治療指南，特別把胸科術(shù)后發(fā)生心律失?！翱梢灶A(yù)防”寫入定義中，為全球胸科患者并發(fā)心律失常增添了新希望。心律失?；颊甙l(fā)生突然，病情變化快，嚴(yán)重威脅生命安全。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防可減少心律失常的發(fā)生，從根本上提高患者術(shù)后康復(fù)率。對高?；颊哌M(jìn)行健康教育、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是非常必要的。

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